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失敗から学ぶ:知床・観光船事故

出航可否、基準は 法に基づく規程、業者作成「縛りにならず」

知床・観光船事故

 北海道斜里町の知床半島沖で消息を絶った観光船「KAZU1(カズワン)」荒天が予想され、漁船も出航を控えるなかで、乗員・乗客26人を乗せて港を出た。出航の判断や安全確保にはどのようなルールがあるのか。

(略)

 出航できるかどうかの基準は、各事業者が海上運送法に基づいて作成する「安全管理規程」で定めている。この規程は、安全確保のためのルールを事業者自身が決め、国土交通省に届け出るものだ。違反すれば罰金刑などの罰則がある。

(略)

 こうした取り決めについて、船会社に法律的なアドバイスをする海事代理士の春山勝さんは「あってないような基準」と指摘する。規程を作成する際の実態として、「台風などで絶対に運航できないぐらいの基準をつくり、縛りにならないようにすることが多い」と内情を明かす。

 福井県の東尋坊観光遊覧船は、岩場が多いため、海から陸に向かう風の風速が10メートル以上、それ以外は13メートル以上なら出航しないと定めている。波の高さ0.8メートル以上、視程300メートル以下でも運航をやめる。

(朝日新聞より)

 事故発生後、海底に沈む観光船は発見できたが、人命の救助は絶望的な状況だ。

板子一枚下は地獄、という格言があるが海上での事故には大きな犠牲が伴う事が多いだろう。航空機の場合も同様だが、運行基準や事故原因の調査が格段に違う。航空機は自動車より安全だ。

船舶の事故を調べてみると、2012年から2021年の十年間で遊漁船の死傷事故は7件あった。他船の走行波によるもの、乗船者の不注意による転落が原因であり天候による事故はない。

カズワンの事故は、天候に対する判断ミスと考えるべきだろう。法による縛りがなければ何をしてもいいというわけではない。どんな事業も最優先は安全だ。司法がどう判断するのかはわからないが、このような姿勢の企業は世間が許さないだろう。


このコラムは、2022年5月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1291号に掲載した記事です。

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バッテリー切れ対策

(フカボリ)AED、ここぞの時に動かず… バッテリー切れ多発

 救急車に搭載する自動体外式除細動器(AED)のバッテリー切れなどが
相次ぐ。総務省消防庁は全国の消防に点検の徹底を求めている。各地の施設にもあるAED。どう管理されているのだろうか。

 3月はじめ、愛知県犬山市で起きていたケースが発覚した。
 2年前、救急救命士らが心肺停止状態の80代男性宅で、救急車のAED電気ショックを4回した後に続けようとしたが、5回目はできなかった。
市消防本部によると、バッテリー残量が不足し、予備バッテリーも充電でき
いなかった。男性は死亡したが、同本部は「因果関係は認められない」とする。

  • 救急車来たが
     1月には東京消防庁の救急隊がバッテリーを装着せず、70代男性宅へ出動。12分間、電気ショックをできないまま病院へ運んだ。
    2月にも千葉県成田市で心肺停止状態の70代女性に救命措置をする際、バッテリー切れだった。

     成田市などの件をうけ、総務省消防庁は、全国の消防にAEDの点検徹底を求める文書を出した。
     同消防庁によると、救急車のAEDは毎朝とその都度の使用後に点検。バッテリーの充電や予備バッテリーの搭載などを確認する。犬山市のケースで
    も隊員が当日、バッテリーを確認していたが、残量を見誤ったとみられている。

     AEDの設置は全国の職場や学校などに広がる。
     日本救急医療財団の「全国AEDマップ」によると、任意登録ではあるが、全国に約34万個設置されている。
     各施設のAEDは、救急車搭載のタイプと異なり充電式ではなく、バッテリーが切れるとメーカーから新しいバッテリーを取り寄せる仕組みだ。
     厚生労働省によると、バッテリーを含めAEDの管理方法は法令に定めが
    ない。消防法で6カ月に1回以上の点検が定められた消火器などと異なり、
    AEDの管理は設置者らに委ねられている。
     静岡県職員の池田正樹さん(52)は5年前、商業施設で男性が倒れている現場に遭遇した。店員が持ってきたAEDを使おうとしたが、バッテリー切れだった。近くの別施設のAEDを使った。その男性が助かったのか分からない。設置者に聞くと、「点検はしていなかった」と話したという。池田さんは「AEDの管理は利用者任せでいいのだろうか」と疑問を呈す。

  • 「毎日点検を」
     バッテリーの寿命はメーカーによって異なるが、医用電子機器メーカー日本光電製は約4年。電気ショックを十分できるバッテリー残量がない場合、表示器が緑から赤に変わる。
     バッテリー切れが近づくと本体と連動したシステムで同社も把握できる。
    購入時に登録した設置者らにメールで通知する。それでも同社は「『使用可』の緑色になっているか毎日点検を」と呼びかける。
  • (朝日新聞より)

長文の引用になってしまったが、記事中の『1月には東京消防庁の救急隊が
バッテリーを装着せず、70代男性宅へ出動。12分間、電気ショックをでき
ないまま病院へ運んだ』という事故は以前このメルマガでもご紹介した。

バッテリー積み忘れ

メルマガでは、付属品(予備バッテリィ)と充電状態の見える化と、日常点検を提案した。

AEDメーカの日本光電はバッテリィの充電状態を見える化した。使用可能状態を緑ランプの点灯。要確認状態を赤色とバッテンの表示にしている。
使用可能状態が緑ランプは問題ないだろう。しかし要確認の表示を赤色点灯にするとバッテリィが消耗してしまうと何も表示されなくなる。

バッテリィの電力が足りなくなるとメカ的に反転し、赤色面に反転するようなメカニズムを組み込んでおけば万全だろう。

以前使っていたオフィスの非常灯は、正常時内蔵バッテリィに充電、停電時内蔵バッテリィにより点灯、という仕組みになっていた。毎日退勤時に主電源を落とすことによりライトと電池が正常であることが確認できる。電池の劣化は翌朝朝出社時に非常灯の明るさで確認できる。

 難しい手順や複雑な仕組みでバッテリィの確認をしようとすると、ミスやモレが発生する。単純簡単な点検方法を考えると確実に遵守される。


このコラムは、2022年5月4日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1288号に掲載した記事です。

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中国戦闘機、航空ショーで墜落 1人不明の可能性

 中国陝西省で14日、航空ショーに参加していた戦闘機が墜落した。墜落したのは国産戦闘機JH―7「飛豹」との情報もある。乗組員の1人は墜落直前に脱出したが、もう1人別の乗組員がいた可能性があり、安否を確認している。観客らにけがはなかった。

 航空ショーの主催者側によると、事故機はもともとデモ飛行に参加する予定はなかったが、要請を受けた飛行試験研究院がショーの時間に合わせて戦闘機を派遣。帰還する途中に墜落した。

(asahi.conより)

 地元のタブロイド紙『東莞時報』でもこの事故を一面トップで報道している。しかしネット上の電子版は、詳細記事が削除されていた。

中国中央電子台の中継が入っていたようで、克明な写真入で報道されている。
13日から16日まで開催されている中国国際通用航空大会にて、中国国産戦闘機・飛豹(FBC-1)が、デモ飛行中に観客の目の前で墜落した。

高度500mで飛行中に突然降下しそのまま地面に激突したようだ。

この戦闘機には2名乗務できるようになっており、一名は墜落直前に脱出した。墜落した現場はトウモロコシ畑で、地盤が弱く重機が入れられずに、人海戦術で残り一名の捜索をしているようだ。
飛豹に装備されている脱出装置は、理論上高度0mでもパイロットを無事に、機外に打ち出すことができるとしている。

墜落の瞬間の写真を見ると、農家と思われる家屋のすぐ裏手で火炎と煙が上がっている。航空ショーの観客席からわずか2kmの距離だ。
地上の人間には怪我はなかったと報道されているが、近所の農家は墜落機の破片が飛び込むなど被害があったと思われる。

軍事専門家によると、エンジンは実績があるので制御システムの故障の可能性があるとか。ネット上の記事によると、墜落した機は何度も実験飛行を繰り返しており、金属疲労したのではないかという意見もあった。

気になるのは、2009年にロシアとの合同演習中に飛豹が墜落していることだ。この時も低空飛行だった。
当時発表された事故原因は、パイロットの操縦ミスとなっている。『両人配合不当、操作疏忽』となにやら人為ミスの不具合解析書の定番の様な表現だ。

いずれにせよ、真相は赤いカーテンの向こうかもしれないが、直感的には整備不良による事故だったのではないかと思う。根拠はないが、身の回りで発生している事故を見ると、整備不良に起因していると思える事故が頻発している。


このコラムは、2011年10月17日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第227号に掲載した記事です。

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失敗学

 今週の《ニュースから》「大阪市の電車型おもちゃに不具合 電池が60度まで過熱」では他社の失敗事例を自社の失敗未然防止に役立てようという趣旨で書いた。

たまたま先週は「失敗の予防学」という本を読んでいた。
著者の中尾政之氏は元々エンジニアだった人で、今は東大工学部の教授である。

失敗から予防保全につなげないと、毎回同じような失敗ばかりしていることになる。良く失敗は授業料だと思えば良いというが、授業料だけ払っていてはいけない。今回のように他人が支払った授業料で予防保全ができれば大変お得である。

同じ現象を見てもそこから改善のヒントや、そこにある失敗のリスクを見分ける事が出来る人と、できない人がある。この能力は天性の能力ではなく、訓練で身につく能力だと思っている。
書物からも勉強できるがこの手の能力は実践訓練が一番身につきやすい。


このコラムは、2008年8月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第48号に掲載した記事です。

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バッテリー積み忘れ

救急車にバッテリー積み忘れ電気ショックできず

 東京消防庁は1日、救急車に載せた除細動器のバッテリーが取り付けられていなかったため、心肺停止状態に陥った男性に電気ショックを施せなかったと発表した。

 男性はその後、搬送先の病院で死亡が確認されたという。同庁は「病院の医師は除細動器を使えたとしても効果が期待できなかったと説明した」としている。

 コロナ禍で救急出動の要請が増えており、同庁によると、男性が搬送された1月31日は管内の救急隊の98%が出動していた。このため、救急隊の経験者らによる非常用の救急隊を編成しており、今回の隊もその一つだったという。

 この隊は31日午前10時35分ごろに通報を受け、丸の内消防署から出動。東京都新宿区の70代男性宅に到着した時には、呼吸と脈があったという。

 搬送中に男性が心肺停止状態に陥ったが、バッテリーが装着されていなかったため、除細動器が使えなかった。搬送先の病院の医師に引き継ぐまでの約12分間、心臓マッサージや人工呼吸などの蘇生措置を施したが、電気ショックはできなかったという。男性はこの日、死亡が確認された。同庁は「事前点検が不十分だった」としている。

 丸の内消防署の斉藤悦弘署長は「二度とこのような事案を発生させないよう、再発防止対策を講じるとともに信頼回復に努めてまいります」とのコメントを出した。

朝日新聞(2月1日朝刊)より

 AED(除細動器)が使えてもこの男性が助かったかどうかはわからない。
しかし遺族としては残念な思いを持っただろう。当然再発防止を行い、全国の消防署に徹底してほしいモノだ。

私たちの仕事で同様なリスクは無いかも知れないが、○○がなくてラインが止まった、とか不良が発生した、というトラブルは発生する。

AEDの写真を見ると本体の内部に電池が入っている様に見える。
記事の「バッテリーが装着されていなかった」というのは実際に電池が入っていなかったのだろう。さらに電池が入っていても、電気の残量が足りていないという場合も想定しなければならないだろう。

生産現場でも同様なことは発生する。
組み付ける部品が足りなくなりラインが止まる。部品が間違っている。などを想定すればよかろう。

製造現場ではミズスマシなり班長工程を巡回して確認・補給している。

消防署も同様に、予備のバッテリーを携行する。始業時の点検でバッテリー残量を確認する。という手順を追加すればよさそうだ。予備のバッテリーを違う機種のものを携行しない様に、予備バッテリー専用の袋を用意し写真でも貼り付けておけば万全だろう。


このコラムは、2022年2月16日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1255号に掲載した記事です。

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マツダ アクセラ 7万4000台をリコール

 マツダは1日、エアバッグ作動時にけがをする恐れがあるとして、普通乗用車「アクセラ」7万4231台(2003年5月~06年9月製造)のリコール(回収・無償修理)を国土交通省に届け出た。事故やけが人は報告されていない。

 国交省によると、運転席エアバッグのカバーに付いているロゴマークが劣化し、エアバッグ作動時に飛散する可能性がある。

(JIJI.COMより)

 ロゴマークが劣化してエアバック動作時に飛散するということは、ロゴの材料(おそらくプラスチック)が環境ストレスにより劣化したのだろう。ロゴマークの材質が何かはわからないが、ポリエステル、ポリブチレンテレフタレート、ポリカーボネートは高温・高湿環境で加水分解による劣化が発生する。

エンブレム部品が車両メーカの支給品なのか、エアバックメーカ生産なのかはわからないが、エンブレムを単なる装飾部品とする油断があったのだろう。

装飾部品はデザイナーの不可触領域と考えてしまうと設計者が口を出しにくくなる。形状はデザイナーの領分であっても、安全に関わる材質は設計者の責任範囲だ。

加水分解以外にも紫外線で劣化する場合もありうるだろう。油脂劣化もある。
構造部品だけではなく装飾部品も劣化耐性を考慮すべきだろう。
本件は構造部品でなくとも安全に影響を与えうるという示唆と捉えたい。ハンドル中央にあるロゴマークも単なる装飾部品ではなくエアバックの噴出口と捉えれば、安全に関わる機能部品となるはずだ。

安全に関わりがなくとも、ロゴマークのように製品の顔と言える部分が劣化してはブランドイメージが下がる。


このコラムは、2021年7月7日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1159号に掲載した記事です。

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副操縦士「皆が私の名を記憶することになる」 独機墜落

 フランス南東部での旅客機墜落で、独紙ビルトは28日、意図的に墜落させたとみられる副操縦士と以前交際していた女性のインタビューを報じた。それによると、アンドレアス・ルビッツ副操縦士(27)は「自分はいつかシステムを大きく変え、皆が私の名を記憶することになるだろう」と述べていた。仕事の待遇への不満や将来への不安ももらしていたという。

 副操縦士のかかりつけの医師が精神疾患で長期の治療を勧めていたとの報道もある。独検察当局は家宅捜索で診断書を押収しているが、病名は明らかにしていない。

全文はこちら

(日本経済新聞電子版より)

 山腹に向って一直線で降下して行った異常な飛行に多くの疑問を持った。副操縦士が故意に墜落させたのではないかとの疑念が高まっている。報道により徐々に事故の概要が見えて来た段階で、1982年に発生した「羽田空港逆噴射事故」を、多くの方が想起されただろう。機長が着陸時に逆噴射により、羽田沖に機体を墜落させた事故だ。

旅客機事故を詳しくウォッチしている訳ではないが、「逆噴射事故」以来乗務員の精神状態異常による事故は、今回が初めてではないだろうか?
旅客機事故による影響は、自動車事故の100倍以上となる。従って航空会社は他社の事故であっても、再発防止に真剣に取り組んでいるはずだ。別の記事によると、JALもANAも定期健康診断で乗務員のメンタル面を把握しているそうだ。

ボイスレコーダーの記録によれば、コックピットから閉め出された機長が扉を蹴破ろうとしている。当然前列に着席している乗客にはこの光景が目に入っていたはずだ。想像を絶する恐怖の中で、機体は山腹に激突したのだろう。

度重なるハイジャックにより、コックピットの扉は外からは開かなくしている。今回はこれが裏目に出た。しかも新しい機材は、航空機関士の乗務が不要だ。コックピットは機長と副操縦士の二名のみになる。どちらかに異常が発生した時に、一人で対処しなければならない。異常行動を制圧し、危険回避をする事になる。

この事故の後、航空会社各社は新たな再発防止をすることになるだろう。

工場の経営も同様に、他社の事例から学び事前に再発防止を実施しておかねばならない。業種、業界を越えて学ぶ事はあるはずだ。例えば、他社で発生した労働争議の原因を知れば、予防対策が出来るはずだ。


このコラムは、2015年3月30日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第417号に掲載した記事です。

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失敗学

 今週の「ニュースから」では他社の失敗事例を自社の失敗未然防止に役立てようという趣旨で書いた。

たまたま先週は「失敗の予防学」という本を読んでいた。

著者の中尾政之氏は元々エンジニアだった人で、今は東大工学部の教授である。

失敗から予防保全につなげないと、毎回同じような失敗ばかりしていることになる。良く失敗は授業料だと思えば良いというが、授業料だけ払っていてはいけない。今回のように他人が支払った授業料で予防保全ができれば大変お得である。

同じ現象を見てもそこから改善のヒントや、そこにある失敗のリスクを見分ける事が出来る人と、できない人がある。この能力は天性の能力ではなく、訓練で身につく能力だと思っている。

書物からも勉強できるがこの手の能力は実践訓練が一番身につきやすい。


このコラムは、2008年8月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第48号に掲載した記事です。

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中国南方航空機が滑走路誤進入 中部国際空港

 11日午後1時ごろ、中部国際空港で、瀋陽行きの中国南方航空698便(エアバスA319型機、乗客乗員42人)が管制官の指示に反して滑走路に進入し、この滑走路に着陸を予定していた全日空機が着陸をやり直すトラブルがあった。国土交通省航空・鉄道事故調査委員会は事故につながりかねない
「重大インシデント」と位置づけ、12日に調査官3人を派遣する。

 交信記録などによると、中部国際空港の管制官は午後1時4分、中国機側の求めに応じて滑走路途中からの離陸を許可。その上で、滑走路の手前で待機するよう指示した。中国機は「待機する」と復唱したが、停止線で止まらずに滑走路に進入。管制官は危険を避けるため、8キロ手前まで迫っていた全日空220便(エアバスA320型機、乗客乗員59人)に着陸をいったんやめるよう指示した。

(asahi.comより)

頭が痛い不適合である。

11月5日にご紹介した、
「スカイマーク機、着陸時にカートが動いて客が足を骨折」と同様に、「ついうっかり」事故は再発防止がなかなか難しい。

先回の記事ご紹介したように「ダブルチェック」と「ポカよけ」を仕込んでおく必要がある。

今回の場合「待機する」という復唱がダブルチェック対策として既に組み込まれている。それでもうまく行かなかった。多分復唱そのものが「習慣化」してしまっており、機能していなかったのではなかろうか?

プリント基板アッセイの組み立てでも、電気検査できない部品の極性を目視検査する場合がある。この場合検査漏れを防ぐために、検査済みの部品にマーキングをしたりする。これが一種のダブルチェックの役割を果たすが、マーキングそのものが習慣化してしまい極性が逆の部品にもしっかりマーキングしてある事がある。

今回の事故も「待機する」と復唱しながら滑走路に進入してしまったわけである。復唱そのものが条件反射的に行われ、頭の中は別のことを考えていたのであろう。

この復唱は自分自身によるダブルチェックである。当然自分自身によるダブルチェックよりは、他人によるダブルチェックのほうが効果が高い。

機長以外にも副操縦士がいるわけだから、管制塔の指示に対する復唱は機長、副操縦士の二名で行うようにする。と改善すれば、若干は改善できよう。

しかしこれだけでは不十分だ。
この手の不適合によって人命にかかわる事故が発生する可能性があるわけであるから、発生確率を減らすだけでは不十分である。ゼロディフェクトでなければならない。

「ダブルチェック」以外にきちんと「ポカよけ」を仕込んでおく必要がある。

いずれにせよ、機長が機長としての機能を果たせる健康状態、精神状態である事が前提である。一昔前になるが、日航羽田沖墜落事故の「逆噴射」のように故意に操作されてはどんな対策を仕込んでおいても効果は期待できない。

作業員、職員の健康状態、精神状態が品質に重大な影響を与えるにもかかわらず、意外とお座成りにされていないだろうか。

皆さんの組織では職員の健康状態、精神状態をどのように管理しておられるでしょうか?


このコラムは、2007年11月19日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第8号に掲載した記事です。

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スカイマーク機、着陸時にカートが動いて客が足を骨折

 3日午後7時15分ごろ、スカイマークの神戸発羽田行きボーイング767―300型機が着陸時、飲み物用のカートが動いて乗客2人にぶつかった。

 調べでは、客室最後部にあった重さ44、5キロのカートが着陸時の衝撃で動き出し、約13メートル走行した。カートは、車輪のストッパーのほか、本体を機体につなぐ留め金もある構造という。

(asahi.comより抜粋)

 怪我人の内の一人は足を骨折しており、かなり重傷である、この記事だけでは何が原因か不明なので今回の事故に関しては言及しないことにする。

飛行機に乗ると、乗客の搭乗完了時搭乗口を閉める時に「乗務員はオートモードに切り替えた後相互に確認を行ってください」という機内放送を聴くはずである。この後クルーが扉の操作を行った後お互いに親指を立てあっているのをご覧になった事があると思う。

旅客機は乗降口を開けると自動的に非常脱出用の滑り台が出て来る様になっている。しかし空港で乗客が乗り降りする時にも滑り台が出てきてしまっては不都合なので、マニュアルモードにして扉だけ開けるわけである。

このマニュアル・オートモードの切り替えを万が一忘れてしまうと大変なことになる。そのため「ポカよけ」と「ダブルチェック」を操作に仕込んである。

ポカよけと言うのは、モード切替の操作が完了しないと扉開閉のハンドルが操作できないようにしてある仕掛けのことである、扉が開いている時にマジックテープのたすきがかかっているのをご覧になった事があるであろう。

飲食物用カートの固定がどのような「ポカよけ」「ダブルチェック」の仕掛けをしてあるのかは良く知らないが、乗降口のモード切替のように厳重ではなさそうである。

製造現場でも同様に「ポカよけ」「ダブルチェック」を組み込まないといけない工程がある。

自己確認も「指差し確認」「声だし確認」など古くから工夫されている、皆さんの工場ではどんな工夫をされているだろうか?


このコラムは、2007年11月5日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第6号に掲載した記事です。

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