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18年前に電源喪失対策検討 「重大性低い」安全委結論

 東京電力福島第一原子力発電所が東日本大震災時に全ての電源を失い炉心溶融を起こした問題で、国の原子力安全委員会の作業部会が1993年に、全電源喪失対策を検討しながらも「重大な事態に至る可能性は低い」と結論づけていたことがわかった。安全委は13日、当時の報告書をウェブで初めて公開した。今後詳しい経緯を調べるという。

 報告書は安全委の「全交流電源喪失事象検討ワーキング・グループ」が作った。専門家5人のほか東電や関西電力の社員も参加。安全委の作業部会はどれも当時は非公開で、今回は情報公開請求されたため、公表した。

 米国で発生した全電源喪失の例や規制内容を調査した。その結果、国内では例がなく、米国と比較して外部電源の復旧が30分と短いことや、非常用ディーゼル発電機の起動が失敗する確率が低いなどとした。「全交流電源喪失の発生確率は小さい」「短時間で外部電源等の復旧が期待できるので原子炉が重大な事態に至る可能性は低い」と結論づけていた。ただし明確な根拠は示されていない。

(asahi.conより)

 FMEA(故障モード影響分析)についてはこのメルマガでも何度も紹介した。

FMEA

原子力発電所の設備用交流電源が失われるという、潜在故障に関して18年前に対策を検討したという。これがFMEAだ。

FMEAでは、潜在故障を、故障の発見容易度、故障の発生頻度、故障の影響度を評価する。
18年前の検討では、

  • 発見容易度:
    これは記事には書かれていないが、電源が失われればすぐに分かるはずだ。これはリスク点数は低いと判断しただろう。
  • 発生頻度:
    非常用のディーゼル発電機の起動が失敗する確率は低い、と判断している。
  • 影響度:
    外部電源の復旧が早いので影響は少ない、と判断している。

18年前の検討が不十分だったため、大事に至っている。
その内容を再検討してみたい。

発見容易度に関しては、異論はない。

  • 発生頻度に関して:
    故障モードを発電機の起動失敗だけ上げているところに問題がある。
    非常用発電機の故障、非常用発電機の水没、発電機燃料の喪失、電源配線系統の故障などもっと想定しなければならない潜在故障があったはずだ。
  • 影響度に関して:
    外部電源の復旧にかかる時間の絶対値が記載されていないが、外部電源が復帰するまでには、原子炉が危機的な状況(炉心溶融)には至らないと判断したのだろう。
    これも外部電源喪失の潜在故障検討が不十分といわざるを得ない。

潜在故障をきちんと列挙していれば、過去のデータ(米国と比較して外部電源の復旧が30分早い)が役に立たないのは明白だったはずだ。

FMEAではこれらの三つの指標を掛け算し、PRN(危険優先指数)を求める。PRN値が高いものから優先的に事前対策を講じておくというのが、FMEA手法だ。

しかし自動車業界などではPRN値が低くても、影響度の高い潜在故障モードには事前対策を施すようにしている。
「非常用電力の喪失」という潜在故障モードは、炉心溶融という最高レベルの故障影響度を持っていたはずだ。

最大の問題点は「米国で発生した全電源喪失の例や規制内容を調査した」というアプローチの間違いだと考える。米国の原子力発電と日本の原子力発電はその方式も、立地条件も異なる。安易に他の事例を、そのまま取り入れてOKとするべきではないだろう。

米国と比較して外部電力の復旧が(平均?)30分早いなどという過去のデータが論拠となるはずがない。

事故には莫大な授業料がかかる。
今回の東日本震災でも、かけがえのない人命を含む莫大な授業料を払っている。この中から、教訓を得ることが必要だ。

潜在故障モードとして不足しているところはないか、潜在故障モード発生原因の推定に不足はないか、総点検をしなければならない。

我々は常に進化している。
18年前の結論をどれだけ高く超えられるかが、次世代に継ぐ我々の責任だろう。

あなたの会社ではFMEAは常に進化していますか?


このコラムは、2011年7月18日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第214号に掲載した記事です。

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大飯原発配管にひび、深さ15.5ミリ以上 再開は未定

 定期検査のため運転を停止している関西電力の大飯原発3号機(福井県おおい町、118万キロワット)で、1次冷却系配管(肉厚74.6ミリ)の内部でひびが見つかり、15日までの関電の調査で深さ15.5ミリ以上あることが判明した。5月下旬の予定からずれ込んでいる運転再開時期の見通しは立っていない。

 国は、この配管の肉厚が53ミリ以上あれば安全に問題はないと判断している。ひびの深さが21.6ミリ以上になると、この肉厚を確保できなくなるため、配管取り換えなどの本格修理が必要になる可能性もある。

 関電によると、ひびは原子炉容器に近い大型口径配管の溶接部分で3月に見つかった。当初は深さ3ミリ程度と推定し、研磨して消す方針だったが、予想以上の深さだった。さらに配管を削ってひびの深さを特定する。

(asahi.comより)

この記事の論調に違和感を感じるのは私だけではないと思う。

配管溶接部分にひびが見つかり、深さ3mm程度と推定しひびを研磨しようとした。たとえ深さが3mmであってもその原因が不明なのに研磨してひびをなくしても、原因が取り除かれていなければ、ひびはまた発生する。

安全に影響のないひびの深さと比較して問題なしとする考え方は大変危険だ。点検メインテナンスは24時間リアルタイムに行われているわけではない。例えば月曜の朝問題がない深さだとしても、次の点検時に問題がないという保証はない。

安全に影響のないひびの深さという基準は、点検時点から過去にさかのぼって安全に影響はなかったと保証できるだけである。

配管を削ってひびの深さを調べるとしているが、本当に調べなければならないのはひびの深さではなく、ひびの発生原因である。この発生原因に対して発生予防対策ができて初めて、将来に対し安全に影響はないという保証ができる。

皆さんの工場では点検・メンテナンスにこういう考えを入れておられるであろうか?

例えば倉庫の温湿度管理のための点検記録表はどこの工場に行っても、大抵は備わっている。しかし温湿度が管理限界を超えたときにどのようなアクションを取るのか明確になっている工場は少ない。


このコラムは、2008年8月18日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第47号に掲載した記事に加筆したものです。

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緊急避難

 2月19日、東莞から日本に戻りました。
移動の制限、濃厚接触の回避策、感染の疑いがある者の早期発見対策などなど、広東省の感染拡大防止対策は有効に機能しているように思えます。アパートの窓から見下ろす大きな商業施設の周辺は人影はほとんど見えません。間引き運転の地下鉄にも、乗客はまばらです。被感染の危険性はあまり感じられませんが、アパートに篭っているだけで仕事がありません。お客様はそれぞれ少ない従業員で生産を立ち上げるのに精一杯です。私の出番はありません。そんなわけで一旦撤退を決断し、日本に戻ってきました。

地下鉄、バスを乗り継いで広州白雲空港に行きました。東莞南城発の空港バスは平時1時間に2便ほどあったはずですが、1日9便に減っています。地下鉄も大幅減便。それでも地下鉄、空港バスともガラガラです。「濃厚接触」にならないよう距離を置いて乗車できます。その上にマスク二重、ゴーグルで完全武装。

国外に脱出する中国人で空港は混雑していると予想してましたが、ほとんど人はいません。ラウンジも職員はほとんどおらず、飲み物、食事のサービスも最小限となっていました。

JALはいつもより小さな機体を使っていましたが、ガラガラ。平時と違い他の乗客との距離を置くため、後方の座席を予約しました。最後方の中央4座席が埋まっていたので、一つ前方の席を予約していました。しかし搭乗して見ると、最後列4座席は乗客はいません。急にキャンセル?空港での健康チェックで搭乗できなかった?色々疑念が湧きましたが、とりあえず安全サイドです(笑)

羽田空港着陸時に東京湾の中程に大型クルーズ船が見えましたが、問題の客船かどうかはわかりません。

二重マスクとゴーグルでモノレール、JRと乗り継ぎ新宿に出ました。

新宿で私の前方を歩く一団はビックカメラの大きな袋を提げていました。会話から中国人旅行客とわかりましたが、一人もマスクをしていません。日本は安全と信じ込んでいるのでしょうか?しかし自分が感染しているリスクを考えれば、最低でもマスクをすべきです。
やはり中国の方が安全かもしれないと嘆息しました。

新宿からは濃厚接触のリスクを減らすため、奮発して特急列車で帰りました。自宅では自主的に宅内隔離生活をしています。たくさん読書ができそうです。


このコラムは、2020年2月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第945号の編集後記に掲載した雑感です。

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不審物は「見る・かぐ・問う」 北京のバスに警戒要員

 【北京=坂尻信義】 北京では路線バスを標的としたテロを警戒し、8月1日からバス会社が特別要員を車内やバス停に配置、乗車拒否も辞さない姿勢で臨む。

 北京公共交通グループの馮幸福副総経理が中国メディアに明らかにしたところでは、訓練した乗務員5千~7千人に携帯型の安全検査器を持たせて警戒させる。ただ、乗客の手荷物を強引に検査する権限がないため、「一に見る。二にかぐ。三に問う」の構えで警戒にあたらせる。

(asahi.comより)

北京だけではなく深センでも安全強化が進んでいる。
香港がオリンピック馬術会場となっているため、テロ警戒が必要なのだろう。

しばしば利用する深セン羅湖のバスターミナルにも新たにX線検査装置が追加され、バス利用者の荷物を検査している。

今までは二階にある切符売り場からエスカレータを降りたところに1台だけX線検査装置が設置されており、時々気が向くと検査、という状況であった。このエスカレータ以外にもバスターミナルに入る事が可能であり「ザル状態」であった。

最近は厳格に検査をし始めている。地方に向かう乗客などは大きな荷物を二つも三つも持っており、大変な混雑である。
今のところエスカレータを下りたところのX線検査はそれほど人が並んでおらず、一度2階に上がってからバスターミナルに入るのがすばやく荷物検査をクリアする「裏技」である。

しかしエスカレータを降りてすぐの場所にX線検査装置が設置されており、この「裏技」を多くの人が気が付いてしまうと危険なことになる。検査待ちの人の列がエスカレータまで伸びてしまうと、上から降りてくる人たちが将棋倒しになりかねない。

安全強化がアダにならない事を祈るばかりである。


このコラムは、2008年8月4日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第45号に掲載した記事です。

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ナゼ・ナゼ中国(その2)

 中国の病院はヘンだ.

まず料金を払って『門診病人自帯病歴』を買う.これはカルテのようなもので診察,治療の記録を書き込むようになっている.
中国の病院ではカルテを保管しない.患者が保管することになっている.

カルテを持って各科の診察室に行くわけだが,診察室の前で待っていてもいつまでたっても呼ばれない.診察室の中に入り,医師に直接『門診病歴』を
渡さなければならない.従って他の患者が診察中であろうとなかろうとどんどん患者が診察室に入って来て,問診中の患者と医師を取り囲んでいる.
中国の病院では患者のプライバシーは尊重されない.

診察が終わると医師が処方を伝票に書き込む.患者は伝票を持って収銀台(支払いカウンター)に行き料金を支払う.薬局に行って点滴のボトルをもらう.処置室に行って点滴を打ってもらう.という手続きになっている.
中国の病院では完全前払い制である.

大きな病院の前には,子供向けの風船やおもちゃ,焼き芋などの露天商が集まり,まるでお祭りだ.また新聞によると大きな病院にはスリ・置き引きなどの犯罪者が獲物を狙っている.
中国の病院では関連周辺ビジネスが盛んだ.

いずれにせよ,中国に赴任されている方,起業された方は病気になると大変な苦労をすることになる.日ごろの健康管理が重要だ.

先週配信の「ナゼ・ナゼ中国」に沢山反響をいただいたので、今週は第二弾をお届けした。


このコラムは、2009年11月23日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第127号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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ナゼ・ナゼ中国

 本日のテーマ「特殊工程の品質評価」で「ナゼ・ナゼ5回」を少しお話したが,中国にいるとナゼを連発することが多い.分からないことだらけだ.

私が住んでいる近所には夜になると露天商がたくさん集まってくるエリアがある.洋服,靴,靴下,巨大なぬいぐるみ,ボールペン,財布,髭剃りの刃などありとあらゆるものを売っている.

当然これらのものを売っている人たちは営業許可を持たず,もぐりの営業だ.しばしば公安が来て取り締まっている.

時々露天商の人たちが,商品を袋やダンボールに入れたままずらりと腰を下ろして並んでいるのを見かける.まるで田舎に帰る人が大きな荷物を持ってバスターミナルでバスを待っているようだ.周りを見渡すと,案の定公安の係官が数人いる.

露天商たちは公安に見つかり,身分証明書を取り上げられしょっ引かれるため公安の収容車を待っている,と思っていた.

しかしどうも様子がおかしい.実は露天商たちは公安が引き上げるのを待っているのだ.公安がいなくなると,露天商たちは一斉に商品を並べ始める.多分公安係官は、彼らが露天商であることはわかっているのだろう。

まだナゼがある.
このようにして公安と一緒に露天商が所在無げに腰を下ろしているエリアからほんの数十メートルはなれたところでは,堂々と店開きしている露天商がいる.

公安の係官は,決められた勤務時間中に決まられた範囲で違法露天商が営業をしていなければそれで仕事を達成したと言うわけなのだろうか?

中国には「上に政策あれば,下に対策あり」とよく言うが,「上」も「下」の事情をよく理解し,政策を柔軟に運用していると言うことなのだろうか?
中国のナゼは奥が深い.

このメールマガジン配信後に、読者様からコメントをいただいた。

  • T様のコメント
    露天商の営業許可証取り締まりは、普通には「工商行政管理局」(通称、工商局)です。
  • I様のコメント
    露天商がいる場所はどこか、その場所の管理者は誰か、その場所における中国人民と管理者との関係、そして法律と一般人民との関係はどういうものか等を考えれば、この謎の現象の答えがでると思います。

公安と工商局を間違えていたようです.係官の制服は似ていますが,胸のマークが違っています.T様ご指摘ありがとうございます.
I様は中国人のモノの考え方を,内関係と外関係に分けて説明するユニークな視点を持っておられます.


このコラムは、2009年11月16日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第126号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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四川省大地震

 日本でも報道されているが,5月12日14時28分に発生した四川省汶川のマグニチュード7.8の大地震は救助活動が進むにつれ死者の数が増加している.ほぼ3万人の死者が出ているようだ.山間部などまだ救助が進んでいない被害地での状況が判明してくると更にたくさんの方が犠牲になっている事がわかってくるだろう.

連日TVで報道されている被災地の救助活動を見ていると,大変悲惨なモノであり,心が痛む.

中国指導部の対応は大変すばやかった.
温家宝首相は12日夕方には現地に入って陣頭指揮をしていた.被害に遭った人たちの間に入って,語りかけ勇気付けている.多分家族を全て失ってしまい泣きじゃくっている女の子の手をとり,「泣かないで.君の生活は中国政府が保証するから」と慰めているのが印象的であった.

それにも増して感動的なのは,被災者を助けようとする動きが中国全土に瞬く間に広がったことだ.

12日当日は成都の市民が夜遅くまで献血の列を作っていた.
被災地の近所の住民は炊き出しをして被災者に食事を運んでいる.
企業からの義捐金だけではなく,個人で100元札を何枚も献金しているのがTVで報道されていた.街中の市民も募金箱に長蛇の列を作って募金をしている.

今まで中国人は個人主義的な人が多く,他人のことよりも自分の利益を優先する人が多いと感じていた.今回の地震で中国人も条件さえそろえば我々日本人と同じように他人を思いやり,他人に尽くす事が出来る心を持っていると再認識できた.


このコラムは、2008年5月19日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第34号に掲載した記事に加筆しました。

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北京で18日、大規模反日デモか 公安当局、異例の警戒

 【北京=坂尻信義】日中の全面戦争につながる満州事変のきっかけとなった柳条湖事件の発生から79年を迎える今月18日、北京で大規模な反日デモが発生する可能性が浮上し、公安当局が異例の警戒態勢を敷く準備を進めていることがわかった。東シナ海の尖閣諸島沖で海上保安庁の巡視船と中国の漁船が衝突し、船長が逮捕された事件後、中国では対日感情が悪化していることから、日本大使館も情報収集を急いでいる。
(以下略)

(asahi.comより)

 こちらで生活をしていると「対日感情が悪化している」という実感がない.18日のお昼のTVニュースでは,「九一八事変」関連のニュースはあったが,反日デモの報道はなかった.

漁船と巡視艇の事故直後に,タクシーに何度か乗ったが話好きの運転手からは,日本を絶賛された.

一人の運転手から,故郷の友人が,日本留学から戻り電子部品の工場で働いているという話を聞いた.彼の話では,日本はすごく清潔な国であり,一週間同じ服を着ていても服が汚れないといっていた.
昔,長野のスキー場のおじさんが,用事で東京に出かけると一日で鼻の穴が真っ黒になると言っていたのを思い出したが,黙っていた(笑)

もう一人の運転手は,初めは無愛想だったが私が日本人と分かると,日本の漫画が大好きだと話しかけてきた.「カメハメハー」というのはどういう意味かと聞かれた.

二人の運転手だけで判断するのは危険だが,漁船と巡視艇の事故に興味がないのか,あまり報道されていないのかどちらかだろう.日本のニュースだけが,中国国内で反日感情が高まっているように報じている.


このコラムは、2010年9月20日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第171号に掲載した記事です。

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二宮尊徳

 私と同じ様な年頃の皆さんは、小学生の頃、二宮金次郎が薪を背負い本を読んでいる銅像や石像が、学校に有ったのを覚えておられると思う。我々は二宮金次郎と覚えているが、大久保忠真から二宮尊徳と言う名を貰っている。「徳を尊ぶ」五常(仁義礼智信)を説き「推譲」を実践した二宮尊徳にぴったりの名前だ。

残念ながら、最近は二宮金次郎の銅像が小学校から撤去されていると聞く。
本を読みながら道を歩くと、交通事故に遭うと言うのがその理由だそうだ。我が子にまともな教育も出来ない親達が、そのような馬鹿な事を言っているのだろう。驚くべき事に、学校側もその意見に組していると言う。

「ゆとり教育」以降日本の教育行政は、目も当てられない状況だと思う。子供達は、我々の未来そのものだ。未来を育てる教育行政が此の様な体たらくでは、先行きが心配だ。

突然二宮尊徳の話が出て来て戸惑われている方も多いかもしれない(笑)
二宮尊徳の「道徳を忘れた経済は罪悪である。経済を忘れた道徳は寝言である」と言う言葉を稲盛和夫氏が引用しておられた。それで二宮尊徳の本を拾い読みなおしたと言うのが、真相だ(笑)

「二宮尊徳の経営学」童門冬二著

私たちは、二宮尊徳を寸暇を惜しんで勉学に励んだ人として記憶し、勤労・勤勉の姿勢を学んだ。しかし彼には、篤農家、財政再建者の側面もある。

二宮尊徳の信条は「利他」であり「推譲」だ。

「利他」と言うのは「利己」の対立概念であり、自分の利益よりは他人の利益を優先すると言う考え方だ。
「ウィン・ウィン関係」などと言う言葉がもてはやされているが、「ロス・ウィン関係」でちょうど良い。まずは相手に利を与える。ずっとそれで良い訳ではない。ずっとロス・ウィン関係であれば、いつかは関係の維持が出来なくなる。いわば「経済なき道徳」だ。経済なき道徳では、継続が出来ない。

先に「利他」を尽くせば、相手との信頼関係が出来る。信頼関係が出来れば、相手は喜んで利をこちらに与えてくれる。

「推譲」も同じ様な概念だ。
譲(ゆずる)に更に「推」がついている。ただ譲るだけではなく、積極的に譲る。

中国では、孔子が『恕』と言っている。
中文
『子贡问曰:“有一言而可以终身行之者乎?” 子曰:“其‘恕’乎!己所不欲,勿施于人。”』
日本語読み下し文
『子貢問とうて日わく、一言にして以て身を終うるまで之を行なうべき者有や。子日わく、其恕か。己の欲せざる所、人に施すこと勿かれ。』

弟子の子貢に「一生涯貫き通す事を一言で言えば何か?」と問われ「恕」であると孔子は答えている。「己の欲せざる事を、人に施してはならない」と解説しているが、ポジティブに言い直せば「人が望む事をして上げなさい」と言うことになる。

二宮尊徳も、我々も「譲」「利他」を中国から学んでいる。
現代中国では、バスで年寄りに席を譲る若者を多く見る。しかし「拝金」や「利己」がはびこっていると言わざるを得ない。他人を騙してでも「利己」を得ようとする。

我々がここで出来る事は微力であっても、無力ではない。自分の周りだけでも「利他」「推譲」の精神で接したい。継続すれば「積小為大」となる。そうなれば、きっと利は自分に返って来るはずだ。


このコラムは、2014年7月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第372号に掲載した記事に加筆したものです。

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異文化理解より自己理解

 海外で仕事をしていると,その国と日本との違いに対しとても敏感になる.

  • 明らかに間違っていても謝らない.
  • 仕事より個を優先する.
  • 同僚の仕事には関心を払わない.
  • 上司に指示された事はやるが,指示されない事はやらない.
  • 直属の上司に指示された事はやるが,別の上司に指示された事はやらない.

こう言う日本とは違うリアクションを,部下から受ける事が多々ある.
この時に,なぜ彼らが想定外の行動をとるのかと考える.しかしこう考えているとなかなか彼らの行動原理を理解することができない.
日本はどうしてそういう行動をとらないか?と逆のアプローチで考えると,答えを見つけることができる様な気がしている.

そういう訳で,中国人の行動様式について書かれた書籍より,日本人の行動様式がどういう背景で成り立っているのかをテーマとした書籍に目がいく様になった.
海外に出ると日本がより理解出来る,と言うが,こう言う事なのだろう.

先週は「すみませんの国」と言う本を読んだ.
「すみませんの国」著者:榎本博明

私は,日本人の特殊性を「均一性」で説明して来た.
つまり日本民族が世界の中で特異な存在であるのは,日本社会が「均一」である事を要求することにより,日本人の特殊性が何代にも渡って形成された.
それに対して,大方の国は「多様性」が基本となっている.

日本人がすぐに謝るのを「均一性」で説明すると,その場にいる人々との調和を乱さない為に「とりあえず」謝っておく,と言うことになる.

著者の榎本氏は,日本は他国から侵略を受けた事がないから,謝る事に抵抗がない,と説明している.世界で侵略を受けた事がないのは,日本人,アラスカのイヌイット,ニューギニアのニモ族だけだそうだ.

そう考えると,中国は統治者が変わるたびに,侵略を受けて来た様なものだ.いちいち謝っていては,命が危ないと言う意識がDNAに刷り込まれているのだろう.

日本人がその場の調和(均一性)を保とうとする行動を,著者は「状況依存」と説明している.原理原則を通す事より,その場の状況に合わせて,場の雰囲気を乱さない様に行動する事だ.それに対し欧米は「原理原則」を優先する.

例えば,中国人部下に同僚の仕事を手伝う様に指示しても「それは私の仕事ではありません」となる.これは職務分掌と言う契約(原則)が優先であり,「困っている人がいれば助ける」と言う行動にはならない.
日本では職務分掌そのものが曖昧である事もあるが(笑)契約と言う原則より仲間が困っていると言う状況解決の行動をとることになる.

中国人の行動を理解するよりは,日本人の行動原理を理解した方が早い.
中国人部下の行動が理解出来たとしても,それを解決する事にはならない.
日本人の行動原理を理解すれば,どうすれば部下が好ましい行動をとれる様になるのかが分かるだろう.
もしくは自分が好ましいと思い込んでいる行動様式は,非常識だと気が付くかもしれない(笑)

異文化理解より自己理解.一度試されてはいかがだろうか.


このコラムは、2013年4月1日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第303号に掲載した記事です。

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