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ノートPCバッテリーパックリコール

 エプソンダイレクト株式会社が2008年10月から2010年7月まで販売したノートパソコン「Endeavor NJ3100」に搭載したバッテリーパックの一部製造ロットにおいて、製造上の不具合があり、発火に至る可能性があることが判明いたしました。
 このため、弊社は、当該特定ロットのバッテリーパックの無償交換(リコール)を実施いたします。 交換対象のバッテリーパックが搭載されたノートパソコンをお使いのお客様は、交換が完了するまでの間、バッテリーパックをはずし、ACアダプターを接続した状態でご使用いただきますようお願いいたします。

 ご愛用の皆様には、大変なご迷惑をおかけいたしますことを謹んでお詫び申し上げます。 今後、品質向上・管理に一層努力を重ねてまいりますので、何卒ご理解・ご協力のほどよろしくお願い申し上げます。

(エプソンダイレクトホームページより)

 このリコールの説明は非常に明確だ。
エプソン製品登録ユーザへのメールによると、

  • 原因および想定される事故内容
    2008年11月から2009年1月に製造されたバッテリーパックの一部において、
    バッテリーパック内部の制御基板製造時に部品実装の誤りがありました。
    このため、制御基板において異常状態を検出した際に保護機能が正常に機能
    せず、制御基板が発火し、火災に至ります。
  • 対象バッテリーパック
    エプソンダイレクト製ノートパソコンEndeavor NJ3100に搭載された特定
    ロットのバッテリーパックが該当します。
  • 【機種名】
    ノートパソコン Endeavor NJ3100
  • 【交換対象となるバッテリーパックの製造ロット番号】
    847 / 851 / 902 / 903 (対象数 2,009個)

となっている。

ここから推定すると、バッテリー内部に入っている回路(たぶん保護回路)に使用している部品が間違っていた。そしてその対象が2009個となっているので、間違った部品はSMT部品であり、生産中にマウンターマシンに補充したSMT部品1リール分が間違っていたのであろう。

2009個とは半端ではないかと、思われる読者様もあるだろう。
通常1リールに2000個の部品が入っていることになっているが、実際には少しおまけしてあるものだ。そしてこのおまけの数量は、必ずしも同じではない。

以前ツェナーダイオードの誤納入があった。箱の中に間違ったツェナー電圧の部品が入って納入されたのだ。この時は、箱の中に入ったおまけの部品が何個あったかを特定するのに、四苦八苦した。

部品の生産投入は先入れ先出しをしている。マウンターに部品を補充するたびに部品のロットナンバーを生産記録として控えてある。頭で考えるとピタッと不良対象台数を割り出せると思うであろう。しかし現実はそうは甘くない(笑)

使用した部品の外箱に書いてあるデートコードは、何箱も同じ日の生産になっている。仕様書に2000個入りと書いてあっても、おまけが入っていることがある。

往々にして現場は、理屈どおりでは割り切れずに、泥臭いことをしなければならないものだ。今回のリーコールの記事に対象が2009台と書いてあるのを見て、現場の品証エンジニアの泥臭い奮闘を見る思いがした。


このコラムは、2010年10月18日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第175号に掲載した記事です。

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初代iPodナノ、過熱のけが4人に なおリコールせず

 米アップル製の携帯デジタルプレーヤー「iPodナノ」の初代モデルが充電中に過熱・焼損する問題で、消費者庁は27日、新たな事故が起きてユーザー1人がやけどをしたと発表した。これで事故は27件目、負傷者は計4人になった。経済産業省はリコール(回収・無償修理)するよう再三求めているが、同社は応じていない。

 問題のモデルは「MA004J/A」「MA005J/A」「MA099J/A」「MA107J/A」の4機種で、2006年9月までの1年間に計181万2千台が販売された。これらの一部のバッテリーは製造不良があり、充電中に最高約200度まで過熱する恐れがある。

 消費者庁によると、新たな事故は今月13日、東京都で起きた。充電中に製品から火花が出て破裂音がし、ユーザーが製品に触れた際に指先にやけどを負ったという。

 事故は07年11月から起きており、うち6件は消防機関から火災と認定されている。しかし、同社はリコールという自主的な対応はとらず、実際に過熱などが起きて顧客窓口(0120・27753・5)に連絡してきた人に限り、バッテリー交換に応じている。同社広報部はその理由について、これまでの取材に対しては「重大な人的被害や物的損害は報告されていない」と説明してきた。この日は「対応できる者がいない」としてコメントしなかった。

 経産省製品安全課は「アップル社の対応は十分でないと考えており、注意喚起のやり方も含めて積極的な対応を促していく」と話している。

(asahi.comより)

 アップル社の対応が理解できない。
火傷、火災の危険性があれば、社告、回収修理をするのが常識だ。

アップルのホームページには以下の告知がされている。

弊社は、ごくまれなケースとして2005年9月から2006年12月に販売された第1世代 iPod nanoのバッテリーが過熱を起こし、使用ができなくなったり、変形していることを確認しました。弊社はこのような事故の報告を何件か受けており(すべて第1世代iPod nanoであり、0.001パーセント未満です)、これらは一つのバッテリー・サプライヤーからの供給であることを特定しています。これまで、重大な人的被害や物的損害は報告されておらず、また他のiPod nanoのモデルについてはこうした報告はまったく受けていません。

第1世代のiPod nanoをお使いでバッテリー過熱を感じられたお客さまは、AppleCare(顧客窓口)にて交換いたしますので、ご連絡をお願いいたします。
 また、他の第1世代iPod nanoをお使いのお客さまで少しでもご不安を感じられた方も、AppleCareにご連絡ください。

回収はしないが、交換修理をする。というスタンスだ。

事故発生率が0.001%(10ppm)未満であると言っているが、安全事故の場合は事故発生率はゼロでなければならない。

また事故が製品出荷開始後2年目から始まっている。
事故が「寿命故障モード」で発生している可能性がある。この場合現在の事故発生率は余り重要な意味を持たない。事故発生率は徐々に高くなるはずだ。

iPodの様なコンシューマ製品は、2、3年で使わなくなる。
私は未だに第二世代のiPodを使っているが、そのような消費者は少数派だろう。5年前の製品の回収を告知しても、ほとんど戻って来ないのが実情だろう。

大事になる前に、回収告知をしてしまった方が、良い結果につながるはずだ。

iPodは、簡単には電池を交換できない構造となっている。
新しいiPhoneは内部電池が接着剤で固定されていると、聞いている。同様に初代iPod nanoの電池が交換不可能な実装形態だとすると、本体ごと新品交換をしているはずだ。この場合、既に初代iPod nanoの生産は終了しているので、完成品在庫の数だけしか対応が出来ない。これがアップル社が自主回収を拒んでいる真の原因なのではないだろうか。

過去の製品でも、月産100台でも、生産可能ならば、アップルのピンチを救い、自らの成長のチャンスとすることが出来る。大量にモノを作るだけではなく、この様なモノ造りが出来る企業に、今後成長のチャンスがあると考えているが、いかがだろうか。


このコラムは、2010年8月2日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第164号に掲載した記事です。

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パナソニックのレンジ、発煙・発火事故

 経済産業省は20日、松下電器産業(現パナソニック)製の電子レンジ(NE―AT80)から煙が出る事故が7日に宮城県で起きたと発表した。
事故の恐れがあるとして同社が07年5月からリコール(部品交換など)しているレンジ12機種のうちの一つ。一連の発煙・発火事故は18件目で、いまだに169万台が部品交換していない。

 7日の事故は、レンジ裏側の吸気口にほこりが詰まったまま使い続けたため、内部のはんだ付け部にひびが入って火花が飛び、周りの樹脂に火がついたとみられる。一連の事故でけが人は出ていないが、リコールの実施率は昨年末時点で12%にとどまり、リコール後も今回を含めて8件の事故が起きている。同社は昨年11月から折り込みチラシを全国で4500万部配って注意を促している。

(asahi.comより)

 エンドユーザでの使用環境はメーカ設計エンジニアの想定を越えてしまう事がままある。
電子レンジでは、シャンプーした猫を乾かそうとして電子レンジに入れて事故が発生した話が有名だ。電子レンジの加熱原理を理解しているメーカ側は、猫を電子レンジに入れるという「動物虐待」までは想定していない。

しかし今回の事故は「冷却システムが初期の能力を発揮しなくなった場合」に対する想定が不足していたように思う。
記事だけでは判断できないが、半田付けポイントに応力がかかったまま内部温度上昇により、半田クリープの発生が加速したと推定している。
半田接合点にかかる応力と温度に関する設計基準を見逃してしまったか、製造時に応力が発生することを見逃してしまったのだろう。

設計審査、試作サンプル、初回量産品の評価でこのような不良を事前に洗い出す力が、メーカの「品質力」だと思う。


このコラムは、2009年3月23日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第90号に掲載した記事です。

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米国でのPhilipsの人工呼吸器リコール

米国でのPhilipsの人工呼吸器リコール、周知も修理キット提供も進まず

Philips は 6 月に同社製 CPAP 装置・ASV 装置・人工呼吸器 20 機種以上のリコールを米国で発表しているが、周知も修理キット提供もなかなか進まない状況のようだ 。

(The Verge の記事)

リコールの原因となった問題は防音用部品のポリエステル系ポリウレタンフォーム素材が劣化して発生する細かい粒子や化学物質を患者が吸い込んでしまう可能性があるというもの。Philipsでは睡眠時無呼吸症候群治療用の CPAP / ASV 装置については即時利用を中止するよう求めている。しかし、このような装置は代替品が用意できなければ使用をやめることはできない。COVID-19 パンデミックで米食品医薬品局 (FDA) が緊急使用許可 (EUA) を出した E30 も即時利用中止の対象となっている。

財経新聞より

 タイミングの悪いリコールだ。コロナパンデミックで人工呼吸器が必要な患者が多くいる。そんな状況でのフィリップスの人工呼吸器使用禁止令は医療従事者にとって最悪の事態だろう。もちろん患者にとっては生き死にの問題だ。

この人工呼吸器がどのような構造になっているのかわからないが、私には設計不良のように思える。呼吸用の空気は病床に設置された専用の空気供給口から取られる。防音装置と、患者が吸入する空気は完全に分離できるはずだ。

人工呼吸器を必要とする患者が多くいる中で人工呼吸器の使用を差し止める指令を出すというのも理解できない。いっそ防音機能を停止してでも使用を継続する方法を模索すべきではないか?音がうるさいくらいで人は死なないだろう。

日本フィリップスは、医療機関に公表した文書で以下のように述べている。
「お使いの機器を使用して治療を継続することのメリットが本書に記載するリスクを上回るかどうか、ご判断ください。」
我々はリスクをちゃんと開示した、決断は医師の責任だ、と突き放しているようにしか見えない。


■■ 編集後記

最後まで読んでいただきありがとうございます。

本日ご紹介した事例を「設計不良」と断じましたが、私は患者の呼吸に必要な空気系統に、消音用ポリエステル系ポリウレタンフォームの微細粉末が混入する理由がわかりません。患者ではなく、医療従事者が吸い込む可能性がある、と言うなら、対応策がありそうです。


このコラムは、2021年8月18日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1177号に掲載した記事です。

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急速充電器リコール

 行政法人・製品評価技術基盤機構(nite)によると、アンカー・ジャパン社のUSB急速充電器が市場にて電解コンデンサーの液漏れ発煙事故が発生し、対象製品の回収をしている。

メーカのホームページに回収告知が掲載されている。

2019年4月23日より販売を開始したUSB急速充電器「Anker PowerPort Atom PD4」(以下 本製品)につきまして、製造工程において発生した不良品(初期ロット内40個) が正常品と混在した状態で出荷されていたことが判明致しました。
事故等の発生防止を第一に考え、この度、本製品の回収を実施させていただきますのでご案内申し上げます。(以下略)

メーカは事故原因を以下の様に説明している。
2019年6月7日:顧客から電解コンデンサーの液漏れと発煙が生じたと報告。
2019年6月30日:本不具合の原因を特定。回収を決定。

多分海外の生産委託先との間で、原因特定の作業が進められたのだろう。
何人かは本件で生産委託先に出張しただろう。発煙という最もシビアな故障モードであり、3週間は長いと感じるが、全力で調査をしたのだと思う。

原因を以下の様に発表している。
製造時のリフロー(はんだの接合)工程において、通常よりも長い時間加熱された製品が40個発生。当該製品は出荷不可として廃棄処理がなされる予定でしたが、委託先の製造工場の管理体制に不備があり、正常品と混在した状態で出荷がなされました。

「40個だけリフロー炉で長時間加熱された」というところを突き止めるには、生産委託先の報告を聞いているだけでは見つけられないだろう。

リフロー炉の故障でコンベアが止まり、製品PCBがリフロー炉内で停滞。
停電でPCBがリフロー炉内に取り残された。
などの原因により電解コンデンサが過剰に加熱され「半殺し状態」となり出荷後2ヶ月ほどで寿命モードの故障となったのだろう。こういう事実は現場の記録・記憶をたぐらねば出てこない。生産委託先に原因調査を任せてしまえば、見つからない真実だ。責任の所在が自身にあると判明すれば、リコール費用などを請求される。真実は隠される。

リフロー炉でもディップ槽でも同じことは発生する。現場の班長さんレベルで判断し、不良品処理ができる様にしなければならない。

昔会社員だった頃生産委託先工場に出張している折に停電があった。

「現場力」

リコールとは関係ない話だが、現場力を鍛えられるのは現場だと思う。


このコラムは、2019年7月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第853号に掲載した記事です。

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LG洗濯乾燥機から出火、さらに2件 リコール公表後

 LGエレクトロニクス社製のドラム式洗濯乾燥機から出火する火災が、7月に東京都内で2件発生したことが、東京消防庁の調査でわかった。同型機は3件の火災が起きたとしてリコール(無償交換)されたが、今回の2件はいずれもその後に起きた。これまで回収できたのは販売台数の4分の1にとどまる。同庁は「重大な火災につながるおそれがあり、使用をやめて早く交換を」と呼びかけている。

 同庁によると、7月28日午前10時ごろ、豊島区のマンション1階の部屋で、同型機やブレーカーが焼け、周囲の壁も焦げた。29日午前11時ごろには、台東区のビル1階の診療所で、同型機が焼けた。いずれも接続不良から過大な電気抵抗が生じて発火したという。

(asahi.comより)

 事故写真を見ると洗濯機の操作パネルの部分が激しく焼損している.記事では「接続不良」としか書いていないが,コネクタ部分の接触不良,ケーブルとコネクタのカシメ部分の接触不良,半田クリープによる半田接合点の接触不良などが考えられる.

いずれも工場の製品検査では発見できない厄介な不良である.

接続部分に接触不良が発生すると,接触抵抗(r)が大きくなる.接触抵抗が大きくなるとそこに流れる電流(I)によってr×I^2の電力損失が発生する.この電力損失はほとんどが熱になる.

この場合動作電圧が低ければ接続部分に流れる電流は大きくなり,接続不良による電力損失=発熱も大きくなってしまう.したがって5Vとか3Vの低圧回路のほうが危険な場合が多い.回路電圧が低くても危険な場合もある。

難燃材料を使っていても安心はできない.
空気を遮断した状態で加熱が続くとプラスチックは徐々に炭化して行き,最終的には発煙・発火時を起こす.
火災につながる重大不良である.
製品検査で発見しにくくとも,製品保証をする必要がある.
設計による保証.製造方法による保証が必要だ.


このコラムは、2009年8月17日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第112号に掲載した記事に加筆したものです。

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