失敗から学ぶ」タグアーカイブ

Oリングの劣化

 石油給湯機を使用中に異音がし、確認すると、当該製品から発煙・発火していた。

(NITE事故情報より)

 NITE(製品評価技術基盤機構)の事故情報によると、2008年から12件の同様な事故が発生している。

事故調査によると、灯油を燃焼室に供給制御する電磁弁のゴム製Oリングが、経年変化により劣化し灯油が燃焼室近辺に漏れたことによる引火が原因だ。

ゴムは経年変化により、硬化したりひび割れたりする。そのためOリングとしての機能を果たさなくなる。設計者はゴムが劣化することを知っていたはずだ。
更に真因を探れば、Oリング寿命の見積もりを誤った、または材料不良により設計どおりの寿命がなかった、と言うことだろう。

ゴムの寿命は、添加剤により大きくばらつく。しかも事前に評価確認することが困難だ。原料ゴムをロットごとに、寿命評価をしてから製品組み立てに使用することは可能だが、経済的に困難だろう。

安全性と経済性をトレードオフすることは出来ない。ロットごとに寿命評価をするという対策を取れば、安全性と経済性はトレードオフ関係になる。

Oリングが劣化しても火災にならないフェールセイフ設計が必要だ。
制御電磁弁を燃焼室から離し、灯油が漏れても発火しないようにする。または漏れた灯油は密閉容器に溜まるようにしておき、漏れを検出したら燃焼をシャットダウンするように設計しておけば、事故は発生しないだろう。

製品の安全性だけではない。あなたの工場では設備からの油漏れをきちんと管理できているだろうか?
床に油だまりが出来ている。設備の下にウェスがたくさん突っ込んである。
こんな状況はイエローサインだ。もちろん機械油は、灯油より引火温度が高い。
簡単に火災が発生することはないかもしれない。しかし火災に準じる深刻な不具合が発生する可能性はあるはずだ。


このコラムは、2011年3月14日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第196号に掲載した記事です。

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笹子トンネル事故から6年

 中央高速笹子トンネルの天井板崩落事故が発生したのは2012年12月2日。先週日曜日には現地で遺族らが慰霊式典を開催した。

6年経った今もまだ事故原因が明確になっていないようだ。

事故を契機にNHKの取材斑が5年間かけて、日本全国のトンネルや橋梁などの安全性を取材している。

笹子事故5年 インフラは安全になったのか?

しかしこの記事は「老朽化」がキーワードとなっている。
重大災害につながりかねない交通インフラの老朽化を取材し明らかにする事に異議はないが、笹子トンネル事故は「老朽化」が原因ではないはずだ。当時の記事からは、不適切な施工が原因と思われる。

ボルト、引き抜ける状態 笹子トンネル、6割が強度不足

笹子トンネル天井崩落事故

当時の調査では、引き抜かれたボルトには先端の一部にしか接着剤が付着していなかったものが多数あった事がわかっている。老朽化により接着剤の強度が劣化することはあるかもしれない。しかし硬化した接着剤の量が、経年変化で少なくなるとは思えない。

NHKの取材そのものは意味があるにせよ、記事タイトルに「笹子トンネル」を入れることにある種の「作為」を感じるのは私だけだろうか?どこかに真実を隠蔽する力が働いていると言う疑惑を感じざるを得ない。


このコラムは、2018年12月5日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第754号に掲載した記事です。

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リアサス連結プレート誤装着

 ホンダは4月8日、『CBR1000RR-R』のリアサスペンションについて、不適切に組付けたものがあるとして、リコール(回収・無償修理)を国土交通省へ届け出た。対象となるのは2020年3月31日~7月23日に製造された439台。

今回、リヤクッションアームとスイングアームを連結するクッションコネクティングプレートの表裏を逆向きに組付けたものがあることが判明。そのため、凹凸路面等を繰り返し走行するとプレートが折損し、最悪の場合、走行安定性が損なわれるおそれがある。

改善措置として、全車両、クッションコネクティングプレートの組付け状態を点検し、該当するものはクッションコネクティングプレートとダストシールを新品と交換する。

不具合は2件発生、事故は起きていない。市場からの情報によりリコールを届け出た。
                        

carview.yahoo.co.jp/news/より)

 リヤクッションアームとスイングアームを連結するプレートの裏表を逆に取り付けてしまったという不良だ。
不具合を二件発見している、と記事にある。このような作業ミスの対象範囲を約4ヶ月、439台とどうやって特定したのだろうか?同じ作業員がプレートの組み付け作業した製品を全て回収対象としたのだろうか?
それにしても、回収対象範囲を特定するのは相当困難だっただろう。

この手の作業ミスによる不具合は、何度も発生する。裏表を勘違いしていたらその作業者が作業した分は全て対象となる。しかし「うっかり」間違えたのならば問題のない製品まで回収し確認をしなければならなくなる。非常に厄介な問題だ。従ってこの手の不良を「作業ミス」と考えるべきでない。

設計ミスと言ってしまうと設計者に気の毒かもしれないが、設計配慮が足りていなかったと考えるべきだ。今回の事例を設計FMEAの潜在故障モードに追加し、「裏表のない設計」「裏表逆には取り付かない設計」となるようにしなければならない。

「失敗から学ぶ」という事は知識を増やすことではなく、失敗が二度と発生しないように標準を作る(または変える)ということだ。

回収対象製品を知らないので「プレートを逆に付けるとプレートが破損する」という故障モードのメカニズムが理解できない。しかし裏表が逆だと取り付かない構造にする事は可能だろう。


このコラムは、2021年4月14日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1123号に掲載した記事です。(タイトルを変更しました)

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エア・ドゥ機長ら3人、飲酒検査せず乗務 「失念した」

 エア・ドゥは16日、40代の機長ら3人のパイロットが、社内規定で定めたアルコール検知器を使った飲酒検査をせずに14日午前8時25分新千歳発中部行きに乗務したと発表した。機長は「検査を失念していた」と話しているという。
 (中略)
 同社では、パイロットの飲酒問題が相次いだことを受け、昨年12月18日から検知器での検査を義務化。社内規定で乗務前12時間以内の飲酒も禁止しており、副操縦士と訓練生は前日に飲酒していたが、いずれも違反はなかったという。

(朝日新聞デジタルより)

 「失念した」という記述に驚いた。さらに記事にはエア・ドゥでは、飲酒検査を昨年12月18日から開始しているとあり、二度驚いた。日航パイロットが英国で逮捕されたのは昨年10月だ。あれほど大騒ぎになっていたのに飲酒検査を始めたのがひと月半後だ。

他にも、空港まで車で来ているのだから操縦には問題ない、とか呼気検査装置の使い方がわからなかった、などという緊張感がない記事が散見される。

呼気1l中アルコール濃度0.1mg(車の場合は0.15mg)という基準が厳しすぎるという認識なのだろうか?(0.1mg/lは英国の基準と同じレベル)

検査を始めてひと月半、パイロットがアルコール検査を失念したというのはありそうに思える。しかし「ありそうだ」というのと「あってはならない」というのは全く別の話だ。

いずれにせよ、失念したり偽装したり出来ないように仕組みを作るべきだ。
エア・ドゥはLCCなので「コスト負担が…」という議論は成り立たない。コストが安全に優先するなどあってはならない。


このコラムは、2019年1月23日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第775号に掲載した記事です。

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NECノートPCから異臭や煙261件 97万台改修へ

NECノートPCから異臭や煙261件 97万台改修へ

 NEC製の一部のA4サイズノートパソコンから異臭や煙が出る事故が261件起き、同社は10日、約97万台を自主改修(無償点検・修理)すると発表した。組み立て時のミスで、本体と液晶ディスプレーとの間の配線が切れる恐れがあり、予兆として液晶画面が一時的に消えたり点滅したりするという。

(asahi.comより)

 このニュースだけでは詳細は分からないが、液晶ディスプレーパネルに配線されるバックライト電源線のコネクタ部分に接触不良が発生しているのではないだろうか。

コネクタの接触抵抗が大きくなり発熱、徐々にコネクタハウジングのプラスチックが熱で炭化。プラスチックのこげる異臭が発生、最終的にバックライト電源が供給できずに液晶画面が消えてしまう、という不良だろうと想像する。

電流がたくさん流れる部分は、こういう不良が発生する事を想定しておかなければならない。
特にAC電源のように電圧の高いところは要注意だ。

以前スイッチング電源の最大手メーカで、ノートPC用アダプター電源の回収事故が発生した事がある。

ACケーブルのコネクタ周りで接触不良が発生。電圧が高いため。接触不良が発生した場所でパチパチとスパークが発生。このスパーク火花で部品が焼損するという不良だ。

カシメ部分、部品とプリント基板の半田接合部分などが要注意である。

製造現場では、こういう潜在不良を洗い出し事前に対策を取っておく必要がある。


このコラムは、2008年6月23日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第39号に掲載した記事を加筆修正したものです。

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製造時にミス、カナダに指導勧告 ボンバル機胴体着陸

 高知空港で昨年3月、全日空機の前脚が出ずに胴体着陸した事故で、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会は28日、調査報告書を公表した。
原因として、機体製造元のカナダ・ボンバルディア社がボルトをつけ忘れた可能性を指摘。
品質管理に問題があるとして、カナダ当局に同社を指導するよう勧告した。

 報告書によると、同社は機体を全日空側に引き渡す約1カ月前の05年6月、前脚のテストを実施。その際に関連部品を傷つけ、交換した。
この過程でボルトを一つ付け忘れたとみられる。

(asahi.comより)

 この事故の関連記事は本メルマガ第20号でもご紹介した。

品質管理的にまとめてみると、
「最終検査で見つかった不適合に対し、是正処置とその確認が不十分だった」ということである。

実は私も同じような経験をした事がある。
工場生産のサンプル出荷直前に設計変更が発生し手直しをして出荷することになった。修正作業を完了、検査をして出荷梱包作業を開始した。

あらかた梱包作業が完了したところで、耐圧試験をするのを忘れたことに気が付いた。梱包を解いて耐圧検査をしてみると、不良品が見つかった。

修正作業中に絶縁シートを破損したのに気が付かず再組み立てしてしまったためだ。
サンプル品とはいえ危うく不良品をお客様に出荷してしまうところであった。

それ以来修正作業(中国語では『重工』とか『反工』という)が発生した場合作業の工程をきちんと紙に書き出すことにした。
すなわち、製品の分解→修正作業→組み立て→検査→梱包、全ての工程を書き出し、工程ごとの作業手順を手書きの作業指示書にする。

これをするだけで、うっかり工程を飛ばしてしまうことは激減する。これらの資料を基に作業開始時に作業員を集め説明をする。

こんなひと手間がつまらない不良を防いでくれる。


このコラムは、2008年6月9日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第37号に掲載した記事です。

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焼酎と間違え客に漂白剤 高松の焼き肉店

 焼酎のペットボトルに入れていた漂白剤を過って客1人に飲ませたとして、高松市保健所は20日、飲食店を展開するフジファミリーフーズ(松山市、内島朝良社長)の焼き肉店「じゃんじゃか十川店」(高松市十川東町)を22日まで3日間の営業停止処分にした。

 保健所によると、18日午後7時ごろ、店は市内の男性客(41)に、水で薄めた漂白剤を焼酎として提供。男性客は2口飲んで店員に味の異変を訴えたが、気分が悪くなって発熱し、病院に搬送された。手当てを受け、快復しているという。

 漂白剤はまな板などの消毒用に保管していたといい、焼酎のラベルが付いたペットボトルに入れてあったという。

(asahi.comより)

 漂白剤をお客様に飲ませるなんて、想像しただけでも恐ろしいことだ。

わざわざ漂白剤の容器から焼酎のペットボトルに移し替える手間をかけて、事故の潜在要因を作っている。普通ならばこんな馬鹿なことはしない。多分漂白剤のオリジナルの容器が大きすぎて、普段使う時に不便だったのだろう。

この事故の原因は「整頓」がきちんとできていないことにある。
整頓とは、
「決まったモノを、決まった位置に、決まった量だけ、表示をして置く」
である。

漂白剤が入ったペットボトルには、「漂白剤」と書いた表示が必要だ。漂白剤を使用するのは、閉店後の後片付けの時であろう。従って置く場所は、清掃道具を置いてある場所とする。間違っても調理台に置いてはならない。

調理台は、飲食店にとって付加価値を作る場所である。その重要な場所に今使わないモノを置いてはならない。スペースの浪費だ。場所が狭ければ、モノをあちらにやったり、こちらに移したりと、付加価値を生まないムダな作業がどんどん増える。

どんな業種であろうと5Sは仕事の基本だ。

あなたの工場も、このような事故の潜在原因がないか見直しを是非していただきたい。

例えば、複数の接着剤を使用する場合、それぞれの接着剤が誤用されない様に整頓をしなければならない。

機構部品に使用する接着剤を、電子部品の固定に使用すると接着剤の添加物が触媒となり電気化学作用により、電触を起こすことがある。
電界がかかっている部分にハロゲンイオンなどがあると、マイグレーションが発生し回路を形成している導体金属が断線する、または回路間が短絡する等の、信頼性不良が発生する。

この手の不具合が深刻なのは、工場内の検査では不良が見つからないことだ。
市場に出てエンドユーザが使用中に不良が発生し、事故となる。
このような事故は通常波及範囲の特定が困難だ。事故の影響度によっては、安全を見込んで多くのロットを回収することになる。

接着剤の場合オリジナルの容器をそのまま生産現場で使うことは出来ない。ディスペンサーに移す、小袋に入れ替えることになる。
これらの容器に接着剤の型名と、有効期限を明記しておく。紛らわしい場合は○○用としっかり書いた方がよい。

これが整頓である。物をきれいに見栄え良く並べておくことが整頓ではない。


このコラムは、2012年7月23日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第267号に掲載した記事です。

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加湿器にショートの痕跡か 長崎グループホーム火災

 長崎市東山手町の認知症グループホーム「ベルハウス東山手」で高齢女性4人が死亡した火災で、火元の部屋にあった加湿器とみられる電気製品にショートのような痕跡があることが県警への取材で分かった。県警は燃え残りを分析し、出火原因の特定を進める。

 県警は12日、4人の死因を一酸化炭素中毒と発表した。司法解剖の結果、4人に目立った外傷はなかった。火元は2階中央付近の男性入所者の居室と断定した。

 火元の部屋からは、加湿器とみられる焼け焦げた電気製品が見つかっている。この電気製品付近の焼け方が特にひどかったという。施設内は禁煙で、暖房はエアコンのみを使用。加湿器は、希望者に施設側が貸し出していたという。

 一方、長崎市によると、火災が起きた8日午後7時30分ごろ、本来は2人の職員が勤務すべきところ、このホームでは当直の女性職員(56)1人しかいなかった。別の職員1人が出火直前に早退し、交代で出勤予定だった職員が遅刻していたためだった。長崎市による、ホームの運営会社への聞き取りで分かった。

 3階に居住していて亡くなった中島千代子さん(82)を担当していた訪問介護のヘルパーも出火直前に朝食用のパンを買いに出て部屋を離れていた。長崎市は、当時の勤務実態を詳しく調べる方針だ。

(asahi.comより)

 先週に引き続き焼損事故だ。

高齢者のグループホーム火災は、現場調査により、加湿器が火元と判明した。記事には加湿器のショートが原因の様に書かれているが、加湿器のショートは現象であり原因ではない。
しかも、加湿器のショートは火災後の現象であるだけの可能性もある。

例えばAC電源の様に電圧が高い部分の半田付けに不良が発生し、断続的に接触・非接触を繰り返す。接触・非接触のたびに火花が発生しプリント基板の絶縁がじわじわと劣化。最終的にAC100Vがショートし発熱焼損。つまりショートに至る前に、半田付け不良という原因がある。

実はこういう事例が意外と多い。

電源スイッチが使用中に劣化し接触抵抗が上がる。接触抵抗が上がり発熱。ますます接触抵抗の上昇が加速する。最終的に発煙焼損。
結果的に電源スイッチが丸焦げになっているので、スイッチのショートの様に見えるが、原因はスイッチ接点の接触不良である。

電源ケーブルのコネクタが、挿抜による外力でカシメ部分が緩んで来る。カシメ部分の接触抵抗が上昇し発熱、同様のプロセスにより発煙焼損。これもコネクタのショートの様に見えるが、電源ケーブル挿抜の外力が直接カシメ部分にストレスを与える様になっている機構設計のミスだ。

結果的には、製品がショートし発熱焼損した様に見えるが、原因は製造不良であったり、設計不良だったりする。ここまで原因の解析を深める事により、再発防止を検討することが可能となる。


このコラムは、2013年2月18日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第297号に掲載した記事です。

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スズキ、社内監査働かず 燃費の違法測定、26車種

 スズキの燃費試験データの不正問題で同社は31日、違法な測定の対象が2010年以降に発売された軽自動車と普通車の26車種、約214万台に上ると発表した。現場の不正をチェックする部門が機能せず、違法性を認識する社員がいたことも判明した。

全文はこちら

(朝日新聞電子版より)

 フォルクスワーゲン、三菱、スズキと自動車メーカのデータ不正が立て続けに出て来た。

担当社員の遵法意識とか、関連部門のチェック機能に関して振れている記事が多いが、私には開発業務そのものに重大な欠陥が有った様に思う。

私が開発のエンジニアだった頃、レポートの書き方を厳しく指導された。
例えば、評価実験の結果を報告するレポートでは、結果の再現性を保証するため実験方法を明確にする事、と教わった。

スズキの排ガス測定は、実測データではなく理論値を積み上げて計算していた訳だから、レポートには根拠となるデータと計算式が書いてあるべきだ。レポートにこの情報がなく、ただ燃費データだけが有ったとしたら、上司や関連部門はレポートの書き方について担当者を指導せねばならない。

理論データと計算式が書いてあれば、燃費測定方法が間違ってる事に気がつくはずだ。

「現場の不正をチェックする部門」と記事に書かれているが、燃費データを国に提出する法規承認部に現場の不正をチェックするミッションを与えていたのか疑問だ。申請手続きだけがミッションであれば、申請書類が過不足ない事を確認するしか出来ないだろう。

こういう確認を担当部門だけではなく、設計審査など関連部門が集まる中で確認するのが良いと考えている。

以前品証部門を担当していたときは、設計審査の前に関連する開発レポートや評価レポートに目を通していた。そこに書かれている事、書かれていない事をきちっと読み取れば、設計の現場で何が起こっているのか理解出来る。

うるさい品証部長を演じる事で、若手設計者の育成も出来たと考えている(笑)

三菱自、顧客に補償へ 対象車種の拡大焦点

 燃費データ不正問題で揺れる三菱自動車が顧客への補償の具体策を詰めている。問題の解明はまだだが、顧客つなぎとめには早期の対応が重要とみている。軽自動車4車種の改ざんだけでなく、現在販売中の他の車種について試験方法に不備があった可能性がある。影響がでる対象車種が広がるかも今後の大きな焦点だ。
 三菱自問題を受けて石井啓一国土交通相は22日、「極めて遺憾だ」と指摘、全容解明を求めた。

 顧客からの問い合わせが相次ぐなか、三菱自は実際の燃費が悪かったことで想定より余計にかかっていたガソリン代の提供などを軸に、補償額を調整している。

全文

(日本経済新聞より)

 「またか」と言うのが皆さんの感想だろう。リコール隠し、「空飛ぶタイヤ」事故を連発しふそうトラック・バスをダイムラーに奪われたのは記憶に新しい。エコ減税を期待して三菱の車を購入した顧客に対する重大な背任行為だ。

フォルクスワーゲンは、排ガス規制逃れの不正で2,000億円の赤字に転落している。不正がなければ増収増益だったはずだ。

どんなビジネスも顧客が有って成立する。顧客に対して不義を働けば必ずや因果は自らに返る。業績ばかりではなく、企業の存亡にすら影響を与える。

パジェロ、ランサーなどのコアなファンも多いはずだ。三菱自動車のエンジンは多くの自動車メーカにOEM供給されていると聞く。
「顧客第一」はただのお題目ではない。顧客の信頼を取り戻していただきたい。


このコラムは、2016年4月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第473号に掲載した記事です。

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