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救急隊が「死亡」判断、実は生きていた 脈拍気づかず

救急隊が「死亡」判断、実は生きていた 脈拍気づかず

 ゲートボール場で倒れていたホームレスの男性(51)を、救急隊員が「死亡」と判断し、警察署の検視室に運ばれるミスが10日、さいたま市西区であった。男性は、約1時間後に検視室で意識を取り戻した。入院したが、命に別条はないという。男性を運んだ市消防局は「起きてはならないことが起きてしまった」と平謝りだ。

 同局などによると、男性は布団にくるまって倒れていた。通行人の110番通報を受け、同日午前9時53分、桜消防署大久保出張所の救急隊3人が現場に到着、隊長と救急救命士が男性の状態を観察。顔が青白く、体は冷たく、両腕を上げても反応がないことなどから、約10分後に死亡と判断し、大宮西署の警察官に引き継いだという。

 「死因」を調べるために男性は署内の検視室に運ばれたが同11時ごろ、意識を回復し、まばたきを始めた。検視準備中の署員が気づき、呼吸していることを確認した。

 隊長は「脈拍は測ったが感じられなかった」と話しているという。ただ、男性の鼻や口元に耳を当てずに衣服の上から胸の動きを見て呼吸の有無を判断し、意識確認の際も患者の肩をたたいていないなど、市消防局の基準にある行動を怠っていたという。

 小池健一市消防局長は「基本動作を怠っており、緊張感が欠如していた。再発防止に努める」と謝罪した。

asahi.comより)

 心が痛む事件である。もしもこの男性が、高級住宅地の寝室で倒れていたら同じミスが発生しただろうか?

少なくとも日本は、貧富の差無く人の命は等しい重みを持つ国であって欲しい。ひところ、若者の「浮浪者狩り」が問題になった。社会に貢献できない弱者の命を、軽んじる風潮は、成熟した社会が持つものではない。弱いものを守り助ける社会こそ豊かな社会といえるだろう。

若者を指導しなければいけない大人が、しかも人命を救う職務を担ったものが、基本動作さえ守れないというのでは情けない。救急現場に出て、基準作業をするのは最低限の任務だ。人の命を救うのが使命ならば、基準動作を超えた水準を目指すべきだ。

ところで生産現場でも、同じようなことがある。
作業員や現場リーダが定められた標準作業を怠り、品質問題を発生させることがよくある。

毎月開催している「人財育成勉強会」でも、作業者にどうしたら標準作業を守らせることが出来るかを議論したばかりである。

  • 守れない手順になっていないか
  • 作業と作業指導書の乖離をなくす
  • 国民性、民族性のせいにしていないか
  • 教えるより環境を変える
  • 作業指導書が守れない理由をとことん調べる
  • 優先順位を理解させる
  • 現場監督職の力量を上げる

このコラムは、2010年2月15日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第139号に掲載した記事です。

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送迎バス園児取り残し

 沖縄県糸満市の市営バスで16日夕、車内に小学生の児童1人が一時取り残されていたことがわかった。児童は10分後に窓を開けて自力で脱出し無事だった。運転手が確認を怠ったという。市が22日、発表した。
 市によると、児童は16日午後4時12分、予約制の巡回バス「いとちゃんmini」(10人乗り)に乗車。眠って目覚めたときには車内に誰もおらず、携帯電話で母親に連絡した。母親の指示でクラクションを鳴らしたが誰にも気づかれず自力で窓を開けて下車。バスは終点の営業所に停車しており、そこで保護されたという。
 児童の降車地はバスに登録されていたが、運転手は停車せずに通過。午後5時2分ごろ終点についた際も、児童に気づかずに施錠したという。バスを運行する会社から報告を受けた市は20日、保護者に謝罪した。

(朝日新聞 9月23日朝刊より)

 この手の事故が何度も再発している。自分のところでは発生しないと過信しているため、有効な再発防止策がとられていないのだろう。

自分の園では発生していいないので「再発防止」は不要だと考えている自信過剰な人はいないだろう。他所で発生した事故の再発防止は「勉強代」無料で事故防止できるのだから、積極的に再発防止対策を実施すべきだと思う。

何度も同様の事故が発生している原因は「注意する」「ダブルチェックする」など効果が期待できない再発防止対策しかできていないためだ。 

2人でチェックする、など非効率な方法は「忙しければ」おろそかになる。園長先生の事故も発生している。職場の上下関係があれば「園長先生のやったことをチェックする」というのは若手の先生には心理的負担になるかも知れない。

ムダな手間をかけずに、簡単にできる方法を考えるべきだろう。
今回のように「子供にスマホを持たせておく」というのは家族ができる再発防止対策だ。しかし事故の責任は幼稚園側にある。バスの運行で対策を考えるべきだ。

運転を終了しバスに鍵をかける前に、運転手又は添乗員が一番後ろの席まで行かねばならないような仕組みを考える。

例えばバスの扉を閉めるための鍵をエンジンをかける鍵と別にする。その鍵は最後列に置いておく。バスの通路を目を瞑って最後列までゆく運転手はいないだろう。子供が寝てしまっていても目に入るはずだ。

運転手が休みで園長先生が送迎バスを運転。外出中に園長先生宛に電話があり、園に到着時に若手先生が折り返し電話の伝言を伝え、園長先生は残っている子供のチェックをせずに自室に向かう。閉めずに走っていった園長先生のために若手先生は扉を丁寧にバスの扉を閉めてしまう。こんなことがありそうだ。

運転手が到着後、別の人間が扉に鍵をかけるときもバスの最後列まで行かねばならないようにしておく、それを知らない職員はバスの扉に鍵をかけることができない。こんな手順を実装しておけば、手順を知らない運転手が運転しても事故は起きないはずだ。

通常は鍵のかけ忘れの事故の方が多いだろう。鍵をかけてしまったため事故が発止するという珍しい事例は、即再発防止をそれぞれの現場で考えた方が良かろう。


このコラムは、2022年9月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1351号に掲載した記事です。

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「印影を間違えたから」94万人の通知再送付 年金機構

 国から公的年金の運営業務を委託されている日本年金機構が、間違った印影が印刷された国民年金保険料の通知を年金加入者に送っていたことが分かった。千葉、新潟、長野の3県在住の約94万人分に上り、訂正版を再送付した。受注業者のミスのため、再送付にかかった費用は業者負担となったが、同機構は「不手際で迷惑をかけ、大変申し訳ない」としている。

 印影が間違っていたのは、国民年金保険料の控除証明書(10月1日付発行)で、所得税の確定申告などをする際に添付する書類だ。証明書は「歳入徴収官 厚生労働省年金局事業管理課長」名で出されるが、別の役職者の「支出官厚生労働省年金局事業企画課長」と記された印影が印刷されていた。確定申告などで証明書を提出すれば、その年に支払った国民年金保険料の全額を所得控除できるが、印影が間違っていると証明書としての効力がないという。

 同機構によると、3県分を受注した業者が、別の受注業務のために保管していた印影を印刷した。機構は送付前に確認したが、気づかなかったという。証明書は10月下旬~11月初めに発送され、誤りに気づいた年金加入者から
の連絡で判明した。

(asahi.comより)

 なんともお粗末なミスだ。
実は私も以前同様な不具合に直面したことがある。

製品に貼り付ける主銘板ラベルの安全規格ファイル番号が間違っていたのだ。ラベルはこちらでデザインしており、ラベル業者には版下データで渡しているのでこのような不良が発生するはずが無い。

調査の結果、その業者はこちらが渡したガーバーデータが読めずに、確認用のPDF図面から自分達で版下データを起こした。この時に安全規格ファイル番号を間違えて転記してしまった。ということが分かった。

中国では、しばしばこういうことが起きる。
データフォーマットが読めないと分かった時点で、連絡・相談してくれれば何事も発生しなかったはずだ。

勿論この事故はラベル業者の責任である。しかしラベル業者の責任として片付けてしまえば、再発防止ができない。この様な場合も、自己責任と考え再発防止を検討する。

データ出図時のチェックリストに、データファイルタイプの確認を追加し、設計作業者と購買担当者が確認をすることとした。

上記のニュース記事によれば、年金機構には責任が無いような書き方がしてあるが、業者のミスをそのまま顧客に流出させた責任はある。

私の事例では、工場の受け入れ検査で間違いを見つけており、生産現場、顧客には一切迷惑をかけることは無かった。

ところで今回と類似の事故を想定してみよう。
ありがちなのが、設計変更前の部材が誤納入される事故だ。
発注側も、業者も設計変更直後は「変化点管理」で十分注意しており、事故は発生しにくい。しかし設計変更後2回目、3回目の発注で、レビジョンの古い物が納入されると言う事故はありがちだ。

これを防止するために、図面は発注・納入ごとに出図・返却するようにしておくのが効果的だ。

社内においてはISO9001の仕組みにより、図面の最新版が閲覧されるように保障されているはずだ。しかし業者における外部図面の最新版管理を保障するのは容易ではない。
勿論、仕入先を選定する際に、それが保障できるかどうかを監査しているはずだが、それが維持できていることを保証することはそれほどたやすくは無い。

発注時に加工図面を渡し、納品時に図面を回収する。こうすることにより、業者側で旧図面に従って生産をしてしまう事故は防げる。


このコラムは、2010年12月6日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第182号に掲載した記事です。

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航空機事故

 このメルマガでしばしば航空機事故をとりあげている。数えてみると10件ほどあった。

過去記事「航空機事故」

航空機事故はほとんどの場合死亡事故につながる。一度の事故で多数の死亡者がでる。印象としては、航空機は危険な乗り物という印象がある。しかし自動車と比較しみると、航空機の方が桁違いに安全だ。

日本国内の交通事故死亡者数と全世界の航空機事故死亡者数を比較してみる。
比較できるデータ(平成26年~28年)を対比してみると

  • 日本国内、自動車事故死亡者数:12,134人
  • 全世界、航空機事故死亡者数:58人

なんと200倍以上の差がある。
航空機事故による死亡者数は全世界、自動車事故死亡者数は日本国内だけであることを考えると、その差はさらに大きくなるだろう。

自動車は簡単に運転免許が取れる。しかも運転免許は特別な訓練を受けずとも終身継続可能だ。しかし旅客機のパイロットは定期的に訓練がある。
最も大きいのは、航空機事故が発生すると専門家の徹底的な調査と、調査結果を共有されることだろう。

我々の製造現場でも日々いろいろな「事故」が起きている。死亡にいたる事故はあまりないと思う。しかし安全、品質に関わる事故は発生するだろう。

「ヒヤリハット」段階で徹底的に再発防止対策をする。
そのためにはきちんと「ヒヤリハット」が上がる仕組みと風土を確立し、徹底的に改善対策をしなければならない。自社事例のみならず、他社事例も積極的に自社展開する。


このコラムは、2022年2月9日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1252号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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東方航空公司MU5735墜落事故

昆明から広州に向かった東方航空公司MU5735航班の波音737機が広西省梧州市の山中に墜落する事故が発生しました。

捜索隊が墜落現場に入りましたが、生存者は発見できていません。
乗客123人、乗組員9人は全員死亡した様です。

事故原因は今のところ不明です。地上を走行していた車のドライブレコーダの映像と思われる動画が公開されていますが、ほぼ垂直に落下しています。
フライトレーダには約2万フィートを2分15秒で墜落。

普通では考えられない墜落です。操縦士が故意に墜落させた可能性もあると思えます。黒匣子(ブラックボックス)が回収できた様なので、原因調査結果が公表されることを期待したいと思います。

(メルマガ・【技術者のための中国語講座】より)

事故の一報は『南方時報』で読んだ。

ブラックボックスの解析により中国で3月、132人が乗った旅客機が墜落した事故で、米紙ウォールストリート・ジャーナルは17日、「コックピット内の誰かが意図的に墜落させた」可能性があると報じた。事故に関連して、米側の調査に詳しい関係者への取材でわかったという。

 同紙によると、関係者はブラックボックスのデータなどから、「飛行機はコックピットにいた誰かに指示された通りに動いた」と指摘。操縦システムへの操作によって、機体が急降下したとの見解を示したという。米国の当局はパイロットの行動に注目しているが、機内にいた別の人がコックピットに侵入し、墜落させた可能性もある、としている。

 米ABCテレビによると、当局はパイロットの1人の私生活についても調べており、事故の直前に問題を抱えて苦しんでいた可能性があるとみている。
 事故は3月21日、中国広西チワン族自治区梧州市で起きた。中国東方航空の米ボーイング737―800型旅客機が雲南省昆明市から広東省広州市に向かっていたが、高度約9千メートルから2分余りで8千メートル近く急降下して墜落した。事故の調査は、中国民用航空局に加え、米当局やボーイングなども加わっている。

(朝日新聞の記事より)

 「コックピットの誰か」というのが謎であるが、B737の場合、通常であればコックピットには機長と副操縦士の二人しかいないはずだ。また飛行中はコックピットに部外者は入れないはずだ。

記事には「パイロットの1人の私生活についても調べている」とあるので、機長もしくは副操縦士が精神的に異常をきたし故意に墜落させた、という事故の様だ。メルマガ第1274号の推測は当たってしまった様だ。

1982年に羽田沖で着陸滑走路に入る手前で逆噴射をして、墜落させた事故があった。機長の精神分裂病を原因とする異常行動による事故と判断された。その後、操縦士の精神状態を確認することが航空会社に義務付けられたと記憶している。今回事故を起こした東方航空では精神状態胃の確認は実施されていなかったのだろうか?

羽田沖事故では機長のパイロット資格は取り消されたはずだ。
今回の事故では、機長の健康状態検査を怠った航空会社が営業免許を取り消されるのだろうか?


このコラムは、2022年5月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1297号に掲載した記事です。

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シカゴ条約

 3月21日午後、昆明から広州に向かった東方航空のB737機が広西省梧州市の山中に墜落する事故が発生した。墜落現場は広西省梧州市の山中であり救援隊は徒歩で現場に出かけた。機首からほぼ垂直に墜落しており、全員死亡したと見られている。

航空機事故に関して何度かこのメルマガに書いた。航空機事故が発生するとほぼ間違いなく大勢の死者が出る。そのため世界の国々が再発防止のため、事故の原因調査を徹底的に実施している。

その元になったのが1944年に締結された国際民間航空条約(通称シカゴ条約)だ。事故原因解析のため航空機の運行状況を記録するブラックボックス、操縦席の録音装置の搭載が義務付けられている。これらを回収することにより、事故発生時の機体の状態、操縦席での会話が再現できる。

東方航空の事故現場からブラックボックスが回収できている。
ジェット旅客機のエンジンが停止しても垂直に墜落したりはしない。
操縦士の精神状態に何かあったのかもしれない。

・日本航空350便墜落事故の機長の錯乱。
・副操縦士の精神失調で山に激突したルフトハンザ機
をこのメルマガでも紹介している。


このコラムは、2022年4月1日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1274号に掲載した記事です。

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続・旅客機滑走路逸脱事故

 2019年6月5日配信のメールマガジン832号で、山形空港で発生した旅客機が滑走路を逸脱する事故をご紹介した。

「旅客機滑走路逸脱事故」

当時のメルマガで、事故原因を推察してみた。
運輸安全委員会の正式調査結果が既に出ているのを発見し、答え合わせ(笑)をしてみた。

運輸安全委員会の事故調査結果↓
「エンブラエル式ERJ170-200STD型JA11FJ滑走路からの逸脱」

調査報告書をざっくりまとめると、地上走行時の操舵方式には二種類ある。
左操縦席の左側のハンドルを手で操作する「ハンドルモード」
左右のラダーペダルを足で操舵する「ペダルモード」

「ハンドルモード」はハンドルを押し込むことにより、左右に回すことで操舵が可能となる。低速でタクシングするときに使う。
「ペダルモード」は離陸時など高速で真っ直ぐ走行するときに使用する。
ハンドルを引き上げたときに内蔵のマイクロスイッチが働き、ペダルモードに切り替わる。

今回の事故原因はハンドルモードからペダルモードに切り替わらずラダー操作ができなかったことによる。その原因はハンドルを引き上げたときに内蔵のマイクロスイッチがONにならず、ペダルモードに切り替わらなかった。(マイクロスイッチの不良原因は不明)

現在の操舵が、ハンドルモードかペダルモードかを表示されていれば事故は避けられたと思われる。

製造現場の設備も現在の「モード」を表示する機能を追加すると同様の問題を回避する事ができる。

例えば製品検査でX線を使用する装置はX線が外部に漏れない様になっている。
しかし装置内のメンテナンス中はX線が出ない様にしたい。同時に点検時は装置内のX線強度を測定したい。これらの相反する目的のために暫定的にX線をON/OFFする必要が発生する。これを作業後元に戻すのを忘れるとX線に被曝することになったり、検査ができていなかったりする。点検・運用のモードを表示すれば、事故は防げるだろう。


このコラムは、2022年3月9日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1264号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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自責で考える

 失敗の原因を追求し適切に再発防止対策をする。不良改善の鉄則だ。
工程内不良でも、客先不良でも「人為ミス不良」が原因という不良解析が多い。作業者にとっては「自責」であるが、不良を解析する生産現場のエンジニアや品質担当者にとっては「他責」だ。こういう不良解析をしていると、対策として「作業者に注意した」「作業指導をした」などという効果の実感できない再発防止対策となる。

自責で考える必要がある。
例えば「作業方法がやりにくい」という原因であれば作業方法の改善、治具化、設計変更などの対策を検討すべきだる。「作業員の勘違い」であれば作業指導書の記述を改善すべきだ。

他責にすれば有効な解決方法は見つからない。
景気が悪いから売り上げが上がらない。
作業員の人件費が上がったので利益が減少。
顧客の使用方法が悪いから壊れる。

これらの分析は全て「他責」であり、言い訳程度の効果しかない。「他責」をやめなければ成長はない。


このコラムは、2021年11月17日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1216号に掲載した記事です。

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ケアレスミスと人為ミス

 人の作業ミスにケアレスミスと人為ミスがある。普通はこれらのミスを区別することはないだろうが、今回はこの二つのミスについて考えたい。

ケアレスミス:注意不足で発生するミス。
人為ミス:人が関わるミス。ヒューマンエラー。

人為ミスの中にケアレスミスが含まれているような図式だが、

  • ケアレスミスを注意力という属人的なものに依存するミス。
  • 人為ミスは人の思考・動作などに関わるミス。

と分類してみた。

例えば外観検査で、未検査のものを検査済みと間違え合格とするのは、ケアレスミス。
合格基準に満たないものを合格と判断するのは、人為ミス。

どちらも人に関わるミスだが、原因が違う。ケアレスミスは「不注意」という属人的な問題。一方人為ミスは認知、動作など人の特性に依存する問題。
このように分類して考えてみよう。

普通に考えると、ケアレスミスは注意して作業をする、ダブルチェックする、などというあまり効果・効率を期待できない対策をとりがちだ。

一方人為ミスを属人的な問題と考えてしまうとケアレスミスと同じになってしまうが、人の動作や認知の特性によって発生する問題と解釈すれば、個人に依存しない対策を考えることになる。

こう考えれば、
「間違った方法では作業できないようにする」という発想が生まれるはずだ。
つまり冒頭で申し上げたケアレスミスと人為ミスのどちらもミスが発生しない方法を考えるということだ。

人が絡むミスを一括りにしてしまうと「作業員に再教育」など効果が疑わしい対策になりがちだ。誰がやっても同じ効果が期待できる作業方法の改善を考えるとよいだろう。

例えば、
ケアレスミス:注意力を発揮しなくてもよい作業方法に変える。
人為ミス:人の判断を極力減らす作業方法に変える。


このコラムは、2022年1月17日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1242号に掲載した記事です。

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東横線の車いす転落 別の7駅も急傾斜、さく設置へ

 東京都大田区の東急東横線多摩川駅で車いすの女性(当時81)がホームから転落した死亡事故に絡み、東急電鉄の別の7駅でもホームの傾斜が急で、車いすでは線路に転落する恐れがあることが同社への取材で分かった。同社は転落防止策としてホームでガードマンが警戒し、11月中にさくを設置する。

 同社によると、死亡事故を受け、さくが未設置の54駅を緊急調査。この結果、東横線の中目黒、自由が丘、新丸子、武蔵小杉と田園都市線の渋谷、鷺沼、長津田の7駅は、ホームから線路までの傾斜が1メートル当たり2センチ以上と急であることが判明したという。

 多摩川駅では07年9月にも車いすの女性が線路に転落して骨折する事故が起きている。

(asahi.comより)

 先週の苦言が功を奏したわけではないだろうが、水平展開という意味ではなかなか良い答えが出てきたといって良いだろう。

事故に対する暫定処置としてホームでガードマンが警戒する。
再発防止対策としてホーム端に柵を設ける。
同様な危険のある駅を調査して暫定処置と再発防止対策を水平展開した。

しかし事故の真因である、プラットホームの傾斜に関しては何も改善されていない。ホームから線路に転落しなくとも、転落防止柵に激突して怪我をするということもありうるだろう。

もちろん日々の利用客があるので、工事が難しいのは理解できる。
しかし日本の「段取り力」を持ってすれば、終電と一番電車の間に工事を済ますことも不可能ではないだろう。

この「段取り力」というのは目立たないが、日本の優れたところだ。

中国の工事はこの段取り力がないため、利用者に迷惑のかけ放題だ。
道路工事で渋滞など当たり前。工事しているのだから「没方法」というわけだ。渋滞しないように工事をするという「段取り力」がない。

私事であるが、以前通っていたジムではシャワールームの排水を改善する工事のため工事資材をロッカールームに積み上げた。そのためシャワーばかりでなくロッカールームも使用不可能になった。
その工事資材は何日も使わずにロッカールームに積み上げられたままだった。
必要な資材を必要なときに持ち込むという初歩的な「段取り力」もない。


このコラムは、2009年9月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第118号に掲載した記事です。

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