以前，生产委托工厂有接到这样的客户投诉：出货的产品里混有一台其他机种产品。
确认投诉品发现，产品本身是一样的产品，只是贴了其他机种的标签出货了。
产品是完全一样的，但是因客户的去向地不同而改变了品名的编号，标签不同有3机种。标签也就品名的最后两位不一样，其他完全一样。
因此贴错标签的可能性，从生产开始就预测到了。
为此，每个机种都准备了作业指导书共3套。贴标签作业工序、目视检查工序的作业指导书上有表示标签实物。
即使这样问题还是发生了。
根据工程的记录，因内部异物（摇动盒子有声音）不良有产品离开过生产线。
内部异物不良发生时，需打开超音波熔化的塑胶盒子，确认和去除里面的异物。因此，盒子就没有再利用进行了交换，就必须重新贴标签。
一般的话修理完后需返回生产线上，再经过贴标签工序、目视检查工序，就不会发生不良。
进一步对班长的记忆进行确认，修理品返回线上时已经开始生产另外的机种，于是班长拿到工序修理后，直接交给了检查捆包工序。
此时班长把错误的标签交给作业员，目视检查员也漏看了，这样的一个真相。
期待万无一失，防止不良再发生，但还是有像这样的意外陷阱。
必须注意的陷阱是，修理品返回线上、抽检品还原处错误等等，潜在着看漏的地方。
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