救急隊が「死亡」判断、実は生きていた　脈拍気づかず

　ゲートボール場で倒れていたホームレスの男性（５１）を、救急隊員が「死亡」と判断し、警察署の検視室に運ばれるミスが１０日、さいたま市西区であった。男性は、約１時間後に検視室で意識を取り戻した。入院したが、命に別条はないという。男性を運んだ市消防局は「起きてはならないことが起きてしまった」と平謝りだ。

　同局などによると、男性は布団にくるまって倒れていた。通行人の１１０番通報を受け、同日午前９時５３分、桜消防署大久保出張所の救急隊３人が現場に到着、隊長と救急救命士が男性の状態を観察。顔が青白く、体は冷たく、両腕を上げても反応がないことなどから、約１０分後に死亡と判断し、大宮西署の警察官に引き継いだという。

　「死因」を調べるために男性は署内の検視室に運ばれたが同１１時ごろ、意識を回復し、まばたきを始めた。検視準備中の署員が気づき、呼吸していることを確認した。

　隊長は「脈拍は測ったが感じられなかった」と話しているという。ただ、男性の鼻や口元に耳を当てずに衣服の上から胸の動きを見て呼吸の有無を判断し、意識確認の際も患者の肩をたたいていないなど、市消防局の基準にある行動を怠っていたという。

　小池健一市消防局長は「基本動作を怠っており、緊張感が欠如していた。再発防止に努める」と謝罪した。

（asahi.comより）

　心が痛む事件である。もしもこの男性が、高級住宅地の寝室で倒れていたら同じミスが発生しただろうか？

少なくとも日本は、貧富の差無く人の命は等しい重みを持つ国であって欲しい。ひところ、若者の「浮浪者狩り」が問題になった。社会に貢献できない弱者の命を、軽んじる風潮は、成熟した社会が持つものではない。弱いものを守り助ける社会こそ豊かな社会といえるだろう。

若者を指導しなければいけない大人が、しかも人命を救う職務を担ったものが、基本動作さえ守れないというのでは情けない。救急現場に出て、基準作業をするのは最低限の任務だ。人の命を救うのが使命ならば、基準動作を超えた水準を目指すべきだ。

ところで生産現場でも、同じようなことがある。
作業員や現場リーダが定められた標準作業を怠り、品質問題を発生させることがよくある。

毎月開催している「人財育成勉強会」でも、作業者にどうしたら標準作業を守らせることが出来るかを議論したばかりである。

• 守れない手順になっていないか
• 作業と作業指導書の乖離をなくす
• 国民性、民族性のせいにしていないか
• 教えるより環境を変える
• 作業指導書が守れない理由をとことん調べる
• 優先順位を理解させる
• 現場監督職の力量を上げる

このコラムは、2010年2月15日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第139号に掲載した記事です。

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