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今週の雑感:祝WBC優勝

 久しぶりに野球中継に釘付けとなった。中国で暮らしていた頃は、野球中継が見られなく(日本食呑み屋に行けば見る事はできるが、エンゲル係数が上が跳ね上がる)一球ごとにストライク・ボール、打球の行方、アウト・セーフ情報を更新するアプリで観戦していた。翌朝新聞記事を読めば事足りる話だが、それでも野球ファンとしては(ほぼ)リアルタイムで観戦したかった。

日本に帰国するのは春節の時期なので、野球中継は10年以上見ていなかった。
TV観戦は球場で観戦するのと比べれば臨場感は相当劣るだろうが、チャンスやピンチには思わず大きい声が出てしまう。その度に横で寝ている老犬を驚かすことになった(笑)

試合経緯や結果については読者の皆様は既にご存知のことだろう。ここでは触れない。

今・浦島太郎の自分には選手名でわかるのは大谷翔平くらいだ(苦笑)
なぜ侍ジャパンに外国人が入っているのかなど、TV観戦中に家人に質問して煩がられた。それよりも全く野球に興味がなかった家内が、選手の顔と名前を認識しているのに驚いた。日本国中ににわか野球ファンが増えた様だ。

日本のチームを見ていて、当然のことながら、日本らしいチームだと感じた。毎試合ベンチにユニフォームが2着吊るしてある。不思議に思っていた。調べてみると、代表に選ばれたが怪我などで出場辞退選手のユニフォームだという。

参加できなかった仲間を思う監督、コーチ、選手の想いなのだろう。こういうチームだから自分が持てる力以上の働きができるのだろう。


このコラムは、2021年3月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1423号に掲載した記事です。

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【中国生産現場から品質改善・経営革新】

警報スピーカーにトイレ紙 運転士が音量絞る? JR西

警報スピーカーにトイレ紙 運転士が音量絞る? JR西

 JR西日本は6日、列車の緊急時に自動で非常ブレーキがかかる「緊急列車停止(EB)装置」で、運転席に設置されたスピーカーに紙を挟み、音量を絞る「細工」をしていたケースが計10両で見つかったと発表した。同社はスピーカー音をうるさく感じた運転士がかかわった可能性が強いとみており、
再発防止に向けて指導を徹底する。

 JR西によると、EB装置は2005年4月の宝塚線(福知山線)脱線事故を機に設置が義務づけられた。列車の運転席に設置され、1分間にわたって運転操作が行われないと警報音が鳴る。その際に運転士が確認ボタンを押すか運転操作をしないと、5秒後に非常ブレーキがかかる仕組みになっている。

 スピーカー音を小さくする「細工」が発覚したのは、山陰線で8月31日に発生したトラブルが発端だった。

 島根県東出雲町のトンネル内で、普通列車のEB装置が作動し、非常ブレーキがかかり停止した。運転士が「スピーカーの警報音が小さく気づかなかった」と報告。車両基地で調べた結果、スピーカー(直径約7センチ)のふたと本体の間にトイレットペーパーが挟まれていた。

 JR西が同じスピーカーの構造を持つ1594両を一斉点検したところ、山陰線のほか、和歌山線や山陽線、呉線などの車両9両でも同様の細工を確認。各路線の運転士約1300人から事情を聴いたが、だれが細工をしたのかは判明していないという。

 8月18日には、24両の電車で自動列車停止装置(ATS)の作動を知らせるスピーカーにテープが張られていた問題が判明したばかり。JR西は「安全に重大な影響はないが、運転室内の機器類の適切な取り扱いについて指導を徹底する」としている。

(asahi.comより)

 先週はメンテナンスのミスで事故が発生した事例をご紹介したが、今週のニュースはもっと深刻だ。まだ事故にはつながっていないが、今回の場合は「ミス」によるものではなく、「故意」によるものだからだ。

このニュースを見ると、かなり根が深そうだ。
今年3月31日に発生した事故から時系列に並べてみるとこうなる。

3月31日:JR西日本が、運転士が意識を失うなどした際に自動的に非常ブレーキをかけるEB(緊急列車停止)装置が働かない状態で、列車を運行していたことが31日わかった。2年間で少なくとも4件あり、このうち1件は装置そのものが取り外されたまま18日間運行していた。

8月4日:JR西日本が、運転士に急変があった場合に自動で非常ブレーキをかける緊急列車停止(EB)装置の電源が切れた状態で電車を運行していた
ことがわかった。定期点検時のミスが原因とみられる。今年3月にもEB装置を取り外したまま運行するなどの不備が4件発覚し、再発防止策を講じたはずだった。

8月16日:ATSは、ブレーキをかける必要性などを運転士に知らせ、必要な操作をしないと、自動的にブレーキがかかる。6月に運転士から「ATSの音が小さい」と申告があり、該当する320両を調べたところ、103系24両で、スピーカーにテープが張ってあるのが確認された。

JR西日本はこの事件に対して、真剣に再発防止を考えていないとしか考えられない。

3月31日の問題発見時に、ナゼ今回のスピーカの音量調整を防げなかったかが、問題だ。EB装置の電源が入っていないという事故から、EB装置の作動を知らせるスピーカにも「未然対策」を広げるべきである。

EB装置に電源が入っていない(EB装置そのものがない)という状況によって失われる機能は、

  • 警報音を発生する
  • 4秒後に緊急ブレーキをかける
    • である。

      これら失われる機能に対しどう対策をするのか、という視点が必要だ。
      素人である私にも、スピーカの点検は、3月の時点で行うべきものと分かる。

      8月16日になって、スピーカにテープが張ってあることに気がつき、再点検をしている。しかし9月4日にスピーカにトイレットペーパーがはさまれているのが発見されている。

      8月16日に見つかったのはATSのスピーカであり、9月4日はED装置のものだ。
      スピーカが違うので8月にはED装置のスピーカの点検は出来なかった、というのでは情けない。機能から類推すれば、容易に水平展開できたはずだ。

      こういうのをもぐら叩きと言う。

      もぐら叩きとなってしまう真因はかなり深いところにあると見ている。
      そもそもED装置が導入されたのは、2005年4月の宝塚線(福知山線)脱線事故を機に06年、国土交通省が省令を改正しED装置の設置を義務づけたからだ。

      ED装置、ATSともに運転手がブレーキ操作をしなかった場合に、自動的に緊急停止をかける機能を持っている。そのため毎回事件を発見した際の記者会見では「ATSがあるので事故にはつながらない」とJR西日本は釈明している。

      このような考えが根底にあり、毎回の対策が本気になっていないと推測して
      いる。

      例えば、ED装置が実装されていない状態で運転したという不具合が見つかった時に打った対策は、

      • メンテナンスで取り外す時は文書で報告する
      • 運転席天井にあるED装置の電源スイッチを確認するだった。
      • その対策は現場では守られず、8月4日にも再び、ED装置の電源が入っていない状態で運行していたのが発覚している。

      本気で対策するならば、作業者や運転手の注意力に頼るのではなく、ED装置が動作していなければ運転が出来ないように改造すべきだ。
      当然それにはコストがかかる。コストがかけられなければ、運転台にあるED操作スイッチのそばに、ED装置の電源と連動したパイロットランプを付けておくだけで、運転手の負担を増やさずに点検をすることが出来たはずだ。

      たぶん現場の全員が、国土交通省が出してきたED取り付けという宝塚線脱線事故の対策を信じていないからだろう。現場からかけ離れた「空論」で作られた対策は、効果がないばかりか、現場の統率も得られない。

      あなたの工場に、

      • なかなか改善できない不良。
      • 何度対策を打ってももぐら叩き状態になっている不良
      • 客先報告のため苦し紛れに再発防止を作ったが作業員が従わない。

      そんな問題があれば、ぜひ見直していただきたい。


      このコラムは、2010年9月13日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第170号に掲載した記事に加筆しました。

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ブルートゥースイヤホン後日譚

 以前ご紹介したブルートゥースイヤホンの故障事件(「顧客満足」「続・顧客満足」)がようやく結末を見た。

今回は代替え品の箱に、充電時の注意事項を大書したメモが添えられていた。
取説には5V1A以下の充電器を使う様指示がしてあった。メモにも同様の注意が書いてあるが、許容範囲も書いてあった。1A以下は結構マージンのある値の様だ。容量の大きな電源で充電すると、どこがどう壊れるのかまでは説明してないが、突入電流で内部の回路が壊れるという予測は当たっていた様だ。

流石にその様な注意書きが添えられていたので、代替え品を受け取った店員は充電するのをとまどった様だ。注意書きを添えたまま保管してあった。「大は小を兼ねる」を信じている人には、注意書きの意味がわからず躊躇したのだろう(笑)

電源装置の品質保証を担当していた時に同様な不具合を体験したことがある。
汎用充電器の側からこの様な事故を防ぐことはほぼ不可能だ。〇〇専用充電器でなければならない。出力端にL成分を入れておけば突入電流を減らすことができるかもしれないが、その効果をあらゆる製品で保証することは難しい。

専用充電器を添付しないのであれば、装置側で対処するのが現実的だろう。
取説の端に小さく書くのではなく、きちんと目立つ様に書き、守らなかった場合の結果も記載しておくべきだ。

電源装置の品質保証をしていた者としては、突入電流で壊れてしまう様な製品を設計して欲しくないのだが(笑)

 販売店は代替え品を取りに行った後、充電してくれました。しかし待てど暮らせど充電が完了しません。充電器を見たら5V /0.2Aと書いてある。
こういうのを「羹に懲りて膾を吹く」というのでしょう。


このコラムは、2021年9月15日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1189号に掲載した記事です。

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五つ星ドライバー

 先週の記事「優良運転手が客待ち 東京・新宿駅にタクシー乗り場」に対して読者様からこんなメッセージをいただいた。

☆Y様のメッセージ
上海ではタクシーに5つ星制度がありますよ、何年も上海に居ますが2回だけ5つ星タクシーに乗り合わせました、良かったですよ 顧客対応・安全運転・道に詳しい等々やはり違います。星無しから~最高が星5つです、試験も有る様に聞きました。

さすが上海!万博に向けて、世界標準のサービスレベルに持ち上げようという運動だろうか。

以前(2007年ころ)上海虹橋空港からタクシーに乗ったことがある。
そのときの運転手は最悪だった。

上海賓館というホテルまで行ってもらおうと思ったのだが、場所が分からないという。降りてタクシーの誘導係に場所を聞いてきてくれといわれた。当時タクシーに乗って悲惨な目にあった人の話ばかりを聞いていたので私も素直には言うことが聞けない。
降りて聞きに行くとトランクに入れた荷物ごとタクシーが去ってしまう、という最悪のストーリィが頭をよぎった。ここで降りてしまおうかと思ったが、また30分も列に並びたくはない。

そこでトランクを開けさせ荷物を持って誘導係に聞きに行った。
誘導係は「知らないはずないだろ」といいながらめんどくさそうに運転手にホテルのある道を教えていた。

以後まったく無言のままホテルまで送ってもらった。私が疑い深すぎたのかもしれないが、このくらい注意していないとひどい目にあう可能性がある。

同じころ北京空港から市内に向かうタクシー乗り場では、乗客にアンケート用紙を配っていた。このときは北京オリンピックに向けてタクシーのサービス向上キャンペーン中だったようだ。

いずれにせよ、もうしばらくすれば中国でも気持ちよくタクシーに乗れるようになるだろう。


このコラムは、2009年8月17日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第112号に掲載した記事です。

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優良運転手が客待ち 東京・新宿駅にタクシー乗り場

優良運転手が客待ち 東京・新宿駅にタクシー乗り場

 無事故無違反で、接客態度もいいタクシードライバーだけが客待ちしている「優良タクシー乗り場」が5日、東京駅丸の内北口前と、新宿駅西口地下に現れた。

 東京・新橋駅で昨年3月に設置したところ、好評だったため、東京23区と武蔵野市、三鷹市で活動する財団法人「東京タクシーセンター」が増やした。「走っているタクシーの中からいいタクシーを選ぶのは難しい」と思いついたという。「安全・丁寧」でも料金は変わらない。

 優良タクシー乗り場で客待ちできるのは、「10年間クレームなし、3年間無事故無違反」などの条件を満たしてセンターから表彰された運転手と、事故や乗車拒否など法令違反の少ない「優良タクシー会社」から推薦された運転手がハンドルを握るタクシー。センター加盟の約9万4千人の3分の1程度に限られるという。

(asahi.comより)

 この記事によると日本には優良タクシー運転手は全体の1/3程いるということになる。では中国で優良といってよい運転手はどのくらいいるだろうか。当然そんな統計は無いが、全体の3%くらいというのが私の印象だ。

タクシーに乗ると騙されないように身構えてしまう。
タクシーに乗って前金でお金を払ったら、暫く走ったところで携帯に電話がかかってくる、そして急用ができたからここで降りてくれ、ついてはお金は返すという。車から降ろされ返してもらったお金は偽札だった。なんて話しは良くある。

深センから東莞までタクシーに乗ったら、高速で降りたところで道が分からないから地元のタクシーに乗ってくれという。運転手の言い値で乗っている、降りてまたタクシー代を払うわけにはゆかない。目的地の会社に電話して道順を説明してもらっても、分からないから降りろの一点張り。

いつもタクシーを利用している区間で15±1元で着く距離なのに、メータが20元を表示している。

目的地が分かるといっておいてしっかり道に迷い、かなりの距離引き返しているのにメータの料金をそのまま請求する。

なんてタクシーの不満を書いたらいくらでも出て来る。

そんな中でも親切な運転手は3%くらいはいる。
運転手にしてみれば、次に同じ客を拾う可能性など殆どゼロだ。それなのに良いサービスをしても意味が無いと考えているのだろう。ニッコリしてありがとうございました、というくらい何のコストもかからないはずだ。客だけでなくありがとうございますと言った本人も気持ちが良くなるものだ。

中国でも同じようなシステムを導入して、五つ星運転手なんて称号を与えるようにしたらきっとサービスは改善されるだろう。

 ところで先週末久し振りに日本のタクシーに乗った。最終電車で最寄り駅に着き自宅までタクシーに乗った。

いつもであればタクシー乗り場には乗客が行列をしている。ところが先週はタクシーの方が行列をしていた。タクシーの運転手の話では今年に入ってから最悪だそうだ。週末でも飲んで最終電車で帰ってくる人は殆どいなくなってしまったようだ。

ちょっと景気が悪いという話が出ると、一斉に庶民の財布の紐が固くなる。そしてそれでますます景気が悪くなる。
ガンバレ日本!不況に負けるな。


このコラムは、2009年8月10日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第111号に掲載した記事です。

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データを看える化

 工程内不良率のデータをきちんと収集しているが、何のために収集しているのか不明という事例を良く見る。

工場全体の工程内不良率が毎日集計されており、翌日にはそのデータが出てくる。データは各ラインから上った生産ロット毎の工程内不良率をエクセルで集計している。ピボットテーブルまで使った高度な集計処理をしている。

しかし出てきたデータはただの数字の羅列で、ここからは何を言いたいのか、データを収集した意図が見えてこない。

まずはデータを看える化する。
工程内不良率を折線グラフにするだけでも相当に違う。
更にこのデータから何をしたいのか、その意図に従ってデータを加工する。

工程内不良の発生要因によって層別をする。
例えば部材ロット、生産ライン別にデータを層別し、各要因の工程不良率に対する影響度を分散分析により評価する。この分析により部材のロットが工程不良に与える影響が支配的であり、生産ラインの違いは誤差と判断できれば、工程内不良をp管理図でモニターしていれば、部材の品質改善に役立てる事が
できる。

工程内不良を低減しようとして部材を全数検査した後生産投入した。しかし工程内不良率は上がってしまった。
この様な場合に、事前に工程内不良の支配的要因が何かを把握していなければ、部材の検査・選別方法が悪いのか、工程内不良の支配的要因が部材以外にあるのかを判断する事ができない。

品質管理には統計的手法が威力を発揮する。
中国語の良いテキストは見た事が無いが、日本語ならば良いテキストはある。これは日系企業にとって有利な条件だと思う。あなたの工場でもこの優位性を活用してみてはいかがだろうか。


このコラムは、2009年7月27日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第第108号に掲載した記事です。

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目標より使命

 先週の雑感で、デレク・シヴァーズのTEDスピーチから「目標を宣言すると実現しない」という例をご紹介した。

「Keep your goals to yourself」

目標を宣言することで、「代償行為」が発生しすでに目標を達成したと錯覚し、目標達成の努力に対するモチベーションが上がらず、結局目標達成から遠ざかる、ということだ。

よく考えると、目標を宣言する・しないよりも努力を継続すること自体が重要だと気がついた。目標を宣言することは、目標を達成する・しないに直接因果関係はないはずだ。努力の継続が目標達成の直接因果関係だ。

つまり目標を宣言する・しないに関わらず、努力を継続するモチベーションを上げれば良いと考える方が妥当だろう。では努力継続モチベーションは何処にあるか?

それは、なぜその目標を達成しなければならないかという使命感とか理念ではないだろうか。目標を組織全員で共有することは重要だが、それよりも使命や理念を共有する事が先だと気がついた。


このコラムは、2018年9月14日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第719号に掲載した記事です。

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電気掃除機で充電池破裂7件、リコールへ 経産省

 エレクトロラックス・ジャパン(東京都港区)が輸入販売した充電式の電気掃除機「エルゴラピード・アップグレード」で充電池が破裂する事故が7件起き、1人が手のひらをけがしたと経済産業省が3日発表した。充電池のふたの圧着が弱いことが原因とみられる。

(asahi.comより)

エレクトロラックスというとスウェーデンの電気メーカだがこの掃除機は中国で生産されたものだ。内臓のニッケル水素電池が使用中に電気化学反応によって発生した気体により内圧が上がり事故にいたったようだ。

通常は異常内圧が発生すると安全弁が先に働き爆発を防ぐ構造になっている。
今回の事件では電池の封止部分の不具合と安全弁が働かなかったという二重の欠陥があったようだ。

このモデルは従来から、電池の寿命が短いというクレームが発生していた。
このクレームから封止部分の圧着欠陥が想定できなかっただろうか。市場からのクレームをただのクレームとして捉える姿勢からは、今回の事故は予測できなかっただろう。

ところで圧着作業というのはどのように品質保証すべきだろうか?
圧着部分の強度を検査するのは破壊試験になってしまう。
100%検査をすると出荷ができない。抜き取り検査で圧着作業の品質を保証し、製品を保証する形となる。

つまり初物がきちんと圧着できていることを検査する。
これにより設備・治工具が正しく設定されていることを保証する。
更に定期的に抜き取り検査をすることにより、設備・治工具に変化がないことを保証する。
ロットの最終品を検査することにより、一ロット問題なく生産されたことを保証する。
という形になるだろう。

前提は生産工程が要求される圧着強度に対して十分な工程能力を持っていることである。


このコラムは、2009年4月6日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第92号に掲載した記事です。

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怒ると叱る

 怒ると叱るは似ている様だが、全く違う。
しかし、叱られたことを「怒られた」と言ったり、混乱している面もある。今週は怒る」と「叱る」の違いについて考えてみたい。

「怒る」とは、相手の行動がこちらの期待を下回った時に失望と共に発露する感情。
「叱る」とは、相手の行動がこちらの期待を下回った時に愛情と共に成長を促す行動。

と定義してみたが、いかがだろうか。

この定義に従って考えると「怒る」はたんなる感情の発露であり、生産的な効果は何もない。

「怒る」の特徴は以下の様になる。

  • 過去の行動が怒りの対象となる。
  • 本来、今の行動を指導しなければならないのに、怒りの感情を発露すると、「あの時」こうだった、ああだったと過去の失望が次々と出て来る。こちらの期待が合意されていないため怒りとなる場合が多い。
  • 人格的な否定になり易い。
  • 「積極性が足りない」「協調性が無い」と怒られても何をどう直せば良いか分からない。
  • 相手は反発感を持つだけ。
  • 怒られた相手は、怒りの感情を受け取っただけであり、どうすれば良いか分からないだけでなく、反発心を持つ。
  • 一方「叱る」は次の様な特徴がある。

  • 未来の成長が対象となる。
  • 叱る目的は、好ましくない行動を好ましい行動に変容するために指導する事なので、相手の成長が対象となる。こちらの期待が理解されていない場合は、期待の合意・共有の指導となる。
  • 行動や考え方の指導になる。
     人格が指導の対象ではなく、行動やそれの元になる考え方の指導となる。
  • 指導の成果は相手の成長と感謝。
     愛情を持って叱れば、反発ではなく感謝される。きついことを言っても、 言葉だけに反応しない様に、日頃の関係構築が重要。
  • 日本人は喜怒哀楽を表に出さない人が多い。たまには怒ったり喜んだりを少しオーバーに表現しても良いと思う。
    以前現場で指導する時に、先に怒ってから指導することがあった。中国語がヘタなので、叱っているのが伝わらない事があった(苦笑)そのためまず怒っておいて、これから指導が始まると認識させようとした。

    「怒る」と「叱る」の違いを意識して部下の指導をするだけで、効果が変わる。
    ぜひ意識してみていただきたい。


    このコラムは、2022年4月13日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第419号に掲載した記事です。

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    京成電鉄脱線事故原因

     東京都葛飾区の京成線青砥(あおと)駅構内で2020年6月に列車が脱線した事故について、国の運輸安全委員会は24日、台車に生じた亀裂の影響で車体のバランスが崩れ、車輪がレールに乗り上げたことが原因とする調査報告書を公表した。約3年半前の定期検査時には亀裂があった可能性も指摘した。

     事故があったのは、青砥駅に進入中だった普通列車。8両編成の7両目後方の車輪が脱線した。事故後、脱線車両の後部台車の右側の枠(高さ17センチ、幅18センチ)に最大幅約2・8センチの割れ目が見つかった。報告書によると、亀裂の影響で左右の車輪にかかる重さのバランスが崩れ、右側の車輪がレールに乗り上げたとみられるという。京成電鉄は16年12月の定期検査で異常は確認されなかったとしているが、検査時には亀裂が存在していた可能性を指摘した。

    (朝日新聞より)

     2020年6月12日に発生した京成電鉄脱線事故の事故調査報告が運輸安全委員会から発表された。

    例によって長文の報告書だがご興味のある方は原文に当たっていただきたい。
    要約すると、車両下部に取り付ける台車の補強板の溶接止端部から亀裂が入り車体が傾き脱輪した。幸い駅の手前で減速していたので片側の車輪がレールに乗り上げた程度で、大きな事故にはならなかった。

    部分的に継続して応力がかかる設計となっている。定期点検は外観検査しかしておらず、鋼材内部で亀裂が進行しているのを発見できなかったということの様だ。

    運輸安全委員会は、亀裂の早期発見のため超音波探傷検査を推奨しているが、利用客としては、定期点検より設計的に対処して欲しいものだ。

    原文を見ていただくと、応力が継続的にかかった場合の破断面、ディンプル状断面、ビーチマークなどの写真もあり参考になると思う。


    このコラムは、2022年4月6日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1276号に掲載した記事です。

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