カテゴリー別アーカイブ: 品質保証

抜き取り検査の限界

 抜き取り検査と言うと、購入部材の受け入れ検査(IQC)工程内検査(IPQC)出荷検査(FQC)を思い浮かべるだろう。一定の比率や、定期間隔でサンプルを抜き取り検査をする方法だ。AQL検査と呼ばれているのが、生産ロットの大きさに従って決められた数量のサンプルを抜き取り検査をする方法だ。IQC、FQCでAQL検査をする事が多い。

このAQLとはAcceptable Quality Levelの略称だ。「許容出来る品質レベル」と言う意味になる。例えばAQL0.1と言えば、0.1%の不良を許容すると言う意味になる。つまり1000個買ったら1個不良でもかまわない、と言う水準で購入部品の判定をしているわけだ。

本当にこの水準で良いのだろうか?
電子部品100個を実装して製品を作る場合を考えてみよう。
一つ一つの部品の不良を0.1%許容する。つまり99.9%良品の部品を100個組み合わせて製品を作る。この場合の製品の良品率は0.999の100乗=0.905となる。製品の良品率は90.5%、不良率は約10%となってしまう。

このレベルで量産は困難だろう。

20年ほど前は電子部品の出荷不良が20ppm以下ならば、合格点を貰えた。自動車用部品であれば、出荷不良は0ppmが当たり前だと言われる。

ではAQL0.002とかAQL0で抜き取り検査をすれば良いか?
実は20ppmや0ppmを保証する抜き取り検査は不可能だ。全数検査となる。

従ってIQCやFQCの抜き取り検査は「気休め」レベルでしかない。IQC、FQC抜き取り検査の意義は、誤部品の受け入れ・出荷防止だ。(誤部品の「混入」も抜き取り検査で防ぐのは困難だ)

IPQCでも、抜き取り検査で発見出来るのは「偶然発生する不良」ではない。設定の間違いや、加工中の条件変化によって発生する不良しか発見出来ない。

抜き取り検査の意義は、大量に発生する不良の予防であり、偶然発生する不良の予防には無力だと心得て、他の手段で品質保証をする事を考えるべきだ。


このコラムは、2016年7月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第486号に掲載した記事に加筆しました。

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737MAX8事故原因

 ボーイング737MAX8型機のライオン航空610便、エチオピア航空302便の墜落事故について以前メルマガで取り上げた。

「ボーイング737Max墜落事故」

この時に想定した墜落原因は

  • AOAセンサーの故障
  • AOA警報システムのバグ
  • 操縦システムのバグ

であった。

暫定事故報告書で自動飛行制御システムに問題があったことが判明した。ボーイング社も機体の失速を防ぐ目的で搭載された「MCAS」にバグがあったと公表している。
ボーイング社ではすでにバグ修正を完了している様だ。修正ソフトウエアを導入した機体(737MAX7)の試験飛行を実施している。

日刊工業新聞電子版によると、

ボーイングは「修正版ソフトウエアは設計通りに作動し、操縦士は無事に機体をボーイング・フィールド(シアトル近郊)に着陸させた」と指摘。
「数週間内に関連作業を終え、最新の精査結果を連邦航空局(FAA)に提出する」と説明した。

「試験飛行では乗員がさまざまなシナリオで不具合の有無を調べた」と説明しているが、実地評価で全ての組み合わせを調べることは困難だろう。

以前のメルマガに書いた様に「バグはもう一つある」

その予想外の事態が発生した時に、人の判断が優先する様にしておくことが肝心なのではなかろうか?

別のコラムで、自動飛行制御システムでコンピュータと人の判断に食い違いがあった場合、エアバスのシステムはコンピュータの判断を優先する仕様だった。そのため着陸失敗の事故が発生した事例を紹介した。

「航空機事故から」

上記コラムを書いた時点では、ボーイング社はコンピュータより人の判断を優先させる設計思想だったのだが。設計思想が変わってしまったのか、または単純な設計ミスだったのだろうか?


このコラムは、2019年4月10日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第808号に掲載した記事に加筆しました。

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ライオンエアの737MAX墜落、迎角センサーに異常か

 インドネシアのLCC大手ライオン・エア(LNI/JT)のジャカルタ発パンカルピナン行きJT610便(ボーイング737 MAX 8、登録番号PK-LQP)が現地時間10月29日に墜落したことを受け、FAA(米国連邦航空局)は同11月7日、737 MAX 8と9に対して機体の安全性を確保するための整備や改修を指示する「耐空性改善
命令(AD)」を発行した。

 ボーイングによると、事故機が機体の姿勢制御時に、翼と対向する空気の流れの角度「迎角」を検出する「AOAセンサー(Angle of Attack sensor)」から入力される値に誤りがあったという。

(以下略)
全文

(Aviation Wireより)

 10月29日に発生したライオンエア・ボーイング737機の墜落事故の続報が入ってきた。

仰角センサー(AOA)の故障により、B737の制御コンピュータが失速を回避するために機首を下げ墜落したようだ。

米国連邦航空局が発行した耐空性改善命令(AD)には、同様の故障が起きた時のために、パイロットの対処手順が書かれているのだろう。

今回の墜落事故の原因は「AOAの故障」だった様だ。
いくつかの記事を参考にすると、この機体は過去に対気速度計が4回故障している。さらに事故の前日にはAOAが故障し交換している。

ここまでの情報で事故原因を推定すると、
対気速度計を修理する際にAOAに損傷を与えてしまった。
前日のAOA交換がうまくいかなかった。

  • 壊れていない方のAOAを交換した。(AOAは機体の左右に2個あるようだ)
  • 交換時に壊した。

その上で、交換後の確認検査がなければ、このミスはそのまま流出する。

以前このメルマガで、エレベータのメンテナンスでどの様に重量制限機能を点検しているのかと疑問を呈したことがある。

「全日空便、パネル2度脱落 成田発着の同じ旅客機」

AOAが正しく交換できたかどうか、飛行してみてわかるというのでは困る。多分シミュレーションによる検査装置があるのだろう。

今回の事故は修理のミスと確認検査で問題があったのではなかろうか?

修理・メンテナンス時に問題を作り込んでしまう事例はよくある。

今回の墜落事故の原因はまだ判明していないが、自社の中を「正しく修理、メンテナンスができたことを正しく確認をする」という観点で見直してみる価値はありそうだ。


このコラムは、2018年11月14日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第745号に掲載した記事に加筆しました。

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停車駅誤通過

JR彦根駅を800m行き過ぎ 運転士「通過駅かと」

 17日午後1時50分ごろ、滋賀県彦根市のJR琵琶湖線彦根駅で、姫路発近江塩津行きの新快速電車(12両)が停車位置を約800メートル行き過ぎて止まった。

 JR西日本によると、車掌が停車予定駅の通過に気づき、非常ブレーキをかけた。乗客約300人にけがはなかった。電車が停車したのは踏切上で、後退すると故障の恐れがあったため、次の米原駅まで進んで、彦根駅で降車予定だった約90人には乗り換えて折り返してもらったという。通過した彦根駅では20人ほどが乗車できなかったという。30代の男性運転士は「通過駅と思い込んだ。眠気がなかったとは言い切れない」と社内の聞き取り調査に話しているという。

 JR西日本京都支社は「お客様に大変ご迷惑をおかけして申し訳ございません。指導を徹底することで再発防止に努めてまいります」としている。

(朝日新聞デジタルより)

 定番の「人為ミス」による事故だ。JR西日本は再発防止対策として「指導を徹底する」と発表している。人為ミスに対する「鉄板対策」であるが、毎回指導を徹底し再発している。再発し続ける原因は、事故発生原因の調査を人為ミスで終わりにしてしまうからだ。人為ミスは事故発生原因ではない。事故の現象と考えた方が良い。人為ミスが発生する原因を突き止めなければならない。

JR西日本では停車駅通過防止装置が導入されている。ICカードのデータをATS-P車上装置に読み込ませ、その情報を元に、停車駅であれば「停車です・停車です」の音声を一回流し、それでもブレーキを掛けない場合は「停車・停車」と連続発音する仕組みになっている。

それでも事故は起きている。
■停車駅通過防止装置が機能しなかった。
 ・停車駅通過防止装置が故障していた。
 ・オンにするのを忘れていた
 ・人為的にオフにしてあった。
 ・警報音が聞こえなかった。
■ブレーキが機能しなかった。
 ・ブレーキが壊れていた。
 ・ブレーキ操作ができなかった。

というように可能性のある原因→その原因→その原因……と深掘りする。
そうすれば「指導を徹底して再発防止」などという効果の感じられない対策にはならないだろう。

元々停車駅通過防止装置は、停車駅と認識していなかった、ついウッカリ通過、注意散漫などの人為ミスを防ぐために導入したはずだ。それでも再発している。「指導を徹底」などと言っている暇があったらもっと考えろ、と言いたい。

豊洲市場ターレ事故

 東京都江東区の豊洲市場で8日午前0時過ぎ、市場内を走る小型運搬車、ターレット(ターレ)に乗った運送業の男性(50)が、荷物搬送用のエレベーターの扉に頭や首などを挟まれ、搬送先の病院で死亡した。警視庁によると、豊洲市場では昨年10月の開場以降、エレベーターの扉にぶつかる事故がほかに3件起きており、都は業界団体と連携して安全対策の強化を検討するという。

(朝日新聞デジタルより)

 新任の都知事がちゃぶ台返しをして迷走した豊洲市場で悲惨な事故が発生してしまった。

事故現場のエレベータは、高さ3.13m、幅3.75m、奥行き4.5m。扉は上下に開閉する仕組みとなっている。
事故発生時の様子が防犯カメラに残っており、エレベーターの上側扉が下がりつつあるところに男性が乗り込む様子が映っていた。

豊洲市場では昨年10月の開場以降、エレベーターの扉にぶつかる事故が他に3件発生している。都は業界団体と連携して安全対策の強化を検討するという。ターレが関わる死亡事故は今回で2件目だ。

今までの再発防止対策は、貼り紙などによる「注意喚起」だ。
人の注意力に依存する対策が有効だとは思えない。エレベータに乗り遅れれば戻ってくるまで待たねばならない。仕事の効率を考える人ならば、エレベータの待ち時間をなんとか減らしたいと考える。貼り紙など対策にはならない。

製造業の現場で仕事をしておられる方には、どのようにすべきか気がついておられると思う。このメールマガジンを本件の関係者が読んでおられるとは思えないが、有効な対策の考え方を記しておく。

「人の注意力」に依存する再発防止対策は、効果が実感できない対策の最右翼だ。注意しなくても事故が発生しない対策が本当の対策だ。疲労、心配事など様々な要因で注意力が散漫となることを前提として対策を考えねばならない。

記事によるとエレベータの扉は上下に開閉する構造となっている。上扉が下降中にターレが侵入し事故が発生している。

この状況を分析すれば、上扉が下降を開始した時点では下扉は上昇を開始しておらずターレが扉を通過できたはずだ。

したがって扉開閉の順序を変更し、下扉を先に上昇、ターレが通過できない高さとなったのちに上扉を下降させる。エレベータの制御プログラムを書き換えるだけで、変更可能のはずだ。

最初のエレーベタ事故は、ターレがエレベータ扉に衝突しただけだ。この事故が今回の人身事故につながるという「想像力」があれば、事前に対策が出来ていたはずだ。

今回の問題は、エレベータ設計者の安全考慮不足と考えるべきだ。
エレベータの死亡事故は繰り返し発生してる。それらの原因を設計時に排除する仕組みがなかったのだろうか?


このコラムは、2019年4月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第426号に掲載した記事に加筆しました。

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続・異常感度を上げる

 先週のメルマガ記事「異常感度を上げる」では,中国工場での正常と異常の閾値が我々が期待するレベルと大いに異なっている、という事例をご紹介した。この記事にたくさんの方に共感していただけたようで,コメントのメッセージを7件頂いた.
異常を異常と感じない事例を紹介いただいた方もあり,なるほどと,一人で頷いていた.事例を他の読者様とも共有したいと思う.

  • 3本並んだ蛍光灯が「チカチカ」していても、誰も取り換えようとも取り換え依頼をお願しようともしない。
  • 食堂に並んだ蛇口が壊れても、他が使えるので、問題ない。
  • 日本でギァから異音がすれば、大騒ぎになるが中国では、機械が動いている限り問題にならない。
  • 中国の露天でマグカップを買う、自宅に帰ってよく洗うとヒビがある。今のところ中身も漏れず、使用上なんら問題なければ、没問題となる。執拗に交換を迫れば応じてくれるが、交換したヒビのあるマグカップは、再び店頭に陳列される。

私が一番驚いたのは,中国工場で見たトイレのロック.
扉の取っ手の下にくるりと回すレバーがついており,固定部分に引っ掛けて外から扉を引いても開かないタイプのロックだ.
しかし扉は外から押して開くようになっており,ロックは機能しない.この扉が出来てすでに,何年もたっているようだが,そのまま使っていた.

このような代替のない機能不全まで,放置されているのに驚いた.

このような状況を打破するために,TPM(Total Productive Maintenance)の自主保全活動を,導入すると良いだろうと思っている.

I様からはこんなコメントを頂いた.

 小生、中国深せんに赴任中です。小生の専門はTPMです。中国でまさかTPMをやる事になるとは夢にも思いませんでした。日本の仲間は、TPMは中国人にはムリだと言っていましたし、小生もそうだと思っていました。が、違っていました。日本よりすんなり受け入れられたのです。苦労はしましたが、根付きつつあります。

大変心強いメッセージを頂き,私もTPMの導入推進に自信が持てた.


このコラムは、2010年8月23日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第167号に掲載した記事に加筆しました。

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ボーイング737Max墜落事故

 3月10日エチオピア航空302便(737Max8)が離陸直後に墜落事故を起こした。乗客乗員157人全員が死亡。昨年10月29日にも、インドネシア・ライオン航空610便(737Max8)が墜落し、乗客乗員189人全員が死亡。両事故機は、離陸直後上昇中に何度も機首下げ動作を繰り返し墜落した。わずか5ヶ月弱の間に同様な事件が2件発生している。

公式事故原因はまだ発表されていないがAOAセンサー(仰角センサー)の出力に誤りがあり、失速回避のため機首下げ動作を繰り返したためと報道されている。巡航高度まで上昇中に機体が機首下げ動作をすれば、当然操縦士は機首上げ操作をする。コンピュータによる機首下げ動作と操縦士による機首上げ動作を繰り返した挙句に墜落した様だ。

巡航高度に達する前に上昇、下降を繰り返したわけだから乗客・乗員の恐怖は大変なものだっただろう。コックピットもこの様な状況で冷静に判断が出来たか疑問が残る。

この事故で思い出すのが、1994年4月26日に名古屋空港で発生した中華航空の着陸失敗事故だ。

「航空機事故から」

この事故は副操縦士の誤操作により、操作の矛盾が発生し自動操縦に切り替わった状態で着陸やり直しをしたため失速墜落している。

墜落機(エアバス)の設計思想は操作に矛盾があった場合、コンピュータ操作を優先する仕様になっていた。一方当時はボーイング社は操作に矛盾があると、人の操作を優先する設計思想だった。

失速の自動回避はコンピュータ優先にせざるを得ないのかもしれない。

事故原因はまだわからないが可能性を考えてみると、

  • AOAセンサーの故障
  • AOA警報システムのバグ
  • 操縦システムのバグ

が考えられるだろう。
ソフトウェア業界のには「バグはもう一つある」という格言(?)がある。検証・デバッグを繰り返してもまだバグは残っているという警句だ。

我々の製造現場でもIOTが進めば、システムの複雑度が上がりバグによる障害が発生する可能性が上がるだろう。

AOAセンサの点検整備が地上でできるのかどうか定かではないが、もし異常値を示す故障が発生した場合の検出方法を検討する必要がありそうだ。

世界中に737Maxは200機稼働しているという。各機が平均1日1往復フライトの稼働率だとすれば、半年で2回の事故は27ppmの事故発生率となる。家電製品に使われる電子部品の不良率であれば、許されるかもしれない。
運悪く不良品を購入してしまっても、新品と交換すれば済んでしまう事もある。
しかしたった2度の事故で300人以上の人命が失われている。27ppmの事故率でも許されない。


このコラムは、2019年3月20日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第799号に掲載した記事を修正・加筆したものです。

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JR運転士を書類送検へ 三重・名松線の無人走行事故

 津市白山町のJR名松線家城(いえき)駅で4月、車両の入れ替え準備中だった回送列車(1両編成)が無人で約8キロ自走した事故で、三重県警は、ブレーキをかけずに列車を離れた男性運転士(25)を業務上過失往来危険の疑いで、近く書類送検する方針を固めた。

 県警などによると、男性運転士は4月19日午後10時ごろ、JR名松線家城駅で車両の入れ替え準備中に列車のエンジンを始動させたまま、ブレーキをかけずに運転台を離れ、列車を同市一志町の井関―伊勢大井駅間の踏切付近まで8.5キロ自走させ、衝突などの危険を生じさせた疑いが持たれている。

 名松線では06年8月、今回と同様に家城駅に止めてあった無人の列車が車輪止めの付け忘れなどが原因で自然に走り出す事故があり、男性運転士が業務上過失往来危険の容疑で書類送検され、起訴猶予となった。

 捜査関係者は、今回も運転士のみを送検する理由について「JR側の再発防止策が不十分だったわけではなく、運転士の過失が大きいと判断した」としている。

(asahi.comより)

 記事にある06年8月の事故は,車輪止めのつけ忘れに加え,エンジンの停止時に空気圧が抜けてブレーキが緩む構造だったことが分かり,JR東海はエンジンを切った場合も制動の機能が落ちないようブレーキの機構を改良していた.

つまり,車輪止め忘れと言う人為ミスが発生しても,ブレーキの欠陥を改善することにより問題が発生しないようにしている.言ってみればポカ除けをしてあったわけだ.

今回の事故では車輪止めをはずした後にブレーキをかけ忘れている.ポカ除けがしてあっても人為ミスを起こしたのだから,今回は書類送検となったようだ.

もちろん人の命を預かる業務をしている者が「ついウッカリ」でも良いというわけでは無い.
しかし人の命にかかわる作業であるからこそ,人の注意力に頼らない徹底的なポカ除けを考えるべきだろう.

工場の不具合発生にも同様の人為ミスはある.その不具合に対し「作業員に注意し,再教育した」「作業員を罰して,担当業務からはずした」などというレベルの低い対策を良く見かける.

今回のニュースをポカ除けの観点で見直してみよう.

06年の不具合は車輪止めを付け忘れている.そのためブレーキの性能を上げて(欠陥を改善して)対策とした.

今回の事故ではブレーキをかけ忘れている.人為ミスとしては同じレベルのミスだ.エンジンをかけた状態では車輪止めをつけないわけだから,ブレーキのかけ忘れが直接事故につながる場面は多いはずだ.

例えば駅に停車した際に運転席からプラットホームに降りるという状況はいくらでもあるだろう.
従って車輪止めの付け忘れと言う人為ミスよりもブレーキのかけ忘れと言うミスの方がリスクは高いだろう.

リスク=影響×発生確率と考えた時,上記のミスはどちらも同じ影響度であり,ブレーキのかけ忘れのほうが発生確率が高そうだ.

車輪止め忘れよりもブレーキかけ忘れに対するポカ除けをする方が優先度が高いはずだ.
列車の運転手は指差し点呼で人為ミス防止をしているが,これは自己チェックの機能しかなくポカ除けとはいえない.

例えばブレーキレバーを引かなければ運転席の扉が開かない構造にするなどは比較的簡単に出来るのではないだろうか.こういうのがポカ除けだ.

対処療法

 先週指導先の生産現場で作業員がペンチの柄で製品をたたいているのを発見した.理由を聞いてみると金属製のケース上下を組み合わせると隙間ができてしまうので修正しているという.

まずはペンチの柄でたたくのを止めさせ,小さなプラスチックハンマーを持ってこさせた.
今回初めて量産試作する製品だ.ナゼ隙間ができるのか聞いても要領を得ない.

現物を見ると,金属ケースの加工が図面どおりでなく隙間ができているようだ.図面を持ってきて調べてみろといってもなかなか図面は出てこない.

そのうち品証の責任者が来て,このくらいの隙間ならばOKと判断して帰ってしまった.この工場では品証の役割は良品・不良品の判定だけのようだ.本来であれば,品証は図面と現物を見て現物がきちんと加工できているのか,設計は正しいのか判定しなければならない.その上で次回の生産からどう対応するか決定する.それが品証の役割のはずだ.

現在加工している製品をどうするか,どのレベルで良品と判断するかはたんなる「対処療法」でしかない.対処療法だけでは次回からの本格量産でも作業員は製品を叩き続けなければならない.これでは生産性を阻害するばかりではなく,新たな不良を作りこむことになる.

特に今回は量産試作なのだから,生産開始から設計,生産技,品証が合同で品質,加工性,作業性などについてきちんと現場でレビューをすべきだ.そうでなければ量産が開始された後も品質・生産性が改善されることなく生産を継続しなければならない.

この工場には,品質保証のあり方,商品化フェーズに合わせて何をすべきかなど初歩から叩き込まなければ,進歩はなさそうだ.


このコラムは、2009年7月20日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第107号に掲載した記事を修正・加筆したものです。

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ユニクロ、女児向けジーンズ6万5000本を回収

ファーストリテが子供用ジーンズ6万5000本を自主回収、内側の金具の一部が突起

 [東京 13日 ロイター] ファーストリテイリング傘下で国内ユニクロ事業を担うユニクロ(山口県山口市)は13日、全国のユニクロやインターネット通販で販売した女児向けジーンズの一部商品約6万5000本を自主回収すると発表した。内側の金具の一部が突起した商品があり、着用時に皮膚を傷付ける可能性があるという。

 回収するのは「KIDS(GIRLS)ストレッチスリムストレートジーンズ」。販売済みの商品から2件、在庫から9件の不具合が見付かっている。 

ロイター東京外為市場ニュース(2008年11月13日)

2008年9月末にもユニクロは回収事故を発生させている.このときは起毛ブラシの折れた金属破片が製品に混入している事が分かり,市場回収をした.
販売済みの16,184点から1件クレームが発生した時点で,倉庫在庫63,189点を総点検し16件の不良を見つけている.

品質保証の実務をした事がある人間にとっては,ユニクロは良く努力をしていると分かる.
しかし市場回収は最善の策ではない.

消費者はそのような努力に対して無関心である.新聞告知や回収作業にいくら金がかかっていようが関係ない.また回収だ,という事実のみである.

回収対象品を購入しなかった顧客までが,やはり中国製は…とネガティブな印象を持つ深刻な問題だ.

最善の策は,工程の中で不良を作りこまないことだ.

問題となった「内側金具の突起」の原因工程リベット打ち作業の治工具,作業方法を工夫して不良を発生させない.治工具の日常点検・メンテナンスを徹底する.

また針やブラシなどが折れたときは,作業が継続できないような仕組みを作りこむ.
折れた針は徹底的に回収する.

針などは金属検知装置で検査可能だが,ジッパー,ホックなど商品に初めから金属が付いていることの方が多いだろう.探知機には感度を調整する機能があるが厳しすぎると全てNG,ゆるすぎると折れ針が混入していてもOKとなってしまう.

何度やってもNGとなると検査員は,装置の技術員を呼んで調整しなおしてもらう.
ありがちだが,技術員はひょいと感度を調整して終わり.これでは何のために検査をしているのか分からない.OKサンプルと故意に折れ針を混入させたNGサンプルを使ってきちんと感度調整をすべきである.
こういうやり方は電子部品・製品の検査では当たり前のようにやる.

しかし衣類の場合は,これでも検査は不完全になるだろう.
例えば金属ジッパーの横に小さな折れ針があったとしたら検出は不可能だ.

従って基本どおり,工程内で折れ針が混入しないことを保証するしかない.


このコラムは、2008年11月17日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第63号に掲載した記事を修正・加筆したものです。

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