品質保証」カテゴリーアーカイブ

検査漏れミス

「下船23人、検査漏れ クルーズ船乗客 厚労相が陳謝 新型肺炎」

 大型クルーズ船ダイヤモンド・プリンセス号について厚生労働省は22日、必要なウイルス検査をしないまま下船した乗客が23人いたことを明らかにした。加藤勝信厚労相は「国民の健康につながることで、本来許されない。深く反省をしている」と陳謝した。対象者には自宅待機を依頼し、再検査をするという。

(朝日新聞より)

 本来下船前に、ウィルス検査を実施し陰性の乗客だけを自宅に戻って待機して貰うはずだった。しかし2月5日以前の検査で陰性だった人が23人間違って下船対象となってしまったと言うミスだ。

当然一人一人の検査記録は、きちんと管理されていただろう。だから今回のミスを発見することができた。では何が足りなかったのか。ずばり「識別管理」が足りなかった。識別管理とは誰が見ても一目瞭然、正しい判断ができる様にすることだ。

事例を紹介しよう。
新型コロナウィルス防疫対策として、大阪国際空港では入国審査時に色付きのカードを渡している。このカードを見れば、危険区域、注意区域、安全区域からの入境者が色で識別でき、健康チェック・問診の漏れを防ぐことができる。

製造業でも同様の識別管理をする。
例えば、出荷抜き取り検査で不良が見つかってしまい、全数検査をすることになった。この場合再検査漏れがあれば、顧客に不良流出のリスクが発生する。
検査済みの製品を再検査すれば、不必要な検査コストが発生する。
これらを防ぐため、未検査品置き場、検査済み品置き場を分離し、表示する。
または梱包箱に再検査済みのマークをつける。などの識別管理をするはずだ。

厚労省関係の職員は感染の恐怖の中、国民を守るために働いてくれている。
私には彼らのミスを責める気にはなれない。むしろ失敗をきちんと公表した「勇気」を賞賛したい。


このコラムは、2020年2月26日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第946号に掲載した記事です。

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作業の標準化

 製品の品質や生産性を均一にするために作業の標準化は欠かせない.
その標準作業手順を文書化したのが作業手順書とか,作業指導書などと呼ばれているものになる.

殆どの工場には,優劣の差はあっても作業手順書の類はある.
しかし今全く作業手順書を持っていない工場を初めて指導している.製造現場に唯一あるドキュメントは,製品の分解図でありこれは作業者向けとは言いがたい.明らかにエンジニア向けである.

この工場では,そのエンジニア向けの図面を班長さんが作業者向けに噛み砕いて作業指導をして生産している.したがって班長さんの力量によって生産性が変わってしまう.

また作業指導が十分でないところについては,作業者ごとにやり方が変わっている.
例えば狭いスペースに部品と配線を押し込むようにして組み立てなければならない製品がある.この作業がネック工程になっており4人の作業員で分担しているが,全員が違う作業方法で作業している.したがって出来上がりの製品は4種類の異なる配線経路を持っている.

また班長さんごとに,経験値が違うのでラインごとに違う作業方法を取っている.これで製品の品質や生産性に大きなばらつきが出ている.

実はこの工場にも以前は作業手順書があり,工程順を決め,その工程ごとに写真入りの手順書を作っていたという.しかし4000品目もある製品の手順書を造りきれずに途中で断念し,分解図だけで生産する方法を選んだようである.

一人の班長さんに,こういう状況をどう思うか?とたずねてみた.
彼曰く,
作業の生産性や品質を決めるのは作業員の「心態」(中国語で意識とか精神状態の意味)である.作業標準を勝手に決められてしまうと,現場の変動に合わせられない.

言うことは立派だが,偉そうなことを言う前に製品の品質と作業員の生産性を均一にしなさいと言いたい.

この工場では,製品は班長さんの「暗黙智」で生産されているといって良いだろう.暗黙智は他の班長さんや作業員と共有する事が出来ない.暗黙智は「形式智」に変換することによって始めて他者と共有する事が出来る.暗黙智を形式智に変換したものが標準作業手順だ.

全く標準作業手順書を作った事がない人たちに指導をするのは易しい.教えれば良いだけだ.
しかしこの工場のように一度挫折した人たちに,標準作業手順の重要性を説いて再度作業手順書を作らせるのは骨が折れる.

まずは品質と生産性に重要なインパクトを与えるところから,簡単に作業手順書もどきを作って教えてゆこうと考えている.


このコラムは、2009年1月12日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第77号に掲載した記事です。

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完結編・不況の処方箋・高品質

【今週のお題】不況の処方箋
不況に打ち勝つため,高付加価値にするための工夫やアイディア

【私のアイディア】
本編では

  • 高品質にこだわることにより,顧客での受け入れ検査省略などの付加価値を付ける.
  • 顧客が部品を生産現場に投入する時の利便性を考えて梱包形態を変更する
  • 次世代売れ筋商品(高付加価値商品)の生産技術開発
  • 顧客心理を捉えた接客

などのアイディアと書いた.

別の切り口から考えてみよう.

「オーラを造りこむ」
モノにはモノそのものが持つ機能や価値以外にモノから発せられるオーラがある.造り手のモノづくりの思いを込めてオーラ造りこむ.モノづくりのストーリィそのものが,広告になる.
例えば岡本雅行さんの「痛くない注射針」はそのモノづくりの技術もすごいが,その完成ストーリィを聞くと,思わずその注射針で注射してほしくなる(笑)

これも「付加価値」になると思うがいかがだろうか.

【S様のご意見】
違う視点で考えることができ、ためになっています。
品質管理畑を長年やっていたため、中々アイデアがありません。
QCD以外の観点がないか?もう少し考えてみたいと思います。

S様いつもご投稿ありがとうございます.
品質管理屋だから思いつく付加価値もあると思う.
Qに関して言えば,顧客が受入検査を省略できる製品というのは「高付加価値」と言ってよいだろう.
Cに関してはメーカ側の都合なので,顧客にコストで「高付加価値」を提供するのはちょっと難しいかもしれない.むしろ「高付加価値」によりコストにかかわらず高値で売れる製品・サービスを考えたい.
Dは業界の常識を超える短納期を提供できればそれが「高付加価値」になる.

【K様のご意見】
自社製品やサービスの付加価値を上げるための工夫ですが、私の工場では全ての客先に対して同じ品質管理をしています。日本の本社以外の独自の仕事もしているのですが、ヨーロッパ系の客先からの品質要求は厳しくありません。
しかし、日本の客先と同じ品質管理で生産をしています。工数はアップしますが、製品の付加価値を上げる為に、厳しい基準での生産を行なっています。
このおかげでこの客先からのクレームは全然発生していませんし、新たな受注にも繋がっています。以上、ありきたりな内容ですが、投稿させて頂きます。

 ありきたりと謙遜されているが,普遍的な考え方だと思う.
中国で車を買う場合,購入費用が高くても国産車より日本車を選ぶと言う人は増えている.メンテナンスなどの生涯コストを考えると,日本品質の車を買ったほうが 安くなるからである.
日本品質が世界品質だと思われる時代が来るに違いないと思っている.
日本の自動車メーカは更にその上で,ヨーロッパ車のような「高くても乗りたい」というオーラを持った車を開発できれば,鬼に金棒だ.


このコラムは、2008年12月19日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第71号に掲載した記事です。

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制約がアイディアを生む

 問題や課題を解決するためにアイディアを考える。つまり不良が発生する、生産性が低い、という問題があるからその対策を考える。従って問題があるからアイディアが生まれると考えてもよかろう。

しかしアイディアを考える過程でしばしば「抵抗勢力」に襲われる(笑)
抵抗勢力とは大袈裟だが、皆で改善方法のアイディアを考えている時にこんな会話になっていないだろうか?

「金がかかりすぎる」「技術的に難しい」「時間が足りない」「前例がない」難しい顔をした年寄りばかりでなく、元気溌剌の若手もこういう抵抗勢力側に回ったりする(苦笑)

しかしよく考えたい。何も制約がなければ、既に誰もがアイディアを思いつき実行に移しているはずだ。そんな凡庸なアイディアに価値はない。

金がかかりすぎるから、金がかからないアイディアを考える。
技術的に難しいから、今の技術水準を超えるアイディアを考える。
時間が足りないから、もっと深くアイディアを考える。
前例がないからこそ革新的アイディアとなるはずだ。

制約こそがアイディアを磨き、人を鍛錬する。


このコラムは、2019年3月29日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第803号に掲載した記事に加筆しました。

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後悔と反省

 帰国中の楽しみ、古本屋巡りで見つけた本にこんなことが書いてあった。

「潜水艦に魚雷を打ち込まれた巡洋艦は、責任追及の会議はしない。沈没せず帰還することをまず優先させる」

「鋼のメンタル」百田尚樹著

当たり前といえば当たり前の話だが、私たちの仕事の中で会議が責任追及になっていないか考えて見る価値がありそうだ。

昔こんなコラムを書いた。
「誰のせい?」

私たちの仕事で、命に関わる緊急の課題はほとんどない。
しかし問題が発生した時に会議を開催したり、会議で問題を取り上げることはしばしばあるはずだ。

発生した問題の責任追及をしても、責任逃れの議論になるだけだ。
そして責任を押し付けられたものは後悔することになる。
しかし私たちが本当に優先しなければならないこと「沈没せずに帰還すること」に焦点を当てれば、後悔などしている暇はない。

発生した問題の原因を追求し、いかにリカバーするか、再発しない様に何をするか考えねばならない。
これが本当の意味の反省だ。しかし後悔は何も価値を生まない。


このコラムは、2019年3月8日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第794号に掲載した記事に加筆しました。

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なぜなぜ5回

 原部長は工場の喫煙室で,いらいらしながらタバコを吸っていた.
もう3時になるというのに,今朝行われたミーティング記事録が届いていない.中国生産工場の品質部長として赴任している原部長は,週に一回ローカル
スタッフに,品質会議を開催させている.朝開かれる品質会議の議事録を当日の昼までに提出するのが決まりだ.その議事録がまだ届いていないのだ.

二本目のタバコに火を点けた時に,品質部の陳課長が喫煙室に入って来た.ちょうど良いところだ.
原「陳さん.今朝の議事録がまだ来ていないけど,どうした?」
陳「実は今朝会議が開けませんでした」

なぜ早く報告しないのだ,と言う怒りをぐっとこらえ.
原「なぜ会議が開けなかったの?」
陳「周さんが遅刻して,お昼に出社しました」
周君は,上司の指示にいやな顔ひとつせず,しっかり仕事をする優秀な部下だ.昨日も定時過ぎに急ぎの仕事を頼み,二つ返事で引き受けてくれた.

原「なぜ周君は遅刻しなの?」
陳「寝坊しました」

周君を呼びつけて,しっかりと叱らなければならんと思った原部長だが,日ごろなぜなぜを5回繰り返さねばならないと,部下を指導している手前更に質問を重ねた.
原「なぜ寝坊したの?」
陳「昨日帰るのが遅くなり,寝るのが遅くなったそうです」
原「なぜ遅くなったの?」
陳「仕事が終わらなかったそうです」

よしこれで4回なぜを繰り返したぞ.後1回だ.
原「なぜ仕事が終わらなかった?」
陳「原部長に頼まれた仕事が多すぎました」
原「あっ」
原部長は,今朝デスクの上に昨夜周君に頼んだ資料が置いてあったのを思い出した.

原部長は,なぜなぜ5回を実践して,本当は自分に非があったことを発見してしまった.もしなぜなぜを2回で終わってしまったら,「周君に目覚まし時計を買ってやる」と言う再発防止対策になったはずだ.これでは問題の表面に対策を打っただけになる.

しかし何か釈然としない.では,この場合どのような再発防止対策を打てば良いのだろう?

原部長は,三本目のタバコに火を点けて考え込んでしまった……

これは架空のなぜなぜ5回問答だ.
ここで原部長が,考え込んでしまった原因を考えたい.
これを放置しておけば,原部長の喫煙量が増えてしまう(笑)

なぜなぜ5回をする目的は,真の原因を見つけ,それに対策を打つことにある.不具合現象の表層を見て対策をしても,必ず不具合現象は再発する.

この例では,なぜなぜを5回しても,有効な対策は見つからない.なぜなら,なぜなぜの答えを「他責」にしているからだ.
「原部長が定時後に仕事を与えた」と言う原因は「他責」だ.これでは「上司は定時後に部下に仕事を与えない」などと言う,自分で解決不可能な対策しか出てこない.

なぜなぜの答えを「自責」にすると,「なぜ仕事が終わらなかったか?」と言う質問に対する答えは「仕事量の見積もりを誤った」となる.
仕事の見積もりが正しくできていたとすれば「深夜まで残業になりそうな事を,上司に連絡しなかった」となるはずだ.

対策を,「仕事を頼まれたら仕事量を見積もって報告する」とすれば,上司は,翌日のスケジュールを変更する.人手を更に投入する.
など問題が起きないように事前に手を打てるようなる.


このコラムは、2011年2月21日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第193号に掲載した記事に加筆したものです。

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こちらの記事もどうぞ「なぜなぜ5回」

駅員が施錠し帰宅、乗客30人駅から出られず

駅員が施錠し帰宅、乗客30人駅から出られず

 福島県石川町のJR水郡線磐城石川駅で6日午後8時半ごろ、駅員(53)が過って駅舎出入り口のドアを施錠し帰宅したため、
乗客約30人が15分間、駅構内から出られなくなるトラブルがあった。

 JR東日本によると、郡山発磐城石川行き上り普通列車が終点の同駅に到着し、乗客が駅から出ようとした際、2カ所のドアが閉まっていたという。
乗客が運転士に「駅から出られない」と状況を説明し、運転士が案内した関係者出入り口から外に出た。

 同駅は駅員1人が日勤のみの勤務となっており、午後7時半に帰宅する際にはドアの施錠はしないことになっている。JRによると、駅員は考え事を
していて鍵をかけてしまったと話しているという。

(asahi.comより)

 当事者の方には申し訳ないが,なんとも間抜けなトラブルである.
しかしこの手の「うっかりミス」に再発防止対策を実施しようとすると結構難しいものだ.

この場合あなたならば,どのような再発防止対策を実施されるだろうか.

作業員の「うっかりミス」を流出させてしまった部品メーカから,「作業員に注意しました」「作業員に再教育をしました」こんな再発対策書を受け取ったことはないだろうか?
私は「作業員を配置換えしました」「作業員を解雇しました」などという対策まで見たことがある.
「ついうっかり」が発生しなくする,または流出しないようにする対策が必要だ.

例えば,駅員の帰宅を最終列車が到着した後にする,という対策は道理にかなっているように思える.しかしこれでは再発防止対策にコストがかかってしまう.

このトラブルに対しあなたはどのような再発防止対策を検討されるだろうか.
こんな対策はいかがだろう.

  1. 駅員は関係者出入り口に施錠し退勤する.駅舎出入り口には施錠をしない.
  2. 駅員は施錠をしないで退勤する.最終列車の運転手または車掌が駅舎出入り口を施錠する.

対策1と2の組み合わせもありだ.

今回のトラブルは間違って施錠をしてしまったという「うっかりミス」だが,施錠を忘れるという「うっかりミス」もありえる.
こちらにもきちんと対策を打っておくのが,「水平展開」または「未然防止」となる.


このコラムは、2009年11月16日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第126号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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特殊工程の品質評価

 作業品質を妥当なコストで検査できない工程を「特殊工程」と呼んでいる.

例えば,半田付け作業はその品質を保証しようとすると半田結合点の結合強度を検査しなくてはいけない.これでは破壊検査になってしまい,生産したものが出荷できなくなってしまう.そのため通常は目視検査で半田フィレットの形状,表面光沢などの「代用特性」で検査している.

このような工程が「特殊工程」だ.
では特殊工程の品質保証をどうすれば良いのか.

作業者の技能で品質を保証する.そのため特殊工程作業に従事する作業者は技能訓練を受けた有資格者であることで作業品質を保証している.
その品質保証の記録が,教育訓練記録となる.また使用した治工具の条件・点検記録も品質保証の記録である.

ある工場で部品Aと部品Bを貼り合せる作業があった.
貼り合わせが正しく行われたかどうかは、引き剥がし強度を測定しなければならない。従って、この作業も「特殊工程」に該当する.貼り合せ作業品質の代用特性として部品A,Bのギャップを外観検査で目視検査していた.
貼り合せ作業は治具化をして,作業者は操作スイッチを押すだけ.
従って作業者のばらつきは作業品質には影響しないと考えてよい.
この場合作業者に特殊工程作業者としての教育訓練,資格認定は必要ない.(目視検査の検査員資格は必要だが)

重要となるのは治具の加工精度・能力だ.
この工場では,始業点検で加工治具の貼り合せ押し圧と,押し付けの均一性を感圧紙により検査・記録していた.
品質保証ストーリィとしては問題はないのだが,目視検査で貼り付け不良が多発している.

そこで貼り合せ治具の始業点検記録を見せてもらうと,感圧紙検査の結果が均一になっていない.
始業点検で押しつけの不均一を発見すると、その都度テープを貼って調整していた,と言うことが分かった.しかし均一に押せていない不具合に対して原因対策がされていない。押し付け不均一を発見すると、テープを貼り付けると言う「対処」が行われているだけだ。

「ナゼ・ナゼ5回」とよく言うが,ここでは「ナゼ」を発する前に始業点検を合格させることに集中してしまっていた.
現場のエンジニアに,作業方法と共に作業の目的・意義をきちんと指導しておくことが重要だ.


このコラムは、2009年11月16日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第126号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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CT写真の表裏見誤り、手術で頭に穴 名古屋の市立病院

CT写真の表裏見誤り、手術で頭に穴 名古屋の市立病院

 名古屋市立東部医療センター東市民病院(名古屋市千種区)で昨年10月、患者のコンピューター断層撮影(CT)写真の表裏を見誤って、本来とは反対の左側の頭部に穴を開ける手術をしていたことが18日、病院への取材で分かった。病院は患者に謝罪し、同市千種保健所に届け出た。

 病院の説明によると、患者は80代の男性。慢性硬膜下血腫のため、市内の他病院から紹介されて入院した。側頭部の左右両側に血腫があり、脳神経外科の主治医が緊急で手術が必要と判断。入院翌日に手術をした際、前の病院で撮影したCT写真の表裏を見誤り、右側頭部の血腫を取り除くはずが、左側頭部の骨に直径1センチの穴を開けた。左側の血腫が小さかったために誤りに気付き、すぐに穴を閉じ、右側を手術した。患者に手術による後遺症はないといい、すでに退院した。

 同病院管理部は「あってはならないミスで大変申し訳ない。緊急の場合でも、院内の電子カルテに写真を取り込んだ上で、手術室の全員で確認するなどの再発防止策を徹底した」と話している。

(asahi.comより)

 初歩的な医療ミスだと思う.左右非対称な部位ならば,間違うこともなかろう.脳などは左右対称なので,写真の裏表を間違えれば,このような事故につながる.

紙焼きではなくフィルムなので,裏表どちらからでも見えてしまう.医療関係には詳しくないが,当然間違いがないようにフィルムには裏表が分かるようなマークが入っていると推測する.

このような失敗を「ポカミス」と言う.

電子カルテに取り込んでディスプレイで見れば,CT写真を裏から見てしまうことはないだろう.しかし電子カルテに取り込む時に裏表を間違えてスキャンしてしまえば,同じミスが発生する.

従ってこの再発防止対策は,ミスが発生する場所を他に移しただけと言える.

手術には,執刀助手,麻酔医,看護師など複数のスタッフが参加するはずだ.これらの人達が,CT写真を見ながら,事前ミーティングをしていれば,クロスチェックが働き,この様なミスは発生しないだろう.

私の偏見かもしれないが,医療現場というのは主治医・執刀医の独断が通ってしまう様に思える.
高度な専門家ほどこのような状況に陥り,ごく初歩的なミスを犯してしまう事があるのではないだろうか.

リーダであればこそ,部下のミスを叱る前に,自分もミスを犯す可能性があることを認め,部下の意見に耳を傾ける必要がある.これは自分の権威を落とすことにはならない.意見を述べさせることは,部下育成には必要なことだ.

そのためには日頃から「ホウレンソウ」環境を整えておかねばならない.
部下からの意見が上がって来なくなれば,「裸の王様」と同じだ.
部下が上司の意見に異を唱えない環境では「ホウレンソウ」は育たない.

ホウレン草が「酸性土壌」では育たないのと同様に,
ホウレンソウも「賛成土壌」では育たない.


このコラムは、2011年1月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第189号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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マニキュアに発がん物質 ダイソー、一部販売を中止

マニキュアに発がん物質 ダイソー、一部販売を中止

 100円ショップ「ダイソー」を展開する大創産業(広島県東広島市)は17日までに、マニキュアの「エスポルールネイル」の一部商品から発がん性物質のホルムアルデヒドが検出されたため、販売を中止したと発表した。健康被害の報告はないとしている。

 同社によると、エスポルールネイルは8月発売で全148商品あり、検出されたのは「5 ビーチピンク」など26商品。自主回収し、購入者には返金する。全商品の検査を月内に終える予定で、検出されなかった商品の販売は続ける。

 大創産業は「直ちに重篤な健康被害が発生する可能性は極めて低いが、敏感な体質の場合、アレルギーのような反応を起こす可能性がある」と説明。混入原因を調べている。商品は大阪市の会社が中国で製造し、発売後の自主検査で発覚。管轄する大阪府に報告した。

(日本経済聞電子版より)

 ダイソーは、生産委託時(又は商品購入契約時)にホルムアルデヒド非含有を確認し、製品仕様に明記しているはずだ。記事には自主検査で発覚とある。定期的に自主検査をしていたが、店頭に並んでからホルムアルデヒドを検出してしまったのだろう。

混入原因は調査中との事だが、いくつかの可能性がある。

  • 4M変更による混入
     通常4M変動は意図的に発生するモノだ。従って変動後の確認を徹底していれば、回収は防げたはずだ。
  • 意図しない事故で混入
     意図しない「変更」が発生する事により混入があったとすると、事前に確認する事は不可能だ。生産ロットごとに非含有を保証する仕組みが必要となる。

4M変動が発生しているのに、変動管理手順が実施されない事もあり得る。この場合も生産ロットごとの保証が必要になる。

生産ロットごとの抜き取り検査もロット保証の手段となるが、以前発生したインスタント焼きそばのゴキブリ混入のような事故は、抜き取り検査では見つからない。

どのようにマニュキュアを生産しているのか分からないが、加工バッチごとに検査する事が可能だと思える。瓶詰め工程後にホルムアルデヒドが混入する事は考えにくいので検査により100%製品保証できるだろう。

納入後の抜き取り検査は100%保証する事は困難だ。しかもコストがかかる。上流で管理するのが品質保証の鉄則だ。

インスタント焼きそばの事故は、幸いにして多くのファンの支持により業績に影響を及ぼすような深刻な事態には発展しなかった。
しかしダイソーの様にいくらでも代替えが効く商品を取り扱っている業態では回収・販売停止は深刻な影響になりかねない。


このコラムは、2015年10月19日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第446号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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