カテゴリー別アーカイブ: 品質保証

中国製ベビーベッドを米国で回収 乳幼児2人死亡

 【ニューヨーク=中前博之】米国のベビー用品メーカーのデルタ・エンタープライズ社は21日までに、中国などで製造されたベビーベッドを使用して乳幼児2人が死亡する事故があったとして、約160万台のベビーベッドをリコール(回収・無償修理)すると発表した。日本で流通しているかどうかは不明。

 同社は死亡例の詳細は言及していないが、ベビーベッドの両側の柵を支える留め具に不備がある可能性があるという。同社はウェブサイト上で、2006年以前に中国で製造されたベッドは「直ちに使用を中止」するよう呼び掛けている。

 ロイター通信によると、ベビーベッドは中国のほかに台湾、インドネシアでも製造されている。

(NIKKEI.NETより)

また中国製だ,という論調の記事である.
タイトルには「中国製ベビーベット」と書いてあるが,記事の最後に申し訳程度に「中国の他に台湾,インドネシアでも製造されている」とある.

詳細を米国の消費者製品安全委員会のホームページで確認してみると,これは工場の製造問題ではなく,設計上の問題のように見える.

ベビーベットの柵を固定しているピンが外れるかなくなっているのに気が付かず,柵が落ちて幼児が挟まれたようだ.

デルタ・エンタープライズ社も回収はしていない.
交換用の固定ピンもしくは改造用の固定ピンを製品にあわせて送ってくれるだけである.
この製品を特定するために「中国製」「台湾製」「インドネシア製」という言葉が出ているだけである.

昨今,中国製食品問題や,中国製玩具問題などが多発しており,またもや中国の工場の問題と決め付けて記事を書いたのではなかろうか.少なくとも同社のホームページを見れば,リコールしているという記事はかけないはずである.

この調査の過程で,以下の工夫が参考になった.

交換用の固定ピンは,従来の物と色が変えてある.
これは固定ピンの付け忘れ,脱落などを看える化するためだ.
意匠デザイン的には違和感があるかもしれないが,初めからそのようにデザインすれば違和感なくデザインできるはずだ.

このベビーベッドのように利用者が組み立てをする製品については,このような工夫がリスク回避につながるだろう.

また生産工程内でも,工程飛ばしを防ぐためのアイディアに応用できそうだ.


このコラムは、2008年10月27日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第57号に掲載した記事に加筆しました。

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心臓手術ミスで4歳死亡 愛知・豊橋市民病院

 愛知県豊橋市の豊橋市民病院は6日、2010年に心臓病の手術を受けた男児(当時4)が、約10日後に死亡する事故があったと発表した。手術の際、血管に空気が入って心筋梗塞(こうそく)を起こしたためで、同病院は手術ミスを認めて謝罪した。
 男児は、心臓の壁に穴が開いたままになる「心房中隔欠損症」と診断され、心臓血管・呼吸器外科などの執刀医3人らが10年11月、穴をふさぐ手術をした。
 手術は、いったん心臓を止め、血管を人工心肺装置につないで行われた。その間、心臓を壊死(えし)させないように冠動脈に「心筋保護液」を流そうとしたが、装置のチューブの接続部が緩み、2回にわたり計32ミリリットルの空気が入ったという。
 このため、心臓に保護液が届かなくなって心筋梗塞を起こして死亡した。
 同病院によると、心臓手術の中では初歩的な手術で、死に至るケースはまれだとして、調査委員会を設置。スタッフが装置のチューブ接続部などをしっかり点検していなかったとして「人為ミスの可能性が高い」と結論づけた。

(asahi.comより)

 この医療事故の原因は,
「スタッフが装置のチューブ接続部などをしっかり点検していなかった」ではなく,
「心筋保護液回路に空気が混入した」ことである.

「点検をしっかりしていなかった」は流出原因であり,根本原因ではない.

「点検をしっかりしていない」という人為ミスに対して対策を考えると

  • 点検をしっかりする様に指導をする
  • 点検チェックリストを作り,点検漏れを防ぐ
  • 臨床技師と看護士のダブルチェックとする

という効果を実感できない対策となる.

根本原因「空気が混入した」に対策を考えると,以下の3分類の対策を考えれば良いはずだ.

  • 空気が混入しない様にする
    チューブ接続部分を,カチッとはまるコネクタ方式にする.中途半端な接続が出来ない様にする.
  • 空気が入っても問題ない様にする
    エアートラップを循環回路の中に入れる.
  • 空気が入ったらすぐに循環を停止する様にする
    気泡検出装置を付けておけば,自動で循環装置を停止させる事は簡単だろう.

人為ミスで解析を停めてしまうと,このような対策は出てこない.
上記の根本原因対策の実施が全て不可能だった場合は「しっかり点検しなかった」流出原因に対策を考えることになる.

  • 空気混入により事故が発生する事を知らなかった(あり得ないと信じたいが)
  • 点検箇所が漏れていた
  • 点検したが見つけられなかった(点検困難,誤判断)

それぞれの対策が変わって来るはずだ.

記事を読むと,今回の事故は術中に空気の混入に気が付いたが,正しく処置出来なかった可能性もある.つまり冠状動脈に入った空気を,迅速に抜く操作が出来なかった.
この場合も,上記同様に更に原因を掘り下げる.

  • やり方を知らなかった
  • やり方は知っていたがやり難かった
  • パニックになった

例えばパニックになる原因を更に考える.
初めての体験でパニックになったとすれば,シミュレーション訓練で防ぐ事が出来るはずだ.
術中に発生する可能性のある潜在事故を洗いざらい上げて,その対処方法をシミュレーションできる実地訓練を準備すれば,予防保全が出来るだろう.

工場でも同じ事だ.
事故や,不良の発生を潜在故障としてリストアップし予め対応方法を決めておく.いわゆるFMEAと同じだ.

勝手なことを書いたが,私は医学に関しては全くの素人だ。工学の専門家としての知見から、我々が遭遇する可能性のある事故に置き換えて思考実験をしてみた。


このコラムは、2012年7月9日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第265号に掲載した記事に加筆しました。

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不良原因分析

 先週は「GM~踊れドクター」というTVドラマをまとめて見た.

米国でトップレベルの総合診断医師が,ダンサーとして日本で再デビューする事を夢見て帰国する,というかなり無理な設定のTVドラマだ(笑)

仕事を終えて,ビールを飲みながらドラマを見ている.面白ければそれで良いのだが,一応そのドラマを見る事の意義を考えることにしている.
このドラマの面白さは,患者の容態,行動,言動から可能性のある疾患を上げ一つずつ検証確認し,消去法で真因に迫って行くプロセスに有る.

このプロセスが,我々の不良原因分析に似ている.
不良現品,生産現場を良く観察し,可能性のある不良原因を一つずつ仮説検証する.
ドラマでは仮説検証の過程で,新たな仮説が浮かび上がり更に検証を進め真因を見つけることになっている.

まさに不良原因分析のプロセスそのものだ.
ホワイトボードに,可能性のある不良原因を書き上げる.それぞれに検証方法を考え,検証により原因を一つずつ消し込んで行く.

ドラマの設定では,このミーティングの過程で研修医や問題の有る医師たちが成長して行く.

我々の仕事も同じだ.
不具合原因解析のプロセスを「見える化」することにより,メンバーが解析のアプローチ方法や考え方を身につけることになる.
客先から不良が戻って来た時に,深刻な顔をして考え込まないで,メンバーを集めホワイトボードに解析のプロセスを見える化しながら,解析をしてみよう.メンバーの成長チャンスだと思えば,客先不良にもそんなに落ち込まずにいられるだろう.


このコラムは、2012年7月9日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第265号に掲載した記事に加筆しました。

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電源コンセントの不良

 独立行政法人・製品評価技術基盤機構・NITEのホームページに2008年9月24日から9月30日までの事故速報が紹介されていた.事故速報79件中の3件が電源コンセントの不良と思われる事故である.

AC電源コンセント部分から火花が出て火災に至る事故だ.
現象だけから推定すると,ACコードのプラグを受ける金具の部分がゆるくプラグをくわえる接触圧力が不足したため接触が不安定になり火花がパチパチと発生したのであろう.

以上は日本での事故であるが,中国で販売している電源テーブルタップや,壁コンセントはすぐにユルユルになってしまう.事故統計データのようなものは見た事がないが,きっと多くの火災事故の原因になっているのではないだろうか.

特にソファーの裏側にある壁コンセントなど気をつけないと危ない.
ソファーに座るたびにコンセントに振動がかかる.ソファーの材質が燃えやすい.条件がそろっている.
NITEの事故情報を見てソファーの裏にある壁コンセントから電源ケーブルを早速引き抜いた(笑)

皆さんのオフィス,工場などの電源コンセントも一度点検をされてはいかがだろうか.火災に至らないまでも接触不良で電源が瞬断,PCのデータが飛んでしまった,などという悲しいことになりかねない.

ところで事故速報でもっと気になるのは複写機の背面から黒い煙が出たという事故報告が8件も発生していることだ.いずれも原因調査中になっているが,早く手を打たないと大きな事故につながりかねない.特に複写機は機械の周り,内部に紙が置かれているので容易に類焼してしまうだろう.


このコラムは、2008年10月13日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第46号に掲載した記事に加筆しました。

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不良データの取り方

 不良データはパレート図などで整理して,上位の不良から対策をする.というのが定石である.

しかしこの方法がうまく行かないと考えている方があった.
「現場が生産するときに支障となるような不良項目と集計上件数の多い不良項目とが一致するとは限らない。」という主張である.
そのため,「現場が優先して解消してもらいたいと思っている不良項目を確かめることが大事だ。」と言っておられる.

この方は不良データが役に立たないので,もっと現場の声を聞いて対応しようという主張をもっておられる.この考え方を否定するつもりは全くないが,別の考え方ができないであろうか.

現場の改善に役に立たないデータは集めても無意味である.品質管理部などの自己満足にしかならない.改善の役に立って始めてデータが活きてくる.

例えば,パレート図で不良数量が多い供給メーカを上位から順に品質改善をしても,現場の改善につながらないと彼は主張する.当然であろう.購入数量の多い供給メーカは,分母が大きいので不良数量でデータを整理すれば,上位に位置づけられることになる.

これはデータが役に立たないのではなく、テータの取り方が適切ではない.不良数量ではなく不良率でデータを整理すれば,購入量に左右されないデータが得られるはずである.

また工程が困る度合いと,不良率が一致しないと言う彼の主張もありうるだろう.
この場合は不良率でデータを整理しないで,不良による工程の停止時間、修理にかかる時間などの不良による損失でデータを評価すべきである.

データが役に立たないのではなく、データを取る目的をはっきりさせ,それにあわせたデータの評価をすべきだと考えている.


このコラムは、2008年8月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第46号に掲載した記事に加筆しました。

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不良品の流出

 中国の生産委託工場で,どう見ても工程内で不良として除去されねばならない物が出荷されてしまう事があった.

プラスチック筐体に入った電源装置が客先から不良返却されてきた.
中をあけてみると,部品固定用の接着剤がめちゃくちゃに塗布されていた.不良は別に原因があったのだが,何人もの作業員が接着剤の塗布が異常であるのを見ているはずなのにそのまま出荷してしまった.

接着剤を塗布した作業者,その下流のケースをつけるまでの工程の作業者が接着剤の塗布に異常があることを見ていながら全員何事もなくその製品を流してしまったわけだ.「異常品」を見つけても自分の作業として指示がされていなければ何もしない.

どうも彼らには,他人の仕事に口を出してはいけないという間違った「美徳」がある様である.

問題を発生させた工程と,その後で気が付くべき工程の作業者全員に連帯責任で罰金をかけるという手もあると思う.しかし過去の出来事で叱られても実感がわかない.このような不良が見つかるのは,氷山の一角でしかないので単に「運が悪かった」と思うだけ.ということであまり効果がないだろう.

また現場で叱ろうと思っても,このような現場に出会うのはよほどの幸運がなければ見つからない.

即効性は期待でないが,毎日毎日言い続けて作業者や班長たちの意識を換えてゆくしかてはないと思っている.
私は「Check-Do-Check」,前工程から受け取ったものをチェックして自分の作業をする,自分の作業結果をチェックして次工程に流す,ということをしつこく指導した.
また前日の不良品を集めて製造,品証,生産技術を中心とした幹部と毎朝不具合検討会をやっていたが,この場で教材になると思える不具合品があると,製造の班長を呼び現物を見せてしつこく教えた.

「異常とはいつもと違うこと」の具体例を現物で見せるわけだ.そして異常があれば必ず報告するように作業員に指導させる.

最終製品がエンドユーザにどのように使われているのかを,理解させる.それと平行して自分たちの使命(例えば良い品質の製品をお客様に届けて他の会社より高くても買っていただく)を良く理解させて,仕事に対する誇りを持たせる.

自分たちの仕事や製品に対する誇りがあれば,指示されたこと以上の仕事ができると考えている.


このコラムは、2008年5月19日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第34号に掲載した記事に加筆しました。

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設計不良

 ある台湾メーカの中国工場を指導していて驚いた事がある.
半完成品の最初の通電検査で不良が大量に発生しているのである.数%というオーダーではなく数十%も不良になっている.

訳を聞いて更に驚いた.
回路に使用しているICのばらつきによって,このようなことはしばしば起きる.その場合検査外れ品は回路中の抵抗を交換してやれば検査は合格し良品となる.従って工程内に山ほどラインアウトされた半完成品は,後ほど作業者が抵抗を交換してラインに再投入するのである.

私に言わせれば,これは設計不良である.
このような製品はすぐにラインを止めて,設計を変更すべきである.

しかしこの製品は量産開始以来ずっと工場の努力で生産し続けてきたのである.今更差し戻されても,というのが台湾本社設計部門のいいわけである.

ここは100歩譲って,先にICの特性を測っておきランク別にしておく.出庫するICのランクにあわせて抵抗を変更して生産する.このように部品表と製造基準を変えてもらった.

これで不良は1%未満となり通常の生産が可能となった.

更にこの工場には,試作審査と量産移行審査の制度を導入させた.
試作時の生産性の問題を整理し,これがきちんと解決していなければ量産には移らない.これをこの2回の審査できちんと確認をしてゆくわけである.審査を通らなければ,本社の設計部門に差し戻しである.

この制度を導入して一番喜んだのが,工場サイドのエンジニアだった.彼らは毎回本社設計部門の言われるがままに生産するしかなかった.それが自分たちで審査をしてだめなら「設計を受け取らない」「作らない」という選択があることを知り,モチベーションがすごく上がった.

もちろん「作らない」という負の対応ばかりではなく,今まで押し付けられていた生産を,自分たちで改善するという意欲が出てきた.

このように製造現場が変わると,本社設計部門も必然的に変わらなければならなくなる.現場の改革が,連鎖して全社を改革してゆくのである.


このコラムは、2007年10月29日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第5号に掲載した記事に加筆しました。

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製造品質

 「製造品質」というときの「品質」とは何をさすのだろうか?工程内不良が少ない、出荷品不良が少ない、という事を製造品質の評価指標として良いのか?

先週設計の品質を議論した際に、設計ミスの多少を品質指標として語ったが、設計品質は、その他に「機能」「操作性」「意匠」などが設計品質に含まれる。一言で表現すればユーザー・イクスペリエンスと言えば良いのだろうか。

「品質」という言葉を分解すると品(物)の質となる。漢字の束縛から自由になれば、ユーザー・イクスペリエンスという発想が生まれるだろう。

では、製造品質にもこの発想を適用するとどうかるか?
生産効率、生産リードタイムも製造品質と考えて良さそうだ。すなわち製造品質向上とは、不良削減ばかりではなく生産効率向上、リードタイム短縮もその範疇に入る。高度な設計公差に応える。美しい意匠デザインを量産で実現する。これらも製造品質だ。

価格競争が厳しいからこの程度の品質で……と考えるのは、品質とコストをトレードオフする考え方だ。こういう考え方をしていると、価格競争から逃れる事は出来ない。高度な設計要求に応える高度な製造品質があれば、価格競争から距離を置けると考えるが、いかがだろう。


このコラムは、2016年11月21日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第503号に掲載した記事を改題・加筆しました。

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設計品質

 前職時代は、設計技術者としてプロセスオートメーション設備のハード設計でキャリアをスタートした。典型的な重厚長大製品で多品種微量生産だ。
その後、真逆の量産製品を海外の生産委託先で生産するという経験を品質保証の立場で経験した。生産委託先での生産立ち上げなどで、必然的に生産技術的なサポートもする。
この様な経歴で、商品企画から設計、生産、品質保証の全工程を修行した。

独立した当初は、日系企業、台湾企業の仕事がメインだった。本社で開発設計した製品を中国工場で生産する。従って工場の生産性向上、生産の品質向上がメインの仕事となる。

製品開発などの上流工程の仕事は殆どなかった。しかし中国企業からの依頼も増えており、上流工程の仕事も増えて来た。当然だが彼らは開発設計も中国国内で行っている。
昨年は中国企業の開発部門で、設計品質の向上プロジェクトを支援した。
先週は、技術系の中国企業から相談を受け、設計プロセスの革新を検討中だ。
連休中もデスクに貼り付いている(笑)

ところで、日系企業も少し様子が変わって来たように感じている。
ローコスト生産を目指し中国に進出して来た企業は、製品開発設計は日本国内で完結していた。しかし既に中国はローコスト生産国ではない。ローコスト生産を目指す企業はアセアン方面に出て行った。残った企業はローコスト生産から、消費地生産に切り替えている。開発設計は日本本社だが、顧客対応のエンジニアリングは中国工場で設計する企業が増えている様だ。
統計的なデータがある訳ではない。企業研修を提供している会社から設計部門に対する研修の依頼がじわっと増えている。

こちらの記事もご参考に
「設計品質」


このコラムは、2017年5月1日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第526号に掲載した記事を改題・加筆しました。

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品質月間

 2019年11月は第六十回品質月間だ。今年のテーマは「みんなでつくる つなぐ お客様の笑顔」となっている。

以下は三年前に品質月間に合わせて配信したメールマガジンです。

 日本では、毎年11月に品質月間の行事が開催される。第57回となる今年の品質月間テーマは「あなたが主役 みんなでつなぐ 感動と安心を!」だ。

戦後間もない頃「Made in JAPAN」は安物の代名詞だった。安いだけならば結構だが、品質が悪い、すぐ壊れるという悪評ばかりだった。そんな状況を払拭せんと、企業が個別に品質管理強調月間を設け品質管理の意識を浸透し始めていた。品質管理活動を国を挙げて取り組もうと、日本科学技術連盟、日本規格協会、日本生産性本部、日本能率協会が主催機関となり、科学技術庁、通産省、日本商工会議所、日本放送協会などの後援を受けて「品質月間委員会」が結成された。この時(1960年)より毎年11月が品質月間と定められている。

頭初より品質月間は製造業ばかりでなく、消費者も一緒に参加する活動であるという趣旨により「品質管理月間」「品質管理強調月間」という生産者よりの名前は採用されなかった。つまり私たちの先輩諸氏は、60年も前から品質管理は自分たちのためではなく、お客様のためにすべきものと考えていたのだ。

品質管理、品質改善を従業員全員の品質第一のココロで進める。これは全て顧客満足を上げる活動だ。戦後、日本が急激に復興し工業国として世界的地位を築いた背景にはこの様な活動があったからだろう。

QC活動はTQC活動と呼ばれる様になり、製造部門ばかりではなく全社に広がる。さらにTQCからTQM(Total Quality Management)となり、品質以外の業務改善活動にも広がってきた。

しかし日本は中国に「世界の工場」の地位を奪われた感がある。日本人の完璧を目指す品質意識が中国との競争に負けた、と論評する人もいる。確かに家電業界は、軒並み日本勢が追い込まれている。しかし中国人が憧れる日本製炊飯器は、中国製と比較して2倍の炊飯時間がかかり、10倍の価格だ。それでも、わざわざ日本にまで行って買って帰ってくる。

世界のマスマーケットは、未だ「安かろう悪かろう」かも知れない。
しかし我々日本企業が、その様なモノ造りを続ける必要があるだろうか?
「安かろう悪かろう」のモノ造りを続けていても、従業員も会社も成長しない。

中国企業は金の力で業績不振に陥った日本企業の設計力を手に入れている。設計力が日本企業並みとなり、同じ中国人労働者を雇用している中国企業に対し、我々日系企業はどの様な戦略をもって競争優位となすべきだろうか?


このコラムは、2016年11月7日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第501号に掲載した記事に加筆しました。

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