順天堂大学付属順天堂医院（東京都文京区）で昨年６月、心不全で入院中の岩手県の女性（７４）に点滴されていた強心剤が数十分にわたって中断し、低血圧によるショックを起こして寝たきりになったと、女性の家族らが９日、都内で記者会見して明らかにした。家族らによると、看護師が点滴装置の電源を切ったままにしていたと、病院側から説明されたという。

　女性の長女と弁護士によると、女性は手術を受けるために心臓血管外科に入院。強心剤によって血圧が保たれていて、容体が急変したため、点滴装置の電源が切れていることがわかった。強心剤の残量が少なくなり、新しいものを準備中にアラームが鳴るとうるさいので切った、と病院側は話しているという。

　長女らは病院側に損害賠償を求めて提訴する方針。長女は会見で「病院は医療ミスを認めて、正式に謝罪してほしい」と語った。

　病院側は９日、朝日新聞の取材申し込みに対し、「対応できない」としている。

（朝日新聞電子版より）

　点滴中の強心剤の残量が少なくなり、点滴装置の電源を切り新しい強心剤の準備のため席を外した。その後数十分間、強心剤の補給は行われず、家族が容態の急変に気付いている。

「準備中にアラームが鳴るとうるさいので切った」と言う説明が理解出来ない。
この看護士はアラームを切ったのではなく、点滴の機能を止めている。そして数十分間交換には来なかった。

製造業の感覚で言えば、点滴の交換は極力短時間で完了するため工夫をする。
交換用の点滴を取りに行き、数十分経っても戻って来ないなどと言う事はあり得ない。交換用の点滴は「外段取り」で準備してあり、点滴装置の横に置いてある。こうする事で点滴交換時間は１秒以下になるだろう。

医療業界でもこれが常識だと思っていた。
毎日新聞の記事によれば、この患者は集中治療室に入院していた。
「アラームがうるさいので点滴装置をオフにする」
「交換用の点滴薬を探しに行って数十分戻って来ない」

集中治療室勤務の看護士が
なぜ点滴装置の電源をオフにすると言う判断をしたのか？
なぜ交換の事前準備をしなかったのか？
なぜ交換用の点滴薬をすぐに持って来れなかったのか？
こういう事を理解しなければ再発防止は出来ないだろう。

事故から１年経過して、ようやくこの医療事故が明るみに出ている。
これ以上事故の原因に迫る情報が出てくる事は期待出来ないだろう。

工場でも、冷却装置を停止し火災の危険を招く、と言うリスクが考えうる。
操業のオペレータが、誤認識をする、誤判断をする、正しい行動が出来ない、などのリスクを事前に理解し、未然に対策しておく事が必要だろう。

このコラムは、2016年7月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第484号に掲載した記事です。

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　『培養』という言葉は、中国語で育てるという意味だ。
教育という言葉は、教え育てるという意味なので広義に考えると『培養』も含まれる概念であろう。ここでは知識教育という狭義の意味で使っている。

『教育不如培養』教育は『培養』に及ばずという意味だ。知識を教えただけでは、なんら役には立たない。能力を育てて初めて戦力となる。

中国人リーダクラスに言うことは立派だが、行動が出来ない人をよく見かける。
先日は中国人経営者と議論したが、立派な理念を持っておられる。しかしその理念を具体的な形として組織に落とし込むことが出来ていない。

頭で分かっていても行動する能力が開発されていなければ意味がない。いわゆる頭でっかち状態だ。しかも悪いことに知識が他者との差別化要因だと勘違いしている人が多く、自分の知識を他人に教えようとしない。

知識を教えることは重要だが、それを能力に変換することがより重要だ。
わが社は教育に金をかけている、と安心していてはいけない。知識を能力に変換する過程（『培養』）を十分にしているかどうかが問題だ。知識を能力に変換する過程が、OJTだと考えている。

従業員には知識は評価されないことをよく教え込まなければならない。その知識を活かして行動する能力を身につけて初めて評価されるのだ。能力とは、知識を他人に分かりやすく教えるられること、知識を実際の現場で活用できることだ。

最近、統計的品質管理の研修プログラムを作っている。
目指しているのは知識を教えることではなく、能力を育てることだ。普通に知識を教える講義の倍は手間がかっている。

中国の書店に行くと、統計的品質管理について書いた書籍は何冊か見つけることはできる。しかしその基礎となる統計確率理論に関する書籍は、いまだに見たことがない。

同じように、携帯電話の修理のための書籍はたくさんあるが、携帯電話の基礎となる高周波通信の基礎やネットワーク交換技術に関する書籍は見かけない。

余談だが、中国で売られている携帯電話の修理指南書には驚くべきものがある。どこで手に入れるのか、携帯電話の部品表、内部プリント基板のパターン図、レイアウト図まで掲載してある。基礎技術よりは、明日から応用できるテクニックがよりもてはやされている。

統計的品質管理の研修プログラムでは、統計確率理論の基礎がない人に、それを応用・活用する能力を身に付けて貰わなければならない。難しいことを簡単に教える。それを活かす能力を育てる。それが私の任務だと理解している。

このコラムは、2010年6月21日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第158号に掲載した記事です。

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国土交通省、2009年の自動車不具合による事故・火災情報をとりまとめ

　発表によると、事故・火災情報の総件数は1138件。内訳は、事故154（13.5％）、火災984件（86.5％）となっている。また、装置別の事故・火災情報の上位は、不明342件（30.1％）、原動機191件（16.8％）、制動装置72件（6.3％）の順となっており、原因別では、点検・整備起因321件（28.2％）、原因特定できず273件（24.0％）、現車確認できず157件（13.8％）が上位。なお、製造設計に起因した事故・火災情報は、すべてリコールの届出がされているとのこと。

（中略）

●エンジンルーム内の可燃物置き忘れなどに関する調査結果概要
　事故・火災情報の中で、エンジンルーム内の可燃物置き忘れなどが原因となった火災が72件あり、火災の分析、可燃物の発火温度、実車によるエンジンルーム内の部位別温度測定及び発火試験などについて調査も行っている。
それによると、車種別では、乗用車32件、軽乗用車19件で、原因別では、可燃物（ウエス等）の置き忘れ56件、枯れ草7件、小動物が持ち込んだ可燃物4件、鳥類が持ち込んだ可燃物4件であり、可燃物（ウエス等）の置き忘れが全体の約8割となっている。ユーザーへの注意事項は下記のとおり。

• 運行前に、エンジンルーム内に可燃物の置き忘れがないことを確認すること。
• 車両を長期間使用しなかった場合は、小動物や鳥類に持ち込まれた小枝等がないことを確認すること。
• 走行中、焦げた臭いを感じたときは、走行を継続しないこと。

（Car Wacthより）

　国土交通省がまとめたこれらの資料は、自動車運送業に関わる者だけではなく、車を運転する者も、参考にすべき内容だと思う。運送業ではなくても社内に運転手を雇っている工場、会社の経営者・経営幹部は是非参考にしていただきたい。

今回は上記のCar Wacthに出ていた事例について考えてみたい。
ボンネットを開けエンジンルームを清掃し、ウェスを取り忘れてボンネットを閉めてしまう。工場でもありそうなミスだ。良かれと思ってやっているメインテナンスの結果事故を起こしてしまう。

枯葉や小動物、鳥類が持ち込んだ可燃物もしばしばエンジンルームを点検していれば見つけることが出来るだろう。しかしその点検で、二次災害が起きてしまう。ならば、いっそメインテナンスを止めてしまったほうが安全だ、などという極論にもなりかねない。

しかしメインテナンス後に問題が発生することは意外と多い。
メインテナンスも一つの変化点として、変化点管理をするよう留意すべきだ。

ところで国土交通量が呼びかけている注意事項は、「確認」だけだ。
いわゆる「ポカよけ」がない。
例えば複写機をメインテナンスして扉を閉めようとしても、レバーを戻し忘れると扉が閉まらないようになっている。こういうのを「ポカよけ」という。

ウェス忘れもポカよけが考えられないだろうか？
複写機と同じ方法はちょっと難しそうだ。
発想を変えて、ウェスを置いたままにしても問題ないように、エンジンの表面温度を下げる。
又は、ウェスが燃えても影響がないようにする。エンジンルーム内全てを、耐燃仕様にするのは大変なので、燃える可能性のある部分（コード類、プラスチックケースなど）のそばにはウェスが置けなくする。

更にもう一度発想を変えて、エンジンルーム内の問題が起きない場所にウェスの置き場所を作っておく。そこにウェスを置けるトレーを用意しておく。

置き忘れのチェック方法も工夫したい。
ウェスの置き場所を決めておく。例えばトランク内の決められた場所に、ウェスをエモン掛けに掛けて吊るして置くようにする。これならば洗車後、洗車道具をトランクにしまう時にウェスがないことにすぐ気が付くだろう。

このコラムは、2010年7月12日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第161号に掲載した記事です。

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