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救急隊が「死亡」判断、実は生きていた　脈拍気づかず

救急隊が「死亡」判断、実は生きていた　脈拍気づかず

　ゲートボール場で倒れていたホームレスの男性（５１）を、救急隊員が「死亡」と判断し、警察署の検視室に運ばれるミスが１０日、さいたま市西区であった。男性は、約１時間後に検視室で意識を取り戻した。入院したが、命に別条はないという。男性を運んだ市消防局は「起きてはならないことが起きてしまった」と平謝りだ。

　同局などによると、男性は布団にくるまって倒れていた。通行人の１１０番通報を受け、同日午前９時５３分、桜消防署大久保出張所の救急隊３人が現場に到着、隊長と救急救命士が男性の状態を観察。顔が青白く、体は冷たく、両腕を上げても反応がないことなどから、約１０分後に死亡と判断し、大宮西署の警察官に引き継いだという。

　「死因」を調べるために男性は署内の検視室に運ばれたが同１１時ごろ、意識を回復し、まばたきを始めた。検視準備中の署員が気づき、呼吸していることを確認した。

　隊長は「脈拍は測ったが感じられなかった」と話しているという。ただ、男性の鼻や口元に耳を当てずに衣服の上から胸の動きを見て呼吸の有無を判断し、意識確認の際も患者の肩をたたいていないなど、市消防局の基準にある行動を怠っていたという。

　小池健一市消防局長は「基本動作を怠っており、緊張感が欠如していた。再発防止に努める」と謝罪した。

（asahi.comより）

　心が痛む事件である。もしもこの男性が、高級住宅地の寝室で倒れていたら同じミスが発生しただろうか？

少なくとも日本は、貧富の差無く人の命は等しい重みを持つ国であって欲しい。ひところ、若者の「浮浪者狩り」が問題になった。社会に貢献できない弱者の命を、軽んじる風潮は、成熟した社会が持つものではない。弱いものを守り助ける社会こそ豊かな社会といえるだろう。

若者を指導しなければいけない大人が、しかも人命を救う職務を担ったものが、基本動作さえ守れないというのでは情けない。救急現場に出て、基準作業をするのは最低限の任務だ。人の命を救うのが使命ならば、基準動作を超えた水準を目指すべきだ。

ところで生産現場でも、同じようなことがある。
作業員や現場リーダが定められた標準作業を怠り、品質問題を発生させることがよくある。

毎月開催している「人財育成勉強会」でも、作業者にどうしたら標準作業を守らせることが出来るかを議論したばかりである。

守れない手順になっていないか
作業と作業指導書の乖離をなくす
国民性、民族性のせいにしていないか
教えるより環境を変える
作業指導書が守れない理由をとことん調べる
優先順位を理解させる
現場監督職の力量を上げる

このコラムは、2010年2月15日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第139号に掲載した記事です。

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弓術

子zǐ曰yuē：“射shè⁽¹⁾不bù主zhǔ皮pí⁽²⁾。为wéi力lì不bù同tóng科kē⁽³⁾，古gǔ之zhī道dào也yě。”

《论语》八佾第三-16

⁽¹⁾射：弓の競技。ここでは的を射抜く実践的な競技ではなく、儀礼的な儀式。
⁽²⁾皮：的の中央の皮。
⁽³⁾科：等級

素読文：
子し曰いわく、射しゃの皮かわを主しゅとせざるは、力ちからの科しなを同おなじくせざるが為ためなり。古いにしえの道みちなり。

解釈：
孔子曰く、射の儀式の目的は的に当てることであり、的皮を射抜くことではない。人にはそれぞれの力量があるからだ。これが昔からの作法だ。

実践的な弓術であれば、鎧をも貫く力が必要でしょうが、ここで孔子が言っているのは儀式としての弓術です。

ヒューマンフレンドリィ

　デジタルデバイドという言葉が流行り始めている。最近情報の閲覧や入力がスマホなどのデジタル機器に対応する様になり便利になっている。その利便性の恩恵に預かるのは、生まれた時からデジタル機器が身の回りにある年代に限られるのではなかろうか？最初に手に入れたコンピュータはAppleIIという8bitCPU6502搭載のマシンだった私は、必ずしもデジタル弱者とは言えないと思っている。しかし最近、誤操作をしてしまうことが増えた。加齢のためではない、と断言したい。例えばメッセージに返事を入力している時に、やり直しをしようとして「取り消し」のボタンを押すと、返信ではなく受信メッセージが消えてしまった。当然返信作業中の取り消しは返信の取り消しと考えるのが普通だろう。

デジタルデバイドというのは必ずしも、利用者側の問題ではない。
製品・システムの提供者側が「マシンフレンドリィ」に偏っている様に思う。「ヒューマンフレンドリィ」という言葉がしばしば使われ、種々工夫して来た。しかし最近は「マシンレンドリィ」に逆戻りしている様な気がする。

当然、現在製品やインターフェイスを設計するエンジニアは、生まれた時からデジタルデバイスに囲まれたデジタルネイティブだろう。彼らにとってマシンフレンドリィとヒューマンフレンドリィの境界が、我々世代と違うのかも知れない。

製品の検証チームに高齢者を参加させるべきと考えるが如何だろう？

このコラムは、2022年4月22日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1283号に掲載した記事です。

礼を知る

子zǐ入rù太tài庙miào⁽¹⁾，每měi事shì问wèn。或huò⁽²⁾曰yuē：“孰shú谓wèi鄹zōu人rén之zhī子zǐ⁽³⁾知zhī礼lǐ乎hū？入rù太tài庙miào，每měi事shì问wèn。”子zǐ闻wén之zhī，曰yuē：“是shì礼lǐ也yě。”

《论语》八佾第三-15

⁽¹⁾太庙：初代の君主を祀った廟、魯の周公旦の廟
⁽²⁾或：ある人
⁽³⁾鄹人之子：鄹は孔子の出身地。孔子を馬鹿にした言い方。

素読文：

子し、太たい廟びょうに入いりて、事毎ことごとに問とう。或あるひと曰いわく、孰たれか鄹人すうひとの子こを礼れいを知しると謂いうか。太たい廟びょうに入いりて、事毎ことごとに問とう。子し之これを聞ききて曰いわく、是こ礼れいれなり。

解釈：

孔子が周公旦の祭祀を執り行った時、事ごとに手順を尋ねた。これを見たある人は、鄹の小倅・孔子は礼を知ると言われているが、祭祀の手順を度々聞いているではないかと嘲った。
孔子は手順ごとに確かめながら進めるのが礼である、と言った。

送迎バス園児取り残し

　沖縄県糸満市の市営バスで１６日夕、車内に小学生の児童１人が一時取り残されていたことがわかった。児童は１０分後に窓を開けて自力で脱出し無事だった。運転手が確認を怠ったという。市が２２日、発表した。
　市によると、児童は１６日午後４時１２分、予約制の巡回バス「いとちゃんｍｉｎｉ」（１０人乗り）に乗車。眠って目覚めたときには車内に誰もおらず、携帯電話で母親に連絡した。母親の指示でクラクションを鳴らしたが誰にも気づかれず自力で窓を開けて下車。バスは終点の営業所に停車しており、そこで保護されたという。
　児童の降車地はバスに登録されていたが、運転手は停車せずに通過。午後５時２分ごろ終点についた際も、児童に気づかずに施錠したという。バスを運行する会社から報告を受けた市は２０日、保護者に謝罪した。

（朝日新聞　９月23日朝刊より）

　この手の事故が何度も再発している。自分のところでは発生しないと過信しているため、有効な再発防止策がとられていないのだろう。

自分の園では発生していいないので「再発防止」は不要だと考えている自信過剰な人はいないだろう。他所で発生した事故の再発防止は「勉強代」無料で事故防止できるのだから、積極的に再発防止対策を実施すべきだと思う。

何度も同様の事故が発生している原因は「注意する」「ダブルチェックする」など効果が期待できない再発防止対策しかできていないためだ。　

２人でチェックする、など非効率な方法は「忙しければ」おろそかになる。園長先生の事故も発生している。職場の上下関係があれば「園長先生のやったことをチェックする」というのは若手の先生には心理的負担になるかも知れない。

ムダな手間をかけずに、簡単にできる方法を考えるべきだろう。
今回のように「子供にスマホを持たせておく」というのは家族ができる再発防止対策だ。しかし事故の責任は幼稚園側にある。バスの運行で対策を考えるべきだ。

運転を終了しバスに鍵をかける前に、運転手又は添乗員が一番後ろの席まで行かねばならないような仕組みを考える。

例えばバスの扉を閉めるための鍵をエンジンをかける鍵と別にする。その鍵は最後列に置いておく。バスの通路を目を瞑って最後列までゆく運転手はいないだろう。子供が寝てしまっていても目に入るはずだ。

運転手が休みで園長先生が送迎バスを運転。外出中に園長先生宛に電話があり、園に到着時に若手先生が折り返し電話の伝言を伝え、園長先生は残っている子供のチェックをせずに自室に向かう。閉めずに走っていった園長先生のために若手先生は扉を丁寧にバスの扉を閉めてしまう。こんなことがありそうだ。

運転手が到着後、別の人間が扉に鍵をかけるときもバスの最後列まで行かねばならないようにしておく、それを知らない職員はバスの扉に鍵をかけることができない。こんな手順を実装しておけば、手順を知らない運転手が運転しても事故は起きないはずだ。

通常は鍵のかけ忘れの事故の方が多いだろう。鍵をかけてしまったため事故が発止するという珍しい事例は、即再発防止をそれぞれの現場で考えた方が良かろう。

このコラムは、2022年9月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1351号に掲載した記事です。

周は郁郁として文なるかな

子zǐ曰yuē：“周zhōu监jiàn于yú二èr代dài⁽¹⁾，郁yù郁yù乎hū⁽²⁾文wén⁽³⁾哉zāi。吾wú从cóng周zhōu。”

《论语》八佾-第三-14

⁽¹⁾二代：夏・殷の二王朝
⁽²⁾郁郁乎：文化が栄えている様子
⁽³⁾文：文化が美しく盛んなこと

素読文：
子し曰いわく：“周しゅうは二に代だいに監かんがみて、郁郁いくいくとして文ぶんなるかな。吾われは周しゅうに従したがわん。”

解釈：
子曰く“周の王朝は、夏か殷いん二代の王朝の諸制度を参考にして、文化を繁栄させた。私は周の文化に従いたい”

孔子は周公旦の治世を理想と考えていたようです。

います如く祭る

祭jì如rú在zài⁽¹⁾，祭jì神shén如rú神shén在zài^（2）。子zǐ曰yuē：“吾wú不bú与yù祭jì⁽³⁾，如rú不bú祭jì。”

《论语》八佾第三-12

⁽¹⁾祭如在：先祖を祭る時はそこに先祖がいるように祭る
⁽²⁾祭神如神：神を祭る時はそこに神がいるように祭る
⁽³⁾不与祭，如不祭：祭るに参加しなければ祭った気がしない

素読文：
祭まつること在いますが如ごとくす。神かみを祭まつるには神かみ在いますが如ごとくす。子し曰いわく、吾われ祭まつりに与あずからざれば、祭まつらざるが如ごとし。

解釈：
先祖を祭る時はそこに先祖がいるように、神を祭る時はそこに神がいるように祭る。孔子曰く“祭りに参加しなければ祭る気がしない。”

先祖や神を祭る時は、そこに神や先祖がいるように祭らねばならない。
前節では「祀る」という字を使っていますが、この節では「祭る」の字を使っています。
どのように使い分けているのでしょうか？

救急隊が「死亡」判断、実は生きていた 脈拍気づかず

子zǐ曰yuē：“射shè(1)不bù主zhǔ皮pí(2)。为wéi力lì不bù同tóng科kē(3)，古gǔ之zhī道dào也yě。”

子zǐ入rù太tài庙miào(1)，每měi事shì问wèn。或huò(2)曰yuē：“孰shú谓wèi鄹zōu人rén之zhī子zǐ(3)知zhī礼lǐ乎hū？入rù太tài庙miào，每měi事shì问wèn。”子zǐ闻wén之zhī，曰yuē：“是shì礼lǐ也yě。”

子zǐ曰yuē：“周zhōu监jiàn于yú二èr代dài(1)，郁yù郁yù乎hū(2)文wén(3)哉zāi。吾wú从cóng周zhōu。”

祭jì如rú在zài(1)，祭jì神shén如rú神shén在zài（2）。子zǐ曰yuē：“吾wú不bú与yù祭jì(3)，如rú不bú祭jì。”

救急隊が「死亡」判断、実は生きていた　脈拍気づかず

子zǐ曰yuē：“射shè⁽¹⁾不bù主zhǔ皮pí⁽²⁾。为wéi力lì不bù同tóng科kē⁽³⁾，古gǔ之zhī道dào也yě。”

子zǐ入rù太tài庙miào⁽¹⁾，每měi事shì问wèn。或huò⁽²⁾曰yuē：“孰shú谓wèi鄹zōu人rén之zhī子zǐ⁽³⁾知zhī礼lǐ乎hū？入rù太tài庙miào，每měi事shì问wèn。”子zǐ闻wén之zhī，曰yuē：“是shì礼lǐ也yě。”

子zǐ曰yuē：“周zhōu监jiàn于yú二èr代dài⁽¹⁾，郁yù郁yù乎hū⁽²⁾文wén⁽³⁾哉zāi。吾wú从cóng周zhōu。”

祭jì如rú在zài⁽¹⁾，祭jì神shén如rú神shén在zài^（2）。子zǐ曰yuē：“吾wú不bú与yù祭jì⁽³⁾，如rú不bú祭jì。”