月別アーカイブ: 2019年4月

737MAX8事故原因

　ボーイング737MAX8型機のライオン航空610便、エチオピア航空302便の墜落事故について以前メルマガで取り上げた。

この時に想定した墜落原因は

AOAセンサーの故障
AOA警報システムのバグ
操縦システムのバグ

であった。

暫定事故報告書で自動飛行制御システムに問題があったことが判明した。ボーイング社も機体の失速を防ぐ目的で搭載された「ＭＣＡＳ」にバグがあったと公表している。
ボーイング社ではすでにバグ修正を完了している様だ。修正ソフトウエアを導入した機体（737MAX7）の試験飛行を実施している。

日刊工業新聞電子版によると、

ボーイングは「修正版ソフトウエアは設計通りに作動し、操縦士は無事に機体をボーイング・フィールド（シアトル近郊）に着陸させた」と指摘。
「数週間内に関連作業を終え、最新の精査結果を連邦航空局（FAA）に提出する」と説明した。

「試験飛行では乗員がさまざまなシナリオで不具合の有無を調べた」と説明しているが、実地評価で全ての組み合わせを調べることは困難だろう。

以前のメルマガに書いた様に「バグはもう一つある」

その予想外の事態が発生した時に、人の判断が優先する様にしておくことが肝心なのではなかろうか？

別のコラムで、自動飛行制御システムでコンピュータと人の判断に食い違いがあった場合、エアバスのシステムはコンピュータの判断を優先する仕様だった。そのため着陸失敗の事故が発生した事例を紹介した。

「航空機事故から」

上記コラムを書いた時点では、ボーイング社はコンピュータより人の判断を優先させる設計思想だったのだが。設計思想が変わってしまったのか、または単純な設計ミスだったのだろうか？

このコラムは、2019年4月10日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第808号に掲載した記事に加筆しました。

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【中国生産現場から品質改善・経営革新】

ライオンエアの737MAX墜落、迎角センサーに異常か

　インドネシアのLCC大手ライオン・エア（LNI/JT）のジャカルタ発パンカルピナン行きJT610便（ボーイング737 MAX 8、登録番号PK-LQP）が現地時間10月29日に墜落したことを受け、FAA（米国連邦航空局）は同11月7日、737 MAX 8と9に対して機体の安全性を確保するための整備や改修を指示する「耐空性改善
命令（AD）」を発行した。

　ボーイングによると、事故機が機体の姿勢制御時に、翼と対向する空気の流れの角度「迎角」を検出する「AOAセンサー（Angle of Attack sensor）」から入力される値に誤りがあったという。

（以下略）
全文

（Aviation Wireより）

　10月29日に発生したライオンエア・ボーイング737機の墜落事故の続報が入ってきた。

仰角センサー（AOA）の故障により、B737の制御コンピュータが失速を回避するために機首を下げ墜落したようだ。

米国連邦航空局が発行した耐空性改善命令（AD）には、同様の故障が起きた時のために、パイロットの対処手順が書かれているのだろう。

今回の墜落事故の原因は「AOAの故障」だった様だ。
いくつかの記事を参考にすると、この機体は過去に対気速度計が４回故障している。さらに事故の前日にはAOAが故障し交換している。

ここまでの情報で事故原因を推定すると、
対気速度計を修理する際にAOAに損傷を与えてしまった。
前日のAOA交換がうまくいかなかった。

壊れていない方のAOAを交換した。（AOAは機体の左右に２個あるようだ）
交換時に壊した。

その上で、交換後の確認検査がなければ、このミスはそのまま流出する。

以前このメルマガで、エレベータのメンテナンスでどの様に重量制限機能を点検しているのかと疑問を呈したことがある。

「全日空便、パネル2度脱落　成田発着の同じ旅客機」

AOAが正しく交換できたかどうか、飛行してみてわかるというのでは困る。多分シミュレーションによる検査装置があるのだろう。

今回の事故は修理のミスと確認検査で問題があったのではなかろうか？

修理・メンテナンス時に問題を作り込んでしまう事例はよくある。

今回の墜落事故の原因はまだ判明していないが、自社の中を「正しく修理、メンテナンスができたことを正しく確認をする」という観点で見直してみる価値はありそうだ。

このコラムは、2018年11月14日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第745号に掲載した記事に加筆しました。

何ぞ仁を事とせん

子zǐ贡gòng曰yuē：如rú有yǒu博bó施shī于yú民mín，而ér能néng济jì众zhòng，何hé如rú？可kě谓wèi仁rén乎hū？
子zǐ曰yuē：何hé事shì于yú仁rén，必bì也yě圣shèng乎hū，尧yáo舜shùn⁽¹⁾其qí犹yóu病bìng诸zhū⁽²⁾。夫fú仁rén者zhě，己jǐ欲yù立lì而ér立lì人rén，己jǐ欲yù达dá而ér达dá人rén，能néng近jìn取qǔ譬pì⁽³⁾，可kě谓wèi仁rén之zhī方fāng也yě已yǐ。

《论语》雍也第六-30

⁽¹⁾尧、舜:中国古代の伝説の帝王。儒家にとって『榜样』（お手本）とすべき聖人と言われている。
⁽²⁾诸：『之于』の合わせ文字。「これ」と読む。
⁽³⁾近取譬：身近なところで自分自身の事として考えること。

素読文：
子し貢こう曰わく：“如もし博ひろく民たみに施ほどこして、能よく衆しゅうを済すくうもの有らば、何如いかん。仁と謂いうべきか。”
子曰わく：“何なんぞ仁を事こととせん。必かならずや聖せいか。堯舜ぎょうしゅんも其それ猶なお諸これを病めり。夫それ仁者は己おのれ立たたんと欲ほっして人を立て、己達たっせんと欲して人を達す。能よく近ちかく譬たとえを取る。仁じんの方ほうと謂うべきのみ。”

解釈：
子貢曰く“もし広く民に施しをし、民衆を救う者があれば仁者と言えるでしょうか”
孔子曰く“それができれば仁者どころではない、聖人といえよう。堯帝や舜帝のような聖天子ですら心を悩ましたものだ。仁者は自分が身を立てたいと思えば人の身を立て、自分が達成したいと思えば、人を達成させる。ただそれだけの事を日々実践するのが仁の道というものだ。”

功成り名を遂げる人は立派な人です。仁者とも言えるでしょう。さらに自分だけではなく周りの人をも功成り名を遂げさせる人は、仁者どころか聖者と言えるでしょう。

停車駅誤通過

ＪＲ彦根駅を８００ｍ行き過ぎ　運転士「通過駅かと」

　１７日午後１時５０分ごろ、滋賀県彦根市のＪＲ琵琶湖線彦根駅で、姫路発近江塩津行きの新快速電車（１２両）が停車位置を約８００メートル行き過ぎて止まった。

　ＪＲ西日本によると、車掌が停車予定駅の通過に気づき、非常ブレーキをかけた。乗客約３００人にけがはなかった。電車が停車したのは踏切上で、後退すると故障の恐れがあったため、次の米原駅まで進んで、彦根駅で降車予定だった約９０人には乗り換えて折り返してもらったという。通過した彦根駅では２０人ほどが乗車できなかったという。３０代の男性運転士は「通過駅と思い込んだ。眠気がなかったとは言い切れない」と社内の聞き取り調査に話しているという。

　ＪＲ西日本京都支社は「お客様に大変ご迷惑をおかけして申し訳ございません。指導を徹底することで再発防止に努めてまいります」としている。

（朝日新聞デジタルより）

　定番の「人為ミス」による事故だ。JR西日本は再発防止対策として「指導を徹底する」と発表している。人為ミスに対する「鉄板対策」であるが、毎回指導を徹底し再発している。再発し続ける原因は、事故発生原因の調査を人為ミスで終わりにしてしまうからだ。人為ミスは事故発生原因ではない。事故の現象と考えた方が良い。人為ミスが発生する原因を突き止めなければならない。

JR西日本では停車駅通過防止装置が導入されている。ICカードのデータをATS-P車上装置に読み込ませ、その情報を元に、停車駅であれば「停車です・停車です」の音声を一回流し、それでもブレーキを掛けない場合は「停車・停車」と連続発音する仕組みになっている。

それでも事故は起きている。
■停車駅通過防止装置が機能しなかった。
　・停車駅通過防止装置が故障していた。
　・オンにするのを忘れていた
　・人為的にオフにしてあった。
　・警報音が聞こえなかった。
■ブレーキが機能しなかった。
　・ブレーキが壊れていた。
　・ブレーキ操作ができなかった。

というように可能性のある原因→その原因→その原因……と深掘りする。
そうすれば「指導を徹底して再発防止」などという効果の感じられない対策にはならないだろう。

元々停車駅通過防止装置は、停車駅と認識していなかった、ついウッカリ通過、注意散漫などの人為ミスを防ぐために導入したはずだ。それでも再発している。「指導を徹底」などと言っている暇があったらもっと考えろ、と言いたい。

このコラムは、2019年4月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第814号に掲載した記事を改題・修正・加筆しました。

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半沢直樹考

　今週のニュースからにも書いたが、日本中が「半沢直樹」に熱狂した様だ。かくいう私も、熱狂した（笑）

「半沢直樹」の視聴率も近年にない高視聴率だったそうだ。
何がその要因だったのか考えてみた。（考えてみたが、納得のいく答えはまだない・笑）

我々の意識の奥深くに、「勧善懲悪」があり、悪はいつか滅びると言う予定調和を無意識に望んでいる。そのハッピーエンドまでの過程が、過酷であればあるほど、物語は盛り上がる。

理不尽な扱いの出発点は、父親の自殺だろう。
銀行員になってからも、幾多の理不尽な扱いを受ける。そこに視聴者が感情移入し、腹が立てば立つほど、最後に「悪」を追いつめた時の達成感が大きくなる。

勧善懲悪と言う意識の上に、組織内の「悪」に対する怒りが視聴者の共感を得、高視聴率となったのだろう。

「空飛ぶタイヤ」「下町ロケット」は組織悪に対する怒りだった様に思うが、今回は組織悪と言うより、不正を働く個人が悪となっている。
「半沢直樹」では最後に頭取が、半沢直樹を子会社に出向させる辺りが組織悪だと指摘する事も出来るかもしれないが、それは続編を楽しみにしたいと思う（笑）

さてこの様なドラマが、中国でもうけるかどうか考えてみたい。

中国では、組織内の地位を利用して、個人が利益を得る事は当たり前、と言う風潮がある様に思う。これに対して「怒り」を持つ人間も多くいるだろうが、「諦め」が支配的なのではないだろうか？

もし「半沢直樹」が中国でも放映されれば、その「諦め」を解放するきっかけになるかもしれない。そういう意味では、日本より熱狂する人が多くいる様な気がする。このドラマが中国で放映される事は当分ないかもしれないが、その時の人々の反応が楽しみだ。

このコラムは、2013年9月30日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第329号に掲載した記事に加筆しました。

海を渡る「半沢直樹」　復権かけアジアで戦うＴＢＳ

　今年のテレビドラマで最高の視聴率をたたき出した「半沢直樹」。ＴＢＳテレビ系で放送され日本一有名な銀行マンとなった主人公の半沢直樹が、ついに海を渡る。10月中旬から台湾を皮切りに、アジアの他の国や地域でも放送される見通しだ。ＴＢＳテレビは視聴率の低迷にもがいてきた。ただ再び人気ドラマを量産できる体制が整ったことで、今こそアジアに攻め込む好機とみる。ＣＭスポンサーとなる日本企業とタッグを組み、広告とセットでコンテンツを現地に売り込む斬新な手法にも挑む。アジアを舞台に、「ドラマのＴＢＳ」と呼ばれた名門の復権をかけた同社の戦いが始まった。

（日経新聞電子版より）

　「半沢直樹」最終回は、リアルタイムで視聴出来た。合法なのか違法なのか分からないが、INTERNETの恩恵だ。
会社員を辞めてもう９年近くになる。それでも、このドラマを見ると会社員時代の心が興奮して眠れなくなる。「空飛ぶタイヤ」「下町ロケット」に引き続き、池井戸潤がますます好きになって来た。

最終回の終わり方を見ると、続編がドラマ化されだろう。
半沢直樹の続編「ロスジェネの逆襲」は既に出版されている。原作を今読むべきかどうか迷う所だ（笑）

ところで日本のTVコンテンツの海外戦略は何ともお寒いものがある。

昔、木村拓哉の「ロングバケーション」を中国中央電視台で放送していた。
中国でも日本のドラマが受け入れられているようで、嬉しかった。しかしその後、日本ドラマの位置は完全に韓国ドラマに奪われている。

以前中国で放送されていた『大長今』（邦題：宮廷女官チャングムの誓い）は全76話ある。
日本のドラマのほとんどが、四半期で完結なので、全10話程度しかない。

視聴率至上主義の現場では、リスク管理のために短く完結させるのだろう。視聴者の方も、娯楽の多様化などで飽きっぽくなっている。そんな事情が有り、日本ドラマそのものがどんどん小粒になっている様な気がする。

TBSの新しい海外戦略は、ドラマコンテンツだけでなくCMスポンサーもセットで提供すると言う。提供するCMスポンサーは日本企業なので、スポンサー側の広告予算を海外に流出することになる。国内売り上げは減っても、将来プラスになると言う戦略なのだろう。

将来を見据えた戦略ならば、アニメも有力なコンテンツになるだろう。
何せ未来そのものである子供が見る。日本アニメファンの子供が大人になった時、きっと日本に有利な市場が出来るだろう。
中国でも「ワンピース」「クレヨンしんちゃん」など子供向きのアニメ番組は相当人気があるようだ。アニメ番組の良い所は、キャラクターグッズ市場と連動させ易い所だろう。（中国では、きちんと版権が回収出来るかどうか、分からないが・苦笑）

日本の製造業（物造り）が空洞化してしまった今、物ばかりではなくサービス等にも焦点を当てたモノ造り産業に転換して行かなければなるまい。例えば、観光業などの産業で海外から顧客を呼ぶ。日本には、四季と言う自然資源、もてなしのココロと言う人的資源がある。
更に、創造性により価値を高める「モノ創り」に力を入れてゆかねばならないだろう。アニメ、ドラマ等のコンテンツもこの範疇だ。

物造り、モノ造り、モノ創りともに人が基本だ。特にモノ創りには者造りが重要となる。

このコラムは、2013年9月30日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第329号に掲載した記事に加筆しました。

不便を楽しむ

　今若者の間で銀塩フィルムを使ったカメラが流行っているそうだ。富士フィルムの「写ルンです」が30周年記念モデルを販売していると聞く。

ディジタルカメラやスマホで撮影した写真で交流するインスタグラムで、「#写ルンです」と検索してみたら36,390件の投稿がヒットした。写ルンですそのものの写真も有るが、写ルンですで撮影した画像をディジタル化して投稿しているようだ。

80年代初めの頃、銀塩写真を大量に撮影していた。しかし重たい一眼レフや交換レンズを持ち歩くのが辛くなり、コンパクトカメラをサブカメラとして買ってみた。その後コンパクトカメラしか持ち歩かなくなった（笑）

ディジタルカメラが出た時は，画質が悪くて使い物にならないと感じたが、カシオのQV10を購入してみた。現像する手間がいらない。撮った写真をすぐに見る事が出来る、とうい利便性が気に入り、銀塩カメラからはなれてしまった。

その後コンパクトディジカメを使っているが、今ではiPhoneで撮影する事がほとんどだ。

考えてみれば、バブル経済期に利便性を追求し、一眼レフ→コンパクトカメラ→ディジカメ→スマホと推移して来た。

そして最近は銀塩カメラへの回帰が起きている。
写真の楽しみ方は、個人や家族と言う小単位から、SNSで広く拡散している。従って銀塩カメラは、現像の手間のみならず、銀塩フィルムをスキャンしてディジタルデータに変換する作業も必要となる。

どうも時代は、利便性や効率を重視した時代を経て「不便を楽しむ時代」に変化しているようだ。今考えれば不便だった時代に、わざわざ手間とお金をかけて回帰している。

モノへの渇望から自由になった人々は、わざわざ不便を楽しむ様になるのかも知れない。
手っ取り早く食事を済ます食生活から、ゆっくり食事を楽しむ生活に。
一つの店舗で買い物が済ませられるスーパーマーケットから、買い物そのものを楽しむ専門店に。
アマゾンが書籍を販売するリアル書店を作ったのもこの流れなのかも知れない。

「不便を楽しむ」がビジネスチャンスのキーワードになるかも知れない。

このコラムは、22016年5月9日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第475号に掲載した記事に加筆しました。

豊洲市場ターレ事故

　東京都江東区の豊洲市場で８日午前０時過ぎ、市場内を走る小型運搬車、ターレット（ターレ）に乗った運送業の男性（５０）が、荷物搬送用のエレベーターの扉に頭や首などを挟まれ、搬送先の病院で死亡した。警視庁によると、豊洲市場では昨年１０月の開場以降、エレベーターの扉にぶつかる事故がほかに３件起きており、都は業界団体と連携して安全対策の強化を検討するという。

（朝日新聞デジタルより）

　新任の都知事がちゃぶ台返しをして迷走した豊洲市場で悲惨な事故が発生してしまった。

事故現場のエレベータは、高さ3.13m、幅3.75m、奥行き4.5m。扉は上下に開閉する仕組みとなっている。
事故発生時の様子が防犯カメラに残っており、エレベーターの上側扉が下がりつつあるところに男性が乗り込む様子が映っていた。

豊洲市場では昨年１０月の開場以降、エレベーターの扉にぶつかる事故が他に３件発生している。都は業界団体と連携して安全対策の強化を検討するという。ターレが関わる死亡事故は今回で２件目だ。

今までの再発防止対策は、貼り紙などによる「注意喚起」だ。
人の注意力に依存する対策が有効だとは思えない。エレベータに乗り遅れれば戻ってくるまで待たねばならない。仕事の効率を考える人ならば、エレベータの待ち時間をなんとか減らしたいと考える。貼り紙など対策にはならない。

製造業の現場で仕事をしておられる方には、どのようにすべきか気がついておられると思う。このメールマガジンを本件の関係者が読んでおられるとは思えないが、有効な対策の考え方を記しておく。

「人の注意力」に依存する再発防止対策は、効果が実感できない対策の最右翼だ。注意しなくても事故が発生しない対策が本当の対策だ。疲労、心配事など様々な要因で注意力が散漫となることを前提として対策を考えねばならない。

記事によるとエレベータの扉は上下に開閉する構造となっている。上扉が下降中にターレが侵入し事故が発生している。

この状況を分析すれば、上扉が下降を開始した時点では下扉は上昇を開始しておらずターレが扉を通過できたはずだ。

したがって扉開閉の順序を変更し、下扉を先に上昇、ターレが通過できない高さとなったのちに上扉を下降させる。エレベータの制御プログラムを書き換えるだけで、変更可能のはずだ。

最初のエレーベタ事故は、ターレがエレベータ扉に衝突しただけだ。この事故が今回の人身事故につながるという「想像力」があれば、事前に対策が出来ていたはずだ。

今回の問題は、エレベータ設計者の安全考慮不足と考えるべきだ。
エレベータの死亡事故は繰り返し発生してる。それらの原因を設計時に排除する仕組みがなかったのだろうか？

このコラムは、2019年4月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第426号に掲載した記事に加筆しました。

小人にして仁なる者あらざる

子zǐ曰yuē：“君jūn子zǐ而ér不bù仁rén者zhě有yǒu矣yǐ夫fú，未wèi有yǒu小xiǎo人rén而ér仁rén者zhě也yě。”

《论语》宪问第十四-6

素読文：
子曰わく：“君子にして不仁なる者有らんか。未いまだ小人にして仁なる者有らざるなり。”

解釈：
子曰く：“君子であるが仁者でない者はいるかもしれない。しかし小人は皆仁者ではない。”

仁の心があってもその行動に仁を発揮できない者はいるかもしれない。しかし仁の心がない者が仁者であることはない。という意味と理解しました。

優先席に座ってスマホに熱中して目の前の老人、妊婦に席を譲らない者は「小人」と言わざるを得ません。
目の前に老人、妊婦に「席を譲らなければ」と思いつつ行動が起こせない人も大勢いると思います。仁者であろうと思うならば行動を起こさねばなりません。

孤高社員

　以前のコラムで「支持待ち社員」に対する対処法について検討した。
「指示待ち社員」

今回は「孤高社員」について考えてみたい。
「孤高社員」というのは、自分の得意分野や、自分の仕事だと思っている仕事に対しては、情熱を持って率先して取り組み、力を発揮する社員だ。
こういう社員ならば理想的な社員に見えるが、困った事に興味が無い仕事には取り組まない。他人の仕事には、批判はするが協力はしない。従って組織の中では孤立してしまい「孤高社員」となる。

特に日本企業の様に「和」を重んじ、組織内、組織間の協調で仕事を進める組織には、困った社員となる。

中国人幹部に研修をする機会が多く、たまにこういう人にであう。
講師に向って「こういう研修は自分には不要だ」と平気で言うタイプだ。経営者は当人に不足している技量や、心構えを改善したくて研修に派遣しておられる。「職場に戻って仕事をしていろ」と叱り飛ばす事は出来ない（笑）

こういうタイプの人間は、日本人にもいる。若い頃に同僚にこういうタイプがいた。天才的なアイディアを閃き、仕事もできる。しかし仲間と協調するのは苦手だった。私も彼とは一緒に仕事をしたくないと思っていた。案の定、彼は組織の中で遊離してしまい、重要な仕事は回って来ない。
彼とは別の職場になってしまったが、ある時担当している仕事で行き詰まり、彼ならどんなアイディアを思いつくだろうかと、ふと思ったことがある。出来る事ならば、彼をプロジェクトに参加させたいとさえ思った。

「あいつとは仕事をしたくない」と言うのは私の利己的な感情であり、彼の能力を引き出す事がリーダシップなのだと気が付いた。

上記の孤高中国人社員の日本人上司も、どういう職位を与えたら彼が力を発揮するかと考えておられた。

人にはそれぞれ、ネガティブな側面とポジティブな側面がある。
普通の人はネガティブな側面を押し込み、ポジティブな側面を大きくしようとする。しかしネガティブな側面もポジティブな側面も自分自身であり、ムリにネガティブな側面を押し殺そうとすれば、自己否定に陥りがちだ。そうなれば人のパフォーマンスは十分に発揮されない。

天才肌の人にありがちだが、すごい能力があるのに、コミュニケーションが下手だったり、他人と協調することができなかったり、計画通りに仕事を進める事が苦手だったりすることがある。こういう人の苦手を無理やり克服させると、平凡な人になってしまう。

とんがった社員は、もっと尖らせれば良いのではないかと思っている。苦手な側面は、組織でカバー出来るだろう。

天才的な経営者には、女房役の経営幹部が参謀としてついている事例がよくある。苦手を意識するのではなく、天才性を磨く。そういう「孤高社員」の存在を認めることができる組織が成長することができると考えている。

このコラムは、2015年6月1日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第426号に掲載した記事に加筆しました。