インドネシアのLCC大手ライオン・エア（LNI/JT）のジャカルタ発パンカルピナン行きJT610便（ボーイング737 MAX 8、登録番号PK-LQP）が現地時間10月29日に墜落したことを受け、FAA（米国連邦航空局）は同11月7日、737 MAX 8と9に対して機体の安全性を確保するための整備や改修を指示する「耐空性改善
命令（AD）」を発行した。ボーイングによると、事故機が機体の姿勢制御時に、翼と対向する空気の流れの角度「迎角」を検出する「AOAセンサー（Angle of Attack sensor）」から入力される値に誤りがあったという。
（以下略）
全文（Aviation Wireより）
10月29日に発生したライオンエア・ボーイング737機の墜落事故の続報が入ってきた。
仰角センサー（AOA）の故障により、B737の制御コンピュータが失速を回避するために機首を下げ墜落したようだ。
米国連邦航空局が発行した耐空性改善命令（AD）には、同様の故障が起きた時のために、パイロットの対処手順が書かれているのだろう。
今回の墜落事故の原因は「AOAの故障」だった様だ。
いくつかの記事を参考にすると、この機体は過去に対気速度計が４回故障している。さらに事故の前日にはAOAが故障し交換している。
ここまでの情報で事故原因を推定すると、
対気速度計を修理する際にAOAに損傷を与えてしまった。
前日のAOA交換がうまくいかなかった。
- 壊れていない方のAOAを交換した。（AOAは機体の左右に２個あるようだ）
- 交換時に壊した。
その上で、交換後の確認検査がなければ、このミスはそのまま流出する。
以前このメルマガで、エレベータのメンテナンスでどの様に重量制限機能を点検しているのかと疑問を呈したことがある。
AOAが正しく交換できたかどうか、飛行してみてわかるというのでは困る。多分シミュレーションによる検査装置があるのだろう。
今回の事故は修理のミスと確認検査で問題があったのではなかろうか？
修理・メンテナンス時に問題を作り込んでしまう事例はよくある。
今回の墜落事故の原因はまだ判明していないが、自社の中を「正しく修理、メンテナンスができたことを正しく確認をする」という観点で見直してみる価値はありそうだ。
このコラムは、2018年11月14日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第745号に掲載した記事に加筆しました。
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