ＪＲ彦根駅を８００ｍ行き過ぎ 運転士「通過駅かと」
１７日午後１時５０分ごろ、滋賀県彦根市のＪＲ琵琶湖線彦根駅で、姫路発近江塩津行きの新快速電車（１２両）が停車位置を約８００メートル行き過ぎて止まった。
ＪＲ西日本によると、車掌が停車予定駅の通過に気づき、非常ブレーキをかけた。乗客約３００人にけがはなかった。電車が停車したのは踏切上で、後退すると故障の恐れがあったため、次の米原駅まで進んで、彦根駅で降車予定だった約９０人には乗り換えて折り返してもらったという。通過した彦根駅では２０人ほどが乗車できなかったという。３０代の男性運転士は「通過駅と思い込んだ。眠気がなかったとは言い切れない」と社内の聞き取り調査に話しているという。
ＪＲ西日本京都支社は「お客様に大変ご迷惑をおかけして申し訳ございません。指導を徹底することで再発防止に努めてまいります」としている。
（朝日新聞デジタルより）
定番の「人為ミス」による事故だ。JR西日本は再発防止対策として「指導を徹底する」と発表している。人為ミスに対する「鉄板対策」であるが、毎回指導を徹底し再発している。再発し続ける原因は、事故発生原因の調査を人為ミスで終わりにしてしまうからだ。人為ミスは事故発生原因ではない。事故の現象と考えた方が良い。人為ミスが発生する原因を突き止めなければならない。
JR西日本では停車駅通過防止装置が導入されている。ICカードのデータをATS-P車上装置に読み込ませ、その情報を元に、停車駅であれば「停車です・停車です」の音声を一回流し、それでもブレーキを掛けない場合は「停車・停車」と連続発音する仕組みになっている。
それでも事故は起きている。
■停車駅通過防止装置が機能しなかった。
・停車駅通過防止装置が故障していた。
・オンにするのを忘れていた
・人為的にオフにしてあった。
・警報音が聞こえなかった。
■ブレーキが機能しなかった。
・ブレーキが壊れていた。
・ブレーキ操作ができなかった。
というように可能性のある原因→その原因→その原因……と深掘りする。
そうすれば「指導を徹底して再発防止」などという効果の感じられない対策にはならないだろう。
元々停車駅通過防止装置は、停車駅と認識していなかった、ついウッカリ通過、注意散漫などの人為ミスを防ぐために導入したはずだ。それでも再発している。「指導を徹底」などと言っている暇があったらもっと考えろ、と言いたい。
このコラムは、2019年4月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第814号に掲載した記事を改題・修正・加筆しました。
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