調味料の〇〇（東京）は２１日、「カレー鍋スープ」の約６万パックを自主回収すると発表した。工場での殺菌処理の工程でトラブルが見つかり、雑菌が混入している恐れがあるという。

　自主回収するのは関東工場で８月１日に生産し、賞味期限が２０１２年７月３１日の６万５４０パック。カレーチェーンを運営する会社と共同開発した商品で、全国のスーパーなどで販売している。

　購入者から「すっぱい味がする」との指摘を受けて調べたところ、同日の生産分のうち１３４４パックの殺菌処理が不十分だった。同社によると、腹痛などをおこす恐れがあるという。

（asahi.conより）

※社名等を特定する必要がないので、伏字としました。

　この記事だけでは，どの工程でどんなトラブルが発生したのか具体的には分からない．全て仮定になるが，今回の回収事故から教訓を探してみたい．

殺菌処理の工程でトラブルが見つかったとある．
殺菌処理工程には，調理に使う設備の殺菌，食品そのものの殺菌，包装パックの殺菌が推定される．記事だけではどの殺菌工程かは分からない．

また殺菌工程のトラブルの波及範囲が，1344パックと特定できているということは，1バッチ分（または数バッチ分）の生産だったということであろう．そしてそのトラブルは，認知されており，記録にも残っているはずだ．

さすがに，食品そのものの殺菌工程にトラブルが発生していたのならば，出荷は止められたはずだ．

恐らくバッチごとの，設備洗浄殺菌とか，包装パック殺菌などの補助的な工程でのトラブルなのだろう．

消費者からのクレームに基づいて，生産記録を調べても異常が見つからない．しかし設備などのメンテナンス記録を調べることにより，異常が見つかったという経緯だろう．
例えば，殺菌温度が不足していることに気が付き，殺菌設備の調整・修理が行われたという記録が見つかったのではないだろうか．

その不具合が製品に与える影響を推定しきれなかった（認識ミス）．
またはその後にも殺菌工程があるので問題ないと判断した（判断ミス）．
のようなミスがあったのではないだろうか．

このような人為ミスを防ぐためには，製品の品質に影響がある工程で不具合が発生したら，強制的に主ラインが止まってしまう仕組みを作ればよいだろう．原因の追究と波及範囲の特定・処理を決めた後，ライン停止解除できる仕組みにしておく．このようにしておけば，一人の作業員の認識ミス・判断ミスで不具合が拡散する可能性を低くすることが出来る．

以前半導体部品のロット不良に遭遇したことがある．
トランジスタのVbe電圧（トランジスタがONになる電圧）が，仕様を外れていた．製造元の出荷検査では，一瞬で検査が終わってしまうため不良を発見できない．しかし通常の使用状態では，トランジスタが自己発熱する為に，Vbe電圧不良が顕在化する．

製造元の調査によると，トランジスタチップをリードフレームにボンディングする設備に異常があり，調整をしたという記録が見つかった．不良の原因はトランジスタチップとリードフレームが密着していなかったため，トランジスタの自己発熱がリードフレームを通して散熱出来ずに，Vbeの温度特性により，ON電圧が仕様を外れてしまった．

このロット不良も，ボンディング設備の調整メンテナンスをした時点でその影響と波及範囲を特定する仕組みがあれば，少なくとも不良ロットを出荷しなくても済んだはずだ．またはボンディング設備の品質をモニターできるようにしておけば，不良の発生もなかったはずだ．

まずは，各工程の潜在故障が製品品質に与える影響を特定する．
製品品質に影響を与える潜在故障の発生をモニターする仕組みを工夫する．
少なくとも，故障発生時に主ラインが止まるようにすれば，回収事故にはならないはずだ．

---

このコラムは、2011年9月26日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第224号に掲載した記事です。

【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】