アエロフロート着陸失敗


 ロシアの首都モスクワのシェレメチェボ空港で5月5日、露航空会社アエロフロートの旅客機が緊急着陸に失敗し炎上、乗員・乗客ら計41人が死亡するという事故が発生した。

離陸後に機体が避雷し機体に損傷が発生、着陸に失敗という報道が事故直後にあった。事故調査が行われていると思うが、まだ公式の発表はない。

その後の報道から推測すると、人為ミスの可能性がありそうだ。

悪天候の中を離陸したが、直後に雷に打たれている。ここで機長は引き返す事を決断。離陸した空港に引き返し、着陸後機体後部から出火、機体は炎上。
旅客機は離陸直後には燃料がまだ消費されていないので、機体重量が重くそのままでは着陸の衝撃に耐えられない。機体を軽くするため燃料を投棄してから着陸に入る。

事故機は燃料廃棄をせず着陸し、機体後部を滑走路に打ち付けるなどの衝撃で燃料に引火、炎上したのではなかろうか?

機長は総飛行時間6,800時間、うち事故機と同型機の飛行時間は1,400時間。経験豊富と呼べるパイロットだった、と報道されている。経験豊富な機長がなぜ緊急時の基本動作を実施できなかったのだろうか?

副操縦士の経験は報道されていないが、副操縦士がパニック状態になり機長が取り乱したというのは、普通は考えにくい。上司が取り乱しているのを見て部下がパニックになるというのはあり得ると思うが、部下が取り乱せば上司は冷静にならざるを得ないだろう。

機長はパニックにはなっていないにせよ、冷静さを欠いていたかもしれない。
副操縦士が助言することはできるはずだが、コックピットに「心理的安全性」がないと助言など口にできないこともありうる。

「心理的安全性」とは、ハーバードビジネススクールのエドモンドソン教授が提唱した概念だ。
「対人関係のリスクを負うことに対して安全であるという、チームに共有された信念」として定義している。つまりチームのメンバーが何を発言しても否定されたり罰せられたりしないという確信がある状態をいう。

グーグルはチームの生産性を上げるにはどうしたらよいか、という目的で「アリストテレス・プロジェクト」という調査研究をしたことがある。その結果「心理的安全性」が低いチームは生産性が低いという結論が出ている。

この事故に関して考えると、機長が強権抑圧的な態度でチームを統制すると、心理的安全性が
低くなりチームのパフォーマンスが悪くなる。その結果チーム内には以下の状態が蔓延する。

  • 無知だと思われることへの不安が増す
  • 無能だと思われることへの不安が増す
  • メンバーから嫌われることへの不安が増す
  • ネガティブだと思われることへの不安が増す

副操縦士がこのような感情を持っていたとすると、緊急着陸の前に燃料投棄の手順が必要だと機長に助言することはできないかもしれない。

強いチームのリーダは部下を一人前の人間として扱い、指示命令よりは質問により提案を引き出す。質問とは解決方法を教えるための暗示だ。教える・指示するよりは気付きを引き出す。

部下の育成に無関心な人間は、その上に職位に上がるのは難しい。なぜなら自分の仕事を任せる部下がいなければ、永久に今の職位に留まることになる。


このコラムは、2019年9月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第880号に掲載した記事に修正加筆しました。

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