明治乳業（本社・東京都江東区）は２５日、大阪府貝塚市の関西工場で製造された瓶入りの牛乳とヨーグルトに赤さびが混入していたとして、関西２府４県の宅配用の５商品計約１５９万本を自主回収すると発表した。混入は微量で、健康への影響はないとしている。
２２日に顧客から指摘があり、関西工場を調べたところ、回収した瓶を洗浄する作業で、仕上げのすすぎに使う水のタンク内で赤さびが見つかったという。
（asahi.comより）
この手の事故の報道を見るたびに，どうして未然に防げなかったのかと思う．
生産設備は毎日点検しているはずだ．
すすぎ水のタンクの点検が行われていなかった．
または点検は行っていたが，赤錆を見逃した．
すすぎ水のタンクが点検項目から漏れていたのならば，点検項目に追加をすれば良い．
しかしそれだけでは不十分だ．製品に影響を与える可能性のある潜在事故を洗い出して，見直しをする必要がある．
点検項目に入っているが見逃した，この場合の対策はどうすれば良いであろうか．
「作業員に対して点検作業の教育訓練をする」という対策では不十分である．点検の基準はきちんとしていたのか，点検方法に問題はなかったのか，見逃した原因をきちんと解析をして対策を打たなければならない．
作業者が不慣れなためのミスだったとしても「教育をする」で十分とはいえない．
教育方法・資料，教育の時期・頻度について改善すべき事がないか検討しなくてはならない．
以上の対策が出来てもまだ不十分である．
これらは錆の発生を見逃すという流出に対する対策でしかない．
錆が発生するという原因に対する対策が足りていない．
あなたの工場では同様の問題が発生するリスクがないだろうか．
一度こういう問題を出してしまうと，回収のための費用損失が発生するばかりか，顧客の信頼を失うという致命的なダメージを受ける．
致命的な品質不良が発生する可能性のある事故を洗い出してFMEAなどを活用してあらかじめ対策を打っておく必要がある．
業種が違ってもこのような事故は社内を再点検する良いチャンスである．
このコラムは、4月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第31号に掲載した記事に加筆したものです。
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