１０日午後２時５０分ごろ、群馬県南牧（なんもく）村大仁田の大仁田ダム近くで、マイクロバスが転落したと１１９番通報があった。富岡甘楽広域消防本部や群馬県警によると、６人を救急搬送したが、命に別条はないという。ほかに１３人が村の車で病院に搬送された。
（朝日新聞電子版 より）
記事によると以下の事実が浮かび上がる。
- 消防本部への通報によると、登山を終えた登山客がバスに乗り込んでいたところ、バスが突然走り出し、山林の中の崖を１０メートルほど落下。
- バスが動き出した時、運転手は車外で作業中で「サイドブレーキはかけたが甘かったかもしれない」と供述している。
- 県警は、当時エンジンはかかっていて、ギアはニュートラルに入っていたとみており、事故原因を詳しく調べている。
怪我をされた方だけではなく、過失を問われるだろう運転手も気の毒な事だ。
このような事故が発生しない仕組みはないものだろうかと考えてみた。
運転手は、下山してきた乗客の乗車を手伝うために車外に出ていたのだろう。
停車した位置は、サイドブレーキが甘くてもバスがずり落ちるほどの勾配ではなかった。
乗客がバスに乗り込む時の振動などで、車輪を辛うじて止めていた小石などを乗り越えてしまったのではなかろうか？
- サイドブレーキをかけ忘れて車外に出る。
- サイドブレーキの効きが悪くなっている。
このような状態を防ぐ事ができれば、同様の事故は防げそうだ。
サイドブレーキがかかっていないと乗降口が開閉しないようにインターロックをかける。
始業点検時にサイドブレーキ点検を入れる。ただサイドブレーキを引いてみるだけでは点検は不十分だ。後輪をスロープに乗り上げて点検すれば良さそうだ。
現場も現物も見ないで、このような解決案を考えることには意味がないだろう。しかし我々が日々仕事をしている製造現場に置き換えて考える思考訓練をする意味はある。
この事故から学ぶべきキーワードを「安全機能の確認」とする。
例えば、
- 設備の非常停止ボタンが機能するか。
- 温度制御装置の上限リミッターは機能するか。
- Ｘ線検査装置の検査品投入口を開けた時にＸ線の放射が止まるか。
当然設備は安全側に機能するように設計されているはずだ。しかし故障・劣化が発生した状態でも、保護機能が働くかを始業点検で確認する必要がある。
このコラムは、2019年5月15日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第823号に掲載した記事です。
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