このメールマガジンを読んでおられる方で「ハインリッヒの法則」をご存知ない方はおられないだろう。ハインリッヒという名前を知らなくても「ヒヤリ・ハット」といえばご存知であろう。

大怪我を負うような事故１件につき軽傷事故が29件、事故にはならなかったがヒヤリ・ハットするような事象が300件ある、という経験則をハインリッヒの法則とよんでいる。

これは安全災害だけではない。
例えばお客様の苦情を放置していた結果、保険金未払いで金融庁から業務停止命令を受けた保険会社もある。

我々製造業でも同じだ。
ある製品の工程内不良が0.7％あった。特に出荷を止めなければならないほど不良率が高かったわけではない。しかし全て同一部品による同一現象の不良であった。出荷を見合わせ、解析をした結果部品のロット不良と判明した。検査合格品でも動作環境によっては市場で不良現象が出る可能性があった。

以前指導していた中国企業は、『售后服務部』（アフターサービス部門）に寄せられる顧客からの情報は設計部門にも製造部門にも共有していなかった。

製造部門の工程内不良、アフターサービス部門の顧客からの情報、これらはヒヤリハット情報といっても良いだろう。

不良率だけではなく、不良現象別に不良率をリアルタイムに集計していれば異常を早期発見できる。大量の工程内不良が発生する前に対策することが可能になる。その結果不良が市場に流出するという最悪の結果を未然に防ぐことができる。

アフターサービス部門の情報を全社で共有すれば、顧客クレームの無い製品を設計できるようになるはずだ。また修理情報などから部品の寿命データを収集できる。この結果顧客に対する予防保全サービスの提案ができるようになるし、新製品の設計に活かせば、他社との差別化にもつながるはずだ。

製造の不良情報、アフターサービスのクレーム情報、修理情報などネガティブに捉えることなく、社内で共有する体制を作るべきだ。

このコラムは、2018年11月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第751号に掲載した記事に加筆・修正したものです。

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　先週の「失敗から学ぶ：問題解決と問題対処」で、発生した問題を根絶するため原因追求し改善するのが「問題解決」、発生した問題の影響を管理するのが「問題対処」と書いた。

例えば、生産中に発生した不良を、生産に影響を与えない様にラインアウトし修理工程に回すのは「問題対処」。生産中に不良が発生したらラインを止めて、再発防止をするのが「問題解決」。

短期的に見れば、生産に影響を与えない様に「不良」を管理する方が合理的に思える。しかし長期的に見れば、不良を根絶する様「改善」した方が合理的だ。

この様に考えると問題対処などせずに問題解決をしなければならない事になる。しかし問題が工程内ではなく、顧客や市場で発生した場合は「問題対処」が重要となる。

「問題の発生防止」は当然だが、「問題の拡大抑制」、「問題の影響緩和」という問題対処も重要となる。
拡大抑制とは、波及範囲（問題が内在している製品ロットなど）を特定し隔離するなどの対処だ。
影響緩和とは、内部発熱が大きくなった時に機能停止により焼損事故防止するなどの対処だ。

しかし「拡大抑制」も「影響緩和」も市場で問題発生した場合、出来ることは限られる。ほとんどの場合、市場回収しかなくなる。

いずれにせよ、問題発生前の平素から「問題解決」に心がけることが必要だ。問題が発生しない平素から問題解決、という言い方に矛盾がある様に感じるが、ヒヤリハット300件に重大事故１件というハインリッヒの法則にある通り、日々発生する工程内不良を粛々と問題解決し続けることで顧客クレームを防ぐことができよう。

以前生産委託先の中国工場を日本から遠隔管理する際に、工程内不良が0.3％を超えたら即現地に出張指導をしようと決めていた。当時はハインリッヒの法則を意識したわけではないが、10ppmの重大事故（顧客クレーム）の陰に3000ppmのヒヤリハット（工程内不良）が潜んでいる、と後付けできそうだ（笑）

このコラムは、2018年1月29日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第621号に掲載した記事に加筆しました。

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