11月14日、つくばエキスプレス南流山駅で９時44分発の下り列車が20秒早く発車すると言う「事故」が発生した。これを事故と言うべきかどうか判断に苦しむ。つくばエキスプレスを運行している首都圏新都市鉄道は、当日乗務員の確認不足が原因で「深くおわび申し上げます」とホームページに謝罪を掲載している。
サンケイ新聞は本件に関して海外メディアの報道を紹介している。
英BBC放送や米FOXは「日本に関して最高なことの一つだ」といったツイッターの好意的な投稿を紹介した。
ニューヨークの大衆紙デーリー・ニューズは「日本の駅の交通量は世界的にも多いが、効率の高さで知られている」と伝えた。
ANNの動画を見ると、米国市民の反応は「たった20秒で謝罪」と半ばあきれながらも日本の交通機関を賞賛しているようだ。
９時44分40秒発車の列車が20秒早く発車したと言う「事故」だが、時刻表には９時44分としか書いていない。顧客との「契約」に違反したとは言えない。
首都圏新都市鉄道は以下の様に説明している。
当社はワンマン運転（乗務員1人）で運行していて、ホームでは発車の15秒前になると自動的にメロディーが鳴り、ドアを閉めると自動運転で出発します。今回は20秒早発してしまったので、メロディーが鳴っていないのに電車が動き出したことになります。
しかし乗り遅れた乗客は一人もいなかった。
従って「事故」と言うよりは「ヒヤリ・ハット」と言った方が良かろう。わざわざホームページに謝罪を発表した意図は対外的な謝罪ではなく、内部に対する再発防止が目的だろう。
首都圏新都市鉄道の担当者は以下の様に説明している。
運転台には、行路、到着時刻、出発時刻をまとめたメモが置いてあり、乗務員は、メモで確認をしつつ、自分の時計でも時刻を確認します。今回は、それが十分できていなかったので、基本動作を徹底することに努めていきます。
ホームページ上の再発防止対策は以下の様になっている。
「基本動作を徹底するよう、当該乗務員に対し指導いたしました。」
この再発防止対策により、当該乗務員は同じ失敗をしない様になるかも知れない。別の乗務員も基本動作を徹底する様に、謝罪を公開したと考える事が出来る。
しかしこの様な再発防止対策は「個人の注意力」に依存している。ポカよけになっていない。「ポカよけ」とは仕組みや仕掛けによりミスを防ぐ事をいう。従って毎年１、２回は同様な事故が発生している。
次の様な対策を考えれば「ポカよけ」になるだろう。
出発メロディが鳴り終わってからドアを閉め出発する様に、手順を変更する。
出発メロディは出発時刻に合わせて自動的に鳴る様になっている。この様に手順を変更すれば、注意力は不要となるはずだ。この対策に必要な経費は、乗務員に対する業務連絡と、マニュアル変更だけだ。
このコラムは、2017年11月22日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第592号に掲載した記事です。
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