東北新幹線ドア、２８０キロ走行中開く ドアコック戻し忘れ
２１日午前１０時１７分ごろ、東北新幹線仙台発東京行き「はやぶさ４６号」（１０両編成）が仙台―白石蔵王駅間を時速約２８０キロで走行中、運転台に９号車のドアが開いたことを知らせる警告表示が出たため、緊急停止した。
車掌が確認したところ、ドアがほぼ全開となっていた。非常時に手動でドアを開けるための「ドアコック」のレバーが引いた状態になっていたという。けが人はいなかった。ドアコックはドアの上部に設置され、ふたを開いて内部のレバーを引くとドアを手動で開閉できる。非常時のほか、清掃の際にも利用されている。ＪＲ東日本がデッキにある防犯カメラの映像を確認したところ、仙台駅を出発する前の車内清掃で作業員がホームとは反対側のドアコックのレバーを引いたが、ドアを開けずにレバーも戻し忘れていた。出発前の最終チェックでも見落とされたという。
（朝日新聞ディジタルより）
時速280キロで走行中の列車の扉が開けば相当の恐怖だろう。扉近辺に人が立っていれば、風圧で転落事故が発生したかもしれない。
清掃作業員がドアコックレバーを戻し忘れたという、典型的な人為ミスだ。
ＪＲは「はやぶさ４６号はＥ５系の１０両編成。ＪＲ東の最新車両Ｅ７系はコックのふたが開けば通知するシステムがあるがＥ５系にはないことも、盲点になった。今後、改修する方針」と発表している。
しかしコックレバーのふたが開いているのが検知できていても、今回の事故が防げたのだろうか？「コックレバーを戻し忘れた」と記事にあるが、フタが開いていた、とは書いてない。
列車内のコックレバーふたにセンサーを付けて新たな配線工事をする。費用も時間もかかるだろう。もっと簡単に「ポカ避け」の方法を考えた方がよかろう。
コックレバーが引かれていてもフタが閉まっていれば、外から確認できない。コックレバーを改造してとフタと干渉するようにする。コックレバーが引かれている状態（手で扉が開けられる状態）の時はフタが閉まらないようにする。この改造により、コックレバーのふたが開いていれば一目でわかるはずだ。
清掃作業員は清掃終了後必ずコックレバーのふたを確認する、自分が作業した車両以外から下車する。こうすればコックレバー閉め忘れをダブルチェック出来るはずだ。
このようなポカ避けの仕組みは、コピー機に応用されている。紙詰まり修復作業後レバーをすべて元の位置に戻さないと扉が閉まらないようになっている。他社事例は改善案、再発防止案の宝庫だ。
■■ 編集後記 ■■
日本の新幹線の清掃作業員の質の高さ、礼儀正しさを中国の乗務員と比較して中国の列車に乗るたびにがっかりしています。
今回の事故は、短時間で完璧な清掃を目指している彼らだけの責任ではないと思っています。人の注意力や努力によらず、仕組みから変えるのが本当の改善です。
このコラムは、2019年8月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第868号に掲載した記事です。
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