高知空港で昨年３月、全日空機の前脚が出ずに胴体着陸した事故で、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会は２８日、調査報告書を公表した。
原因として、機体製造元のカナダ・ボンバルディア社がボルトをつけ忘れた可能性を指摘。
品質管理に問題があるとして、カナダ当局に同社を指導するよう勧告した。報告書によると、同社は機体を全日空側に引き渡す約１カ月前の０５年６月、前脚のテストを実施。その際に関連部品を傷つけ、交換した。
この過程でボルトを一つ付け忘れたとみられる。（asahi.comより）
この事故の関連記事は本メルマガ第20号でもご紹介した。
品質管理的にまとめてみると、
「最終検査で見つかった不適合に対し、是正処置とその確認が不十分だった」ということである。
実は私も同じような経験をした事がある。
工場生産のサンプル出荷直前に設計変更が発生し手直しをして出荷することになった。修正作業を完了、検査をして出荷梱包作業を開始した。
あらかた梱包作業が完了したところで、耐圧試験をするのを忘れたことに気が付いた。梱包を解いて耐圧検査をしてみると、不良品が見つかった。
修正作業中に絶縁シートを破損したのに気が付かず再組み立てしてしまったためだ。
サンプル品とはいえ危うく不良品をお客様に出荷してしまうところであった。
それ以来修正作業（中国語では『重工』とか『返工』という）が発生した場合作業の工程をきちんと紙に書き出すことにした。
すなわち、製品の分解→修正作業→組み立て→検査→梱包、全ての工程を書き出し、工程ごとの作業手順を手書きの作業指示書にする。
これをするだけで、うっかり工程を飛ばしてしまうことは激減する。これらの資料を基に作業開始時に作業員を集め説明をする。
こんなひと手間がつまらない不良を防いでくれる。
このコラムは、2008年6月9日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第37号に掲載した記事です。
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