定期開催している品質道場では、「顧客クレームの対応」をテーマとする回がある。
毎期同じテーマで開催している。昨年開催時に、参加者から困っている慢性不具合を聞いてみた。
色々な不具合があったが、要約してしまうと、人為ミスによる不具合が慢性化し易い様だ。もしくは人為ミスに対する再発防止対策をどうしたら良いか？と言う点に困っているケースが多かった。
参加者皆で例題として取り組んだ人為ミスは、出荷梱包に乾燥剤の入れ忘れがあり、顧客からクレームをいただいた、と言う不具合だ。
製品をトレーに入れて、２トレーごとにビニール袋で簡易真空パックする。
顧客要求でビニール袋に一個ずつ乾燥剤を入れることになっている。
これをなぜなぜ５回の演習として皆で演習した。
「なぜなぜ５回」と言う名前から、本当に効果的な分析が出来るのか？と思う方もあるかもしれない。しかし適切になぜなぜ５回が出来る人がやれば効果がある。まずは最初の問題の定義の仕方が重要だ。
この不具合を「乾燥剤を入れ忘れた」と定義しては駄目だ。
「乾燥剤が入っていない製品が、客先で見つかった」と定義する。
「乾燥剤を入れ忘れた」としてしまうと、入れ忘れ以外の原因に気が付かなくなる。「乾燥剤が入っていなかった」と定義すれば、入れたがその後に落ちてしまったと言う可能性も気が付く。
今回の不具合の原因が脱落でなくても、ビニル袋に乾燥剤を入れた後、真空パックするまでの間に乾燥剤が脱落する、取り出すなどの可能性があれば、そこに事前に対策を打っておくことができる。
「客先で見つかった」と定義することにより、乾燥剤が入っていない物を流出させた事が明確になる。これにより、なぜなぜ５回は最初の質問で二つに分岐して、発生原因と流出原因を分析することになる。
つまり
「なぜ乾燥剤が入っていなかったか？」
「なぜ乾燥剤が入っていない物を出荷したか？」
と言う二つのなぜに分岐することになる。
これで発生原因対策と、流出原因対策の両方を検討出来る。
参加者でやったなぜなぜ５回により、
（１）作業方法の改訂
・乾燥剤を入れる位置をビニールパックの外から見える位置に規定
・乾燥剤を入れる作業に十点法を採用
（２）作業指導書の改訂
（３）梱包作業者による確認（流出防止対策）
以上三つの対策が出来た。
作業者への注意喚起、再指導と言う再発防止対策よりは、ずっと効果がありそうだ。
この様な即興のなぜなぜ分析を私が全てやった訳ではない。
参加者した中国人幹部が分析をした。
適切な指導さえすれば、現場リーダでも出来る様になる。
このコラムは、2013年12月23日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第341号に掲載した記事に加筆修正したものです。
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