先週先々週と思わぬ原因による、火災もしくは爆発事故についてコラムを書いた。
Ｓ様からこんなご感想をいただいた。
※Ｓ様のコメント
「火種がなければ火災は起きない」との思い込みがもたらした事故にも見えます。
「失敗」は水平展開することで「学び」になるのだと思いました。
「失敗に学んだのか」。社内でもよく聞く言葉ですが、「問題の本質は何か」まで掘り下げていかないと再発してしまうことを時々感じます。
コメントいただいた通り「本質」が重要だと思う。
火災事故の「本質」は
・酸素の存在
・可燃物の存在
・可燃物の発火温度以上の熱源（火種）
以上の３点が同じ場所、同じタイミングで揃うことだ。
そして酸素が十分に供給され続ければ、爆発事故になる。
「油の酸化熱」が火種となり、うどん屋火災事故が発生している。
1996年山梨厚生病院で発生した事故は、高気圧酸素治療装置内に使い捨てカイロを持ち込み爆発事故を起こした。
使い捨てカイロの発熱は鉄の酸化熱だ。高気圧酸素が満たされた治療装置内で酸化熱が火種となりアクリルの下着が、高気圧酸素下で爆発的に燃焼した事故だ。この事故の「本質」を社会が共有していれば、うどん屋の火災は発生していないはずだ。
1969年の飛行船ヒンデンブルク号爆発事故は静電気放電が火種となった。
水素を充填した飛行船はもはや見かけないが、静電気による事故は未だにある。
世の中の事故はほとんどが既知の原因による再発事故だ。
個別の事故原因・不良原因ではなく、事故の本質・不良の本質に目を向け対策をしなければならない。
このコラムは、2018年３月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第646号に掲載した記事です。
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