４人が死亡した長崎市の認知症グループホーム「ベルハウス東山手」の火災で、電子部品大手のＴＤＫ（東京）の上釜健宏社長は22日、長崎市内で記者会見し、リコール（無償回収・修理）の対象になっている同社製加湿器が火元となった可能性が極めて高いことを明らかにした。
1998年９月に発売した加湿器「ＫＳ―500Ｈ」で、ヒーターなどに不具合があり、99年１月にリコールを通産省（現経済産業省）に届け出た。販売された２万891台のうち約26％の5509台が回収されていない。上釜社長は「亡くなった４人の方々、遺族の方々、負傷された方々などに、心よりおわび申し上げます」と謝罪した。
ＴＤＫによると、ＫＳ―500Ｈは長崎の火災のほか、焼損16件、発火14件、発煙16件の計46件の事故を起こしている。火災となったり、けが人が出たりしたケースはないという。
都道府県別の事故件数は北海道が10件、東京が９件、埼玉が５件、千葉、静岡、三重が各３件、栃木、愛知、京都が各２件、秋田、宮城、群馬、長野、富山、兵庫、宮崎が各１件。
ＫＳ―500Ｈは内部で蒸気を発生させる蒸発皿にヒーターを十分に固定できていないものがあり、ヒーターが変形して蒸発皿から外れ、底の部品に接触するなどして発煙、発火することがある。異常発熱すると、ヒーターの温度は1000度を超えるという。
ＴＤＫは15日に長崎県警から連絡を受け、21日に火元の部屋にあった焼けた加湿器を確認。ヒーターの一部が蒸発皿から外れ、脱落するなどの不具合があったことから、過去の不具合と同様に脱落部分が異常発熱し、ほかの部品に触れて発火した可能性が極めて高いと判断した。
ＴＤＫは回収への取り組みが不十分だったとして、全国のグループホームなどに加湿器の使用状況を確認する作業を22日から始めた。
火災は８日夜、ベルハウス東山手が入居する４階建てビルのうち、入所者の居室がある２階から出火。入所者の女性３人と、元入所者で建物３階に住んで
いた女性（82）の計４人が死亡した。（日経電子版より）
2月8日に発生した、長崎の認知症グループホームの火災について先週のコラムで、加湿器のショートは「原因」ではなく「現象」だと書いた。
丁度2月22日の日経電子版に、上記記事が出ていた。
記事によると、加湿器内部のヒーターが動作中に脱落、加湿器内部に接触、接触部分が加熱され焼損に至った、という事が判明した。
製品は燃えてしまっているため、ショートして発熱した様に見えるが、焼損の原因はショートではなく、ヒーターの脱落だ。
そしてヒーターの脱落にも原因がある。
ヒーターの固定が不十分だという作業不良が原因であり、作業不良が発生し易いという誘因があったはずだ。
例えば、ヒーターの固定箇所の機構設計が、ロバストになっていなかった。ヒーターの固定作業方法が、作業者によってばらつく様になっていた。
ここまで原因調査を深堀して初めて有効な再発防止対策が検討出来る様になる。
メーカのＴＤＫは、99年1月にリコール届けを出し、回収を告知している。この時どのような「再発防止対策」を施したのかは、外部からは窺い知る事はできない。
残念ながら、ＴＤＫはリコール届けを出してすぐに、加湿器事業から撤退している。加湿器を生産しなくても、同じ轍を踏まないための、ノウハウ化は可能だ。
今回の事件を
「発熱箇所が脱落し、機構部品と接触する」
という潜在故障現象として、設計FMEAや工程FMEAで検証レビューをすれば、他社の失敗事例でさえ、共有出来るだろう。
他業界の企業もこのようにして、失敗事例から「未然防止対策」を引き出せば不必要な品質損失コストの発生を防ぐことができる。品質損失コストは、自社が負わなければならないものだけではない。社会全体、被害に遇われた方及びその家族の方々すべてに損失が発生している。その損失は、金銭的な補償で補いきれるものではないはずだ。これらの損失を未然に防止する事は、企業の社会的責任でもあるはずだ。
このコラムは、2013年2月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第298号に掲載した記事です。
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