焼酎のペットボトルに入れていた漂白剤を過って客１人に飲ませたとして、高松市保健所は２０日、飲食店を展開するフジファミリーフーズ（松山市、内島朝良社長）の焼き肉店「じゃんじゃか十川店」（高松市十川東町）を２２日まで３日間の営業停止処分にした。
保健所によると、１８日午後７時ごろ、店は市内の男性客（４１）に、水で薄めた漂白剤を焼酎として提供。男性客は２口飲んで店員に味の異変を訴えたが、気分が悪くなって発熱し、病院に搬送された。手当てを受け、快復しているという。
漂白剤はまな板などの消毒用に保管していたといい、焼酎のラベルが付いたペットボトルに入れてあったという。
（asahi.comより）
漂白剤をお客様に飲ませるなんて、想像しただけでも恐ろしいことだ。
わざわざ漂白剤の容器から焼酎のペットボトルに移し替える手間をかけて、事故の潜在要因を作っている。普通ならばこんな馬鹿なことはしない。多分漂白剤のオリジナルの容器が大きすぎて、普段使う時に不便だったのだろう。
この事故の原因は「整頓」がきちんとできていないことにある。
整頓とは、
「決まったモノを、決まった位置に、決まった量だけ、表示をして置く」
である。
漂白剤が入ったペットボトルには、「漂白剤」と書いた表示が必要だ。漂白剤を使用するのは、閉店後の後片付けの時であろう。従って置く場所は、清掃道具を置いてある場所とする。間違っても調理台に置いてはならない。
調理台は、飲食店にとって付加価値を作る場所である。その重要な場所に今使わないモノを置いてはならない。スペースの浪費だ。場所が狭ければ、モノをあちらにやったり、こちらに移したりと、付加価値を生まないムダな作業がどんどん増える。
どんな業種であろうと5Sは仕事の基本だ。
あなたの工場も、このような事故の潜在原因がないか見直しを是非していただきたい。
例えば、複数の接着剤を使用する場合、それぞれの接着剤が誤用されない様に整頓をしなければならない。
機構部品に使用する接着剤を、電子部品の固定に使用すると接着剤の添加物が触媒となり電気化学作用により、電触を起こすことがある。
電界がかかっている部分にハロゲンイオンなどがあると、マイグレーションが発生し回路を形成している導体金属が断線する、または回路間が短絡する等の、信頼性不良が発生する。
この手の不具合が深刻なのは、工場内の検査では不良が見つからないことだ。
市場に出てエンドユーザが使用中に不良が発生し、事故となる。
このような事故は通常波及範囲の特定が困難だ。事故の影響度によっては、安全を見込んで多くのロットを回収することになる。
接着剤の場合オリジナルの容器をそのまま生産現場で使うことは出来ない。ディスペンサーに移す、小袋に入れ替えることになる。
これらの容器に接着剤の型名と、有効期限を明記しておく。紛らわしい場合は○○用としっかり書いた方がよい。
これが整頓である。物をきれいに見栄え良く並べておくことが整頓ではない。
このコラムは、2012年7月23日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第267号に掲載した記事です。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】