先週取り上げ「ぴーかんテレビ」の不適切テロップ問題に関する検証番組「検証　ぴーかんテレビ不適切放送～なぜ私たちは間違いを犯したのか～」を東海テレビのホームページで見ることが出来た。

番組では、ミス発生の経緯が明らかにされていた。

直接原因は、タイムキーパがテロップ送出機の操作ミスをし、オンエア画面に不適切テロップを送出してしまったことだ。これは人為ミスの内の「行動ミス」に分類される。

流出原因は、仮テロップの不適切さに気が付いたアシスタントプロデューサの指示がテロップ製作者に対する修正指示が適切に伝わっていなかった。これは人為ミスの内の「認識ミス」に分類される。

また副調整室の誰もが、他の作業に気を取られ、オンエア画面に気が付いていなかったこと。最後の砦の主調整室では、次に送出するCMの確認作業に気を取られ、オンエア画面から目を離したことであろう。

そして問題を発生させてしまった遠因には、職員の放送倫理観、職業人意識の欠落を挙げていた。その誘因として、番組制作のコストダウンによる職員への負担の大さ、現場と経営層の乖離、利益優先の経営方針にも言及していた。

再発防止に関して、緊急対策と共に「再生委員会」を設け恒久対策を実施する、という内容となっていた。

今回の番組では、具体的な内容には触れていないが、今後再生委員会の活動により具体的な是正対策が明らかになってゆくことを期待する。

例えば倫理問題に関しては、社員、製作外注の職員全員に放送倫理研修を毎年実施している。放送倫理ハンドブックを配布してた。それでも不十分だったということだ。何が不十分だったかをきちんと分析し、具体的に研修の内容、やり方を変えなければならない。

放送倫理というものは、毎年変わるものではない。同じ内容を毎年聞かされるだけでは、効果はないだろう。受講者は何かと理由をつけ研修をサボる。会社側もそれを容認する体質が出来上がっていたのではなかろうか？知識を与える研修ではなく、放送倫理に沿った行動が取れるように、行動変容を起こす研修でなくてはならない。

今回の番組では、人為ミスに対する再発防止は全く語られていなかった。
今回の問題は、報道人としてあるまじき行為がまず問われており、人為ミスはさほど重要な問題ではないのかもしれない。

しかしモノ造りをしている我々にとって、人為ミス防止は重要な課題だ。
このコラムでは、ここを少し掘り下げてみたい。

タイムキーパの行動ミスについては、なぜ行動ミスをしたのか更に分析をする。テロップ送出機は2台あり、1台はオンエア画面、1台はスタジオモニターに送出するようになっている。左がオンエア、右がスタジオモニターとなっているだけで、一目見て区別がつかない。オンエアテロップであることが一目で分かるようにすべきだ。

テロップ制作担当者が、APの指示を認識ミスをしたのは、指示が不確かであったからだ。日本のように「あうん」の呼吸で仕事が成立してしまう組織では、軽視されがちだ。特に我々のように中国で仕事をしている者にとっては、軽視してはならない問題だ。

指示は具体的に何時までに、どう直す、ということと、直したら報告をすることを含めておかねばならない。

直したら報告、というのはアシスタントプロデューサの指示すれば、直してくれるだろうという「判断ミス」を補うものとなる。これは同時に、アシスタントプロデューサの報告を受けながら、最終確認をしなかったプロデューサにも当てはまる。

副調整室の誰もが気が付かずに、オンエアが流出した原因を慣れによる油断と片つけてしまうと、対策が難しくなる。
オンエア画面は副調整室の中央に一回り大きなモニターに出ている。これだけではなく、音声担当、スイッチャー、ディレクター、タイムキーパなど全員の手元に小型モニターを準備し、どんな姿勢をとっても目に入っているようにする。
専任の人間を置いて常時監視する、というのは良い方法ではない。

主調整室の業務は、オンエア画面の監視とCM送出の確認だ。
オンエア画面の監視は、人間が張り付く仕事だ。従ってこの作業に別の仕事を入れることが間違っている。CM内容の確認を機械化もしくは外段取り化する必要がある。

コストダウンにより、職員への負荷が多くかかっているというのは言い訳に過ぎない。本番中にやらねばならないこと（内段取り）、本番時間以外でもできること（外段取り）にきちんと分けて、本番時間に余裕のある仕事が出来るようにしなければならない。

コストダウンのために頑張れ、というのは本当のコストダウンではない。

私の推測と違い、当選者テロップは番組開始前に準備できなかったようだ。（たぶん番組中にプレゼント告知をし、番組中に応募を受け付ける形式だろう）しかしその他に、番組開始前にできることはいくらでもあるはずだ。例えば、収録済みビデオをオンエア中に、その後のスタジオ放送のリハーサルをしていたようだが、番組開始前に済ませることができるはずだ。

更に職場を、番組単位の大部屋制とする。
部門毎に別の部屋で仕事をするのではなく、番組スタッフが大部屋に集まって仕事をする。テロップ製作者も自分のデスクではなく、番組の大部屋で仕事をする。こうすることにより、部門間のコミュニケーション不足を解消することができるはずだ。

製造現場で言えば、機能別ショップフロア配置を止めて、ラインフローに合わせた配置にするのと同じだ。

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このコラムは、2011年9月5日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第221号に掲載した記事です。

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　東海テレビ「ぴーかんテレビ」で岩手産米プレゼント当選者を知らせるテロップに「怪しいお米・セシュウムさん」「汚染されたお米・セシウムさん」などというテロップを放送してしまう事故が発生した。

東北地方の放射能汚染被害に世間の注目が高まっている中で、この様な不謹慎なテロップを電波に乗せてしまったことは重大な問題だ。社長のお詫び放送くらいでは納まらず、スポンサー企業が続々と番組広告を下りている。

東海テレビでは、事件発生直後の約束どおり、「検証　ぴーかんテレビ不適切放送～なぜ私たちは間違いを犯したのか～」という検証番組を30日午前9時55分から約60分間放送するそうだ。

この放送の中で、今回のミスの再発防止対策も説明する。
残念ながらこの放送を見ることが出来ないが、人為ミスの再発防止をどの様にやるつもりなのか大変興味がある。

私なりに、今回の事故の経緯を推定し、再発防止を考えてみた。

事故発生の経緯はこういうことだろう。

番組のリハーサルまでに、プレゼント当選者のテロップが出来上がっておらず、アシスタントディレクターもしくは放送技術員が、その場で仮のテロップを作成。本番前に正式テロップと差し替えて放送するはずであったが、・差し替えを忘れ、仮テロップをそのまま放送。
・差し替えたが、正式テロップと仮テロップを間違えて放送。
　→仮テロップを消去しなかった。
という人為ミスが発生したのであろう。

こういう分析をすると、「なぜ差し替えを忘れたか」「なぜ消去しなかったか」という問題に再発防止を打つことになる。
人はミスをするものだという前提を考えると、本当に有効な対策を立てるのは困難になる。職員の報道倫理を高める、などという曖昧な対策となる。そのためダブルチェックなどの「流出防止対策」になる事が多い。流出防止対策は、付加価値を生まない仕事を増やすだけだ。
（視聴者やスポンサーの信頼を失うというリスクを考えれば、当然コストが
かかっても流出防止はしなければならないが）

あなたの工場でも、このような場面があるのではないだろうか？

この場合、考えなければならないのは、「仮テロップを作らなければならなかった」という誘因が発生していることだ。仮テロップさえなければこのような事故は発生しない。更に仮テロップを作成するというムダな作業も発生することはなかったはずだ。

プレゼントの当選者が本番直前まで明らかになっていないということは考えにくい。仮テロップを作らねばならなかった原因に対策を打つべきである。

放送という仕事は、色々な工程を経て出来上がる。
例えば当選者は、営業が顧客から当選者リストを受ける。それを報道部に渡し、制作部の技術スタッフに渡りテロップが制作される。というプロセスがあるはずだ。

これは工場の、材料入庫、前加工、組み立て、検査、梱包という工程と同じだ。
どこかでモノの流れが止まっていたから、仮テロップを作ることになったはずだ。そこを見つけ再発防止をしなければならない。

しかしここまでやってもまだ不十分である。
たとえ当選者リストの入稿がリハーサルに間に合わなくても、職員が報道倫理、もっといえば人としてのあるべき姿をきちんと理解していれば、不謹慎なテロップなど書くはずはない。

たとえ誰かが下種な仲間受けを狙って書いたとしても、現場の全員がその様な行動を阻止するような組織でなければならない。

そのためには「報道倫理を向上します」という曖昧な対策ではなく、今までの社員教育に何が欠けていたのか、それを是正するために何をすべきかを提示しなければ、再発が防止されたと実感することは出来ない。

更に与えた知識が、行動になるように仕掛けを作っておく。知識があっても行動が伴わなければ、教育をした意味はない。

地方都市で放送局に務めているということは、光の当たる場所に居て、誇りもあるはずだ。その誇りが驕りになってはならない。放送局の社会に対する使命をきちっと理解していれば、生活バラエティ番組の担当といえど、正しい誇りを持って仕事ができるはずだ。

名古屋出身の私としては、東海テレビがどのように再発防止を考えているのか大変興味がある。

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このコラムは、2011年8月29日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第220号に掲載した記事です。

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【中国生産現場から品質改善・経営革新】

　先週のニュースからに、京浜東北線で発生した工事用車両と回送列車の衝突脱線事故をご紹介した。

同様の事故は

• 1999年２月、東京・品川のJR山手貨物線でも発生。作業員５人が死亡。
• 2003年10月、JR京浜東北線の大森─大井町間で、乗客約150人を乗せた電車が、補修工事で線路内に置き忘れられた機材と衝突し、立ち往生した。

このため、保守作業前の線路閉鎖を徹底させるなど点検を厳格にしてきたが再発は防げなかった。典型的な「うっかりミス」による慢性的再発問題だ。再発防止対策が有効ではないため、期間をあけて慢性的に再発することになる。

この事故に対する有効な再発防止対策を検討する事を、先週のメルマガで読者の皆様に提案をした。お考えになっただろうか？残念ながら私に対策をメールして下さった読者様はお一人しか居なかった。

この事故原因を記事から整理してみると、

• 下請けの工事業者が「うっかり」手順を間違えて作業した。
• JR東日本職員が不在であり、管理監督責任を果たしていなかった。
• 工事用車両は車輪に非電導ため自動列車制御装置（ATC）が効かない。（ATCシステムは左右の線路を電気的に短絡することにより、車両の位置を750m間隔で確かめることができる）

この条件で、再発防止対策を考えてみよう。

このような問題が発生すると、一番気の毒なのは下請け業者だ。
事故で亡くなるのは下請け業者の社員であり、事故によってその下請け業者は指名業者から外されたり、一定期間出入り禁止となったりする。その結果倒産廃業となる事もあるだろう。
国鉄時代からの風習で下請け業者は、お上には逆らえないと言う体質が受継がれている様に思う。

以前の事故に伴い「点検を厳格にする」と言う対策をとってもJR職員は現場にすら居なかったと報道されている。

「うっかりミス」がきちんと防げないのは、なぜうっかりしてしてしまうのかにメスを入れずに、単純に点検を厳格にするなどとするからだ。うっかり点検を忘れる、と言うミスもあり得るはずだ。

点検で「うっかりミス」を防ぐためには、点検動作をしなければ、次の工程に進まない様にするくらいやらねば有効とは言えない。

本事例には上手く適合出来ないかも知れないが、一世代前のボーイング社の旅客機の扉には「うっかりミス」防止対策がしてあった。（先週乗ったB787にはこの仕掛けがなくなっていた）

航空機の扉は、着陸後開ける時にマニュアルモードにしなければならない。オートモードのまま扉を開けると、脱出用シュートが出てしまうからだ。そして離陸する前に扉を「うっかり」マニュアルモードのまま締めてしまうと非常事態の時に扉を開けても脱出シュートが出ない。
マニュアル・オートの切り替えをうっかり忘れない様に、扉の開閉レバーを操作する時に必ずマニュアル・オート切り替えレバーに付いているピンを抜く動作が必要になっている。こういう仕組みが点検動作による「うっかりミス」防止だ。製造現場では「ポカよけ」と呼んでいる。
ただ点検を厳格にすると言っても有効とは言えない。

しかし本事例の本質的対策は、点検ではない。ATCを有効にすれば良いのだ。トラックを改造した工事用車両だから、左右の車輪間で電気的導通がない、だからATCが効かない。その通りだろう。しかしATCが効かない理由を考えても意味はない。ATCさえ効けば、今あるシステムで衝突回避は出来るはずだ。

トラックのタイヤのままでは、左右の車輪で導通を取るのは難しいだろう。
しかしタイヤは、鉄道用の車輪に変更されている。チョットした工夫で左右の車輪の導通が取れ、ATCのシステムが働くはずだ。

※上海のＮ様の再発防止対策。
ポイントは「下請けの工事業者が「うっかり」手順を間違えて作業した」という部分かなと思いました。

つまり、「うっかり手順を間違えてしまった場合」でも事故が起きないような対策を取る事がポイントです。なぜなら「下請け業者」というのは自社ではないので、場合によって変わる可能性があります。

現下請け業者へ対策を講じても、何かの原因で下請け業者が変わってしまい、仮に今回の事故の教訓が伝わらないようなことがあれば再び事故が起きてしまうからです。

私が注目したのは、「ATC」です。本来ATCはうっかり手順を間違えた時に作動する装置のはずです。それが工事用の車両だけ対象外になっていることが問題だと感じました。

「ガソリンが動力の工事用車両は車輪に電気が通らないため、作動の対象外」
この対象外を対象内にする改良を加える事を義務化すると再発防止に繋がるのではと思いました。

満点をさし上げてよい回答だと思う。
私も（多分）Ｎ様もJRの仕事をした事はないので、ピントがずれているかも知れないが、今あるシステムで上手く行く方法を考えるのが良いと思う。
問題が発生するたびに個別に対応する再発防止対策を考えると、再発防止対策だらけとなり、管理しきれなくなる。例外処理を作らない様に再発防止を考えるのが肝要だ。

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このコラムは、2014年3月10日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第352号に掲載した記事に加筆しました。

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