独立行政法人・製品評価技術基盤機構・NITEのホームページに2008年9月24日から9月30日までの事故速報が紹介されていた．事故速報79件中の3件が電源コンセントの不良と思われる事故である．

AC電源コンセント部分から火花が出て火災に至る事故だ．
現象だけから推定すると，ACコードのプラグを受ける金具の部分がゆるくプラグをくわえる接触圧力が不足したため接触が不安定になり火花がパチパチと発生したのであろう．

以上は日本での事故であるが，中国で販売している電源テーブルタップや，壁コンセントはすぐにユルユルになってしまう．事故統計データのようなものは見た事がないが，きっと多くの火災事故の原因になっているのではないだろうか．

特にソファーの裏側にある壁コンセントなど気をつけないと危ない．
ソファーに座るたびにコンセントに振動がかかる．ソファーの材質が燃えやすい．条件がそろっている．
NITEの事故情報を見てソファーの裏にある壁コンセントから電源ケーブルを早速引き抜いた（笑）

皆さんのオフィス，工場などの電源コンセントも一度点検をされてはいかがだろうか．火災に至らないまでも接触不良で電源が瞬断，PCのデータが飛んでしまった，などという悲しいことになりかねない．

ところで事故速報でもっと気になるのは複写機の背面から黒い煙が出たという事故報告が8件も発生していることだ．いずれも原因調査中になっているが，早く手を打たないと大きな事故につながりかねない．特に複写機は機械の周り，内部に紙が置かれているので容易に類焼してしまうだろう．

このコラムは、2008年10月13日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第46号に掲載した記事に加筆しました。

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　先週先々週と思わぬ原因による、火災もしくは爆発事故についてコラムを書いた。

粉塵爆発
うどん屋火災

Ｓ様からこんなご感想をいただいた。

※Ｓ様のコメント

「火種がなければ火災は起きない」との思い込みがもたらした事故にも見えます。
「失敗」は水平展開することで「学び」になるのだと思いました。
「失敗に学んだのか」。社内でもよく聞く言葉ですが、「問題の本質は何か」まで掘り下げていかないと再発してしまうことを時々感じます。

コメントいただいた通り「本質」が重要だと思う。

火災事故の「本質」は
・酸素の存在
・可燃物の存在
・可燃物の発火温度以上の熱源（火種）
以上の３点が同じ場所、同じタイミングで揃うことだ。

そして酸素が十分に供給され続ければ、爆発事故になる。

「油の酸化熱」が火種となり、うどん屋火災事故が発生している。

1996年山梨厚生病院で発生した事故は、高気圧酸素治療装置内に使い捨てカイロを持ち込み爆発事故を起こした。
使い捨てカイロの発熱は鉄の酸化熱だ。高気圧酸素が満たされた治療装置内で酸化熱が火種となりアクリルの下着が、高気圧酸素下で爆発的に燃焼した事故だ。この事故の「本質」を社会が共有していれば、うどん屋の火災は発生していないはずだ。

1969年の飛行船ヒンデンブルク号爆発事故は静電気放電が火種となった。
水素を充填した飛行船はもはや見かけないが、静電気による事故は未だにある。

世の中の事故はほとんどが既知の原因による再発事故だ。

個別の事故原因・不良原因ではなく、事故の本質・不良の本質に目を向け対策をしなければならない。

このコラムは、2018年３月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第646号に掲載した記事です。

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