メルマガ読者様から「ナゼナゼ5回」を取り上げてみたら？とアドバイスをいただいた．本日のテーマとして考えて見たい．
「ナゼナゼ5回」は表層的な原因ではなく，それを誘発する真の原因まで突き止めるために「ナゼ」を何度も繰り返そうという考えかただ．
「風が吹けば桶屋が儲かる」という例で「ナゼナゼ5回」にチャレンジしてみよう．
・ナゼ桶屋が儲かる？
→鼠が増えて桶をかじるから．
・ナゼ鼠が増えた？
→猫が減ったから．
・ナゼ猫が減った？
→三味線がたくさん売れたから．
・ナゼ三味線がたくさん売れた？
→盲人が増えたから．
・ナゼ盲人が増えた？
→風が吹いて目に土ぼこりが入るから．
もちろんこれは笑い話なので，実際にこんな「ナゼナゼ」をしても役には立たない．
因果関係の蓋然性（発生確率）が低いので，5回も繰り返せば確率的に殆ど発生しない原因に突き当たってしまう．
単純に「ナゼナゼ」とただ質問を繰り返すのではなくFTA（故障の木解析）のようなツールを使いナゼナゼを繰り返す方が良いだろう．
以前，新規工場で始めて生産した製品から顧客の工程で不良が見つかった．このときの「ナゼナゼ」の例を紹介してみよう．
1．ナゼ顧客で不良が見つかった？
→部品が過大電流により破壊していた．
2．ナゼ部品が過大電流で破壊した？
→高電圧の回路パターンと部品のリードが接触した．
3．ナゼ高電圧の回路パターンと部品のリードが接触した？
→作業台の縁にある金属が触ったから．
4．ナゼ作業台の縁にある金属が高電圧パターンと部品をショートする？
→検査用のフィクスチャを使わなかったから．
5．ナゼ検査用のフィクスチャを使わなかった？
→検査合格品を出荷前に再度機能検査だけしたから．
6．ナゼ検査合格品の機能検査をした？
→初出荷だったので念を入れた．
これらのナゼと答えの一つ一つにFTAで可能性のある原因を並べ，現物で確認をしている．
更に検査で合格しているのに客先で，不良が見つかった原因も同様に「ナゼナゼ」をする．ここを忘れがちだが，「発生原因」だけではなく「流出原因」もきちんと突き止めておく必要がある．
この「ナゼナゼ」の結果，
- 出荷前に簡単な再検査（出力がある事をLEDの点灯だけでチェック）をした．
- 負荷が軽かったので再検査後回路中に電荷が残っていた．
- 検査フィクスチャを使っていなかったので，電荷をディスチャージできなかった．
- 検査後製品を梱包箱に戻す時にプリント基板の高電圧パターンと部品リードが作業台縁の金属に接触した．
- その際に回路中に残っていた電荷が直接部品に流れ部品を破壊した．
という事が分かった．
これらの解析により，
- 作業台の縁の金属を全て取り除く．
- 全ての検査は回路中の電荷をディスチャージしてから完了とするよう，検査手順を標準化する．
という対策を採った．
重要なことは「ナゼナゼ」の過程で，現場・現物による確認をすることだ．
これを怠ると「風が吹けば桶屋が儲かる」になってしまう．
このコラムは、2009年1月26日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第80号に掲載した記事に加筆したものです。
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