国土交通省は清掃会社の従業員がシンドラーエレベータ社製のエレベーターで死亡した事故を受け、来週にも緊急点検を実施する。対象は全国にある同社製のエレベーター約5500台。原因究明を徹底し、事故の再発防止を目指す。
同省は都道府県などに通知を出す。事故の原因とみられるブレーキのほか、カゴの停止位置や扉の開閉を制御する装置、ドアのスイッチ、エレベーターの巻き上げ機などを集中的に調べる。
（中略）
事故機は2006年に起きた事故のエレベーターと、ブレーキや制御装置などが同型。国交省は09年から、新設エレベーターに安全装置をつけることなどを義務化した。だが既存エレベーターに装置をつけさせる強制力はなく、今回の事故機にも設置されていなかった。
シンドラー社製エレベーターの事故は今年10月31日に金沢市のホテルで発生した。エレベーターに乗ろうとした清掃会社の従業員が扉が開いたまま上昇したカゴの床と扉上部の枠の間に挟まれて死亡した。同社は06年にも東京都の集合住宅で死亡事故を起こしており、再発防止策が急務となっている。
（日本経済新聞より）
先週お伝えした，金沢でのエレベータ死亡事故の続報だ．
他の記事から，以下のことが分かっている．
- 2006年に高校生が死亡した事故は，シンドラー社の同型機である．
- 東京の事故機，金沢の事故機は，前後4ヶ月以内に設置されてた．
- 06年当時の調査では，当初ブレーキに異常な磨耗痕を発見していないが，3年がかりでブレーキパッドの磨耗を事故原因として特定した．
- この原因調査を受けて，国土交通省は扉が開いた状態でかごが動いたら自動停止する保護機能の設置を再発防止として，09年から義務付けている．
- しかし金沢の事故機は，1998年に設置されており，規制の対象外だった．
- 金沢の事故機も，06年と同様に扉が開いたまま上昇をしている．
- 金沢の事故機は15年間点検異常は発見されていない．
これらの事実から推定すると，06年に事故調査は真の原因に達していなかった．したがって国土交通省の再発防止対策は，真因対策ではなかった．しかし真因対策ではなくとも，事故防止の効果があるはずだ．何らかの故障が発生しても，人身事故には至らない．設置済みのエレベータにも対策を実施すべきだったと考えられる．
国土交通省の強制力がなくとも，エレベータ業界，特に事故を発生させたシンドラー社は自主的にでも，再発防止を設置済みエレベータにも実施すべきだったろう．
一故障で即人身事故につながるようでは，人の安全に関わる装置としては信頼性が十分とは言えない．逆に言うと扉が開いた状態で，上昇・下降の駆動系にインターロックがかかっていないと言う設計に問題がある．
先週に引き続き素人の大胆原因予測をすると（笑）
- エレベータの制御ロジックにバグがあり，一定の条件が揃うと扉が開いたまま上昇してしまう．
- 外来ノイズなどの影響により，制御回路が誤動作する．
これらの疑いを調査するためには，
- 制御ロジックの設計検証，妥当性確認を何処までやったか．
- 耐ノイズ性能はどのようにして検証したか．
- 通常耐ノイズ性能は，タイプテスト（試作機でのテスト）しかしないが，耐ノイズ性能が量産品でも保証される論理に漏れはないか．
と言うことを，設計時の検証記録から調べる必要があるだろう．
それにも増して，事故機の現場・現物での検証が重要なことは言うまでもない．設計がキチンと保証されていても，製造過程，メンテナンス過程で瑕疵が発生することはありうる．
このような事故を再発させないためには，該当企業の真摯な事故原因調査が必要だ．役所に「調査される」と言う態度ではなく，業界全体の威信回復に向けて，積極的，自発的に行動していただきたい．
この事件から，以前ご紹介したタイヤのハブ破損事故を思い出してしまう．
「空飛ぶタイヤ」池井戸 潤
自社の利益のみを考えて，リコール隠しの様な事は避けていただきたい．
このコラムは、2012年11月12日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第283号に掲載した記事を修正加筆したものです。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】