先週はつくばエキスプレス南流山駅で20秒早く列車を発車させた「事故」について考えた。この様な事故の原因を「ヒューマンエラー」とするから「乗務員の再教育」などと言う効果を実感出来ない再発防止対策しか出て来ない。
先週のコラム「南流山駅早発事故」
このメルマガでも再三申し上げているが、ヒューマンエラーは「原因」ではなく、「現象」だ。ヒューマンエラーが発生する原因を特定しなければ有効な再発防止対策を打つ事は出来ない。
ではヒューマンエラーとは何だろう？
JIS Z8115:2000「信頼性用語」定義では「意図しない結果を生じる人間の行為」となっている。
では人間の行為（行動）はどの様に決定されるのか？
心理学者レヴィンの行動の法則によると、人間行動は「人間特性」と「環境」の関数だ。つまり人は環境の制約中で、環境から得た情報を判断し行動する。情報の認識、判断、行動には人間特性が影響を与える。
ここで注意すべき点は「環境」は物理的な環境ではない。人が認識した心理的環境だ。
例えば、先日こんな笑い話をネットで発見した。
英語の授業中にall day longの下に教師が「田中」と板書した。さっぱり訳が分からなかった。と言うツィートが有った。教師が板書したのは「田中」ではなく「１日中」だ。１と日が近く「旧」の様に見える。しかも日の横棒が左に突き出ている。「１日」→「田」と誤認識した訳だ。
これをたんなる「笑い話」と考えてはいけない。我々製造業にも深い教訓が有る。例えば、材料の配合指示を手書きメモで「ABC(硬化剤 )10mg」と記した時に、硬化剤ABCを「110mg」添加してしまう可能性は否定出来ないだろう。
普通に考えればすぐに分かる事だが、人は自分の心が認識した現実に基づいて判断し行動する。その結果「意図しない結果を生じる人間の行為」となり事故が発生する。
ヒューマンエラーに対して、
- 職業意識が高ければヒューマンエラーはしない
- 初歩的なミスだ
- 精神がたるんでいる
- 注意力が足りない
- こんな偶然はしかたがない
この様な考え方では、有効な再発防止は期待出来ない。
再教育・再指導をするが、年に１、２度再発する。それは偶然と諦める。と言う事になる。
我々はヒューマンエラーをした人の心理的環境や、行動の元になった判断を直接観察する事は出来ない。観察出来る行動により、なぜそうなったのか当人から話を聞くしかない。当然叱責、責任追及などとなれば真実は引き出せない。慢性化しやすいヒューマンエラーに有効な再発防止をしたいのであれば、叱責、責任追及は脇に置いて、再発防止対策検討の協力をあおぐ、と言う姿勢で対応した方が良かろう。
このコラムは、2017年11月27日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第595号に掲載した記事です。
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