エス・イー・シーエレベーター（東京都台東区）が保守管理する同区根岸５丁目のビルのエレベーターで、人が降りた直後に扉が開いたまま、突然、かご部分が天井近くまで上昇する事故が起きていたことがわかった。同社管理のエレベーターでは、０６年６月に港区で同様の事故があり男子高校生が死亡、警視庁が業務上過失致死容疑で捜査を続けている。
同社によると、事故は今月１１日午後３時ごろ発生。７階建てビルの５階から乗った男性が３階で降りた直後、扉が開いたままの状態でかごの部分が急上昇し、７階を約１メートル過ぎて止まったが、けが人はなかった。制御盤内部の故障が原因とみられるという。エレベーターは３０年以上使用している日立製。法定の定期検査を昨年８月に、月１度のメンテナンスを事故３日前の８日に行ったばかりだった。
（asahi.comより）
メンテナンス直後の事故というのは意外と多いものだ．
特に気をつけたいのが，メンテナンス時に変更した設定の戻し忘れ．メンテナンス作業時に機能を殺しておいた安全装置を戻し忘れると労災事故が発生する可能性がある．
部品の自動実装機，プレスマシンなど作業者の手が機械の中に入ると機械が安全停止するようになっている．このままではメンテナンスができないので，一時的に安全装置を解除してメンテナンスをする．作業完了後に安全装置を戻すのを忘れても，機械は正常に動いているように見えるので気がつかない．
以前こんな例を聞いたことが有る．
装置内でX線を使用しているため，装置内部に手を入れる扉を開けたときはX線が止まるように安全装置がついていた．メンテナンス時にX線が正しく出ているかどうか調べるために，扉の開閉を検出するマイクロスイッチをテープで止めて扉が閉まっている状態にしておいた．点検完了時にマイクロスイッチのテープをはがすのを忘れ運転を開始．このため運転中に扉を開けるたびに作業者がX線に被爆していた．幸いX線の量が微弱であったため人体への影響は心配なかったが，目に見えないだけに深刻な事故だといえよう．
今回のエレベータ事故はメンテナンスから3日後に発生しているので別の原因だと思われるが，メンテナンス作業後の点検項目，方法をチェックリストにしておくとポカよけに役に立つだろう．
今回の事例から，配線コネクタの不完全挿入，ねじの締め忘れなどの想定される原因に対してチェック項目を追加したら良いと考える．
それにしてもこのメンテナンス会社は前回の事故が教訓として活かされていなかった様である．
このコラムは、2008年1月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第18号に掲載した記事です。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】