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車いす女性、線路に落ち死亡 2年前も事故、対策とらず

 東京都大田区田園調布1丁目の東急東横線多摩川駅下り線ホームで13日、車いすに乗った川崎市の女性(81)が車いすごと線路に転落し、死亡していたことがわかった。同じ場所では2年前にも車いすの女性(95)が転落してけがをしたが、東急電鉄は具体的な再発防止策をとっていなかった。

 同社と警視庁田園調布署によると、13日の事故は午後4時半ごろ、ホームの横浜寄りにあるエレベーター前で起きた。亡くなった女性は長女(61)に車いすを押してもらって1階改札からエレベーターに乗り、2階ホームで降りた。長女がいったん車いすから手を離し、エレベーター内のボタンを操作していたところ、車いすが動き出してそのままホームから線路上に転落。女性は頭を強打し、翌14日に亡くなった。エレベーター前からホーム端までは約5メートルにわたり緩やかな下り傾斜になっている。

 ここでは07年9月、車いすの女性が介助者の手が離れた際に線路に転落し、左足を骨折した。同社によると、介助者が「車いすのストッパーをかけ忘れた」と説明したため、転落防止の対策をとらず、駅員に口頭で車いすの利用者への注意徹底を指示しただけだったという。

 同社は今回の事故を受け、エレベーター前に係員を置くとともに、17日朝までにホームの端に転落防止用のさくを設ける。同社は「事態を深刻に受け止めている。再発防止を徹底したい」としている。

(asahi.comより)

 長らく品質保証の仕事をしてきたので「再発防止」という言葉には敏感に反応してしまう。

最初の事故のときに適切な再発防止処置をとっておけば、今回のような事故は防げたはずだ。また「再発防止対策」も私が考えている「再発防止」とは少しずれている。

記事によると07年の事故以来とられた処置,これからとられる処置は

  • 車椅子利用者への注意徹底
  • エレベータ前に係員を置く
  • ホーム端に転落防止柵を設ける
  • 再発防止を徹底する
    • となっている。

      「車椅子利用者への注意徹底」というのは再発防止対策ではなく、対策の検討が終わるまでの「現場処置」だ。しかも注意喚起というあまり効果が期待できない処置でしかない。
      工場でたとえれば、不良を見逃した検査員に注意を徹底しました、という改善処置と同じだ。

      これでは事故発生の真因に対する対策はできていない。

      「エレベータの前に係員を置く」というのも暫定対策でしかない。もしこの対策が有効ならば,07年の事故以来エレベータの前に係員がずっと立っていたはずだ。のど元過ぎれば何とかで、こういう対策はいつの間にかうやむやになる。
      所詮無理がある。エレベータの前に立っている職員を新たに雇用するのならいざ知らず。現状の職員でエレベータの前に係員が立っているという対策は、絵空事といってよい。

      不良が出たので検査を二重にします、という対策と同じで、その場限りの言い逃れとしか思えない。
      もしもこれしか対策がないというならば、常時エレベータの前にいる職員をどう手配するかというところから説明しなければならないだろう。

      ホーム端に転落防止柵を設けるという対策も有効とは思えない。第一こんなところに柵があったら乗車下車に邪魔ではないだろうか?
      落ちるといけないから柵をつけるというのは、真因に対する対策ではない。
      もう一歩「なぜ」を繰り返し事故の原因を探れば、エレベータ前がホーム端に向かってスロープになっているのが真因だと分かるはずだ。

      真因が分かれば,真因に対策を施すべきだ。
      すなわち傾斜を是正すればよいのである。人身事故というリスクの大きさを考えれば、プラットホームの傾斜修正工事のコストとトレードオフなどできないはずだ。

      100歩譲ったとしても,エレベータの出口脇に手すりを作るなど、もっとましな対策が考えられたのではないだろうか?

      もちろん私は現場を見ていないし、ここでシュミレーションした内容が正しいとは思っていない。
      ただし報道だけを見ると、事故原因に対する再発防止対策がプァに思える。
      少なくとも我々製造業の間で、このような再発防止対策を顧客に提出したら、つき返されるのが落ちだろう。


      このコラムは、2009年9月21日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第117号に掲載した記事です。

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正しく問題に焦点を当てる

 材料倉庫がいっぱいになってきたから、別の場所を借りる。こういう問題解決方法は、発生した好ましくない現象を追認する対策だ。

不良が発生するので、検査をしましょう、と言う対策と同じだ。
不良が発生すると言う好ましくない状態を放置して、検査で選別するという対策で解決を図ろうとする。これではいつまでたっても、本当の問題解決は出来ない。

材料倉庫の収納効率が上がるように、収納方法を変更する。
作業員に収納方法を周知させるために、作業手順書を作る。
それが継続して守られるように、チェックシートを作成し倉庫巡回をする。

こんな解決方法ではどうだろうか?
場合によっては、これが正しい解決方法かもしれない。

この手の解決方法は、主婦のための雑誌によくある「聡明な女性は収納上手」的な特集記事と同じだ。いろいろな工夫や、テクニックは教えてくれるが、これで問題が解決してしまったと言う人はあまりいないだろう。1年もすれば、元の木阿弥だ。

倉庫も同様だ。
管理者は、管理の維持が難しいという。
しかし本質は、増え続ける材料在庫が問題なのだ。

正しく問題に焦点を当てることができれば、在庫が増えないように問題解決するはずだ。ここに手を打たずに、収納量を上げる問題解決をしても問題は必ず再発する。

収納効率を工夫することは悪いことではない。しかし要らないモノは捨てる、要らないモノが増えないようにする。こういう問題解決をしなければ、対策の効果は一時的なものにしかならない。


このコラムは、2010年11月22日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第180号に掲載した記事です。

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防水加工の電気カーペット注意 操作部分、ぬれると発火

 「防水加工」と表示された電気カーペットの操作部分(コントローラー)から発火したという苦情が国民生活センターに寄せられている。操作部分に水分が入って周辺部分でショートしたのが原因とみられる。センターは19日、説明書やカーペット本体に「操作部分には防水機能がない」と明記するよう
メーカーに求めるとともに、利用者にも注意を呼びかけた。
 1月に起きた静岡県の50代の女性の事例では、電源や温度調整のコントローラーから30センチほど炎が上がった。メーカーは、飼い犬の尿が操作部分にかかったのが原因とみている。「防水加工はカーペット本体だけということは取り扱い説明書には明記している」というが、利用者に誤解を与えないように、新年度モデルから、「ペットの尿による水ぬれの恐れを説明書に加える」という。

(asahi.comより)

 この記事を見て日本の自宅にある電気カーペットを思い出してみた。
操作部分は電気カーペットと一体になっているが、構造的に防水されているとは思いにくい。
カーペット部分だけ防水加工をして、操作部分は防水加工していないというのは安全設計上の不備だと思う。

ユーザの使い方としてカーペットに座ってビールやお茶を飲むことは容易に想像できる。
ペットがいなくても同様の事故は発生しうるだろう。

説明書に注意書きを追加する、操作部分に注意書きを表示する、ということでは事故は防げない。操作部分も防水加工にすべきだと考える。

以前コンセントに本体ごと差し込めるプラグイン型の電源装置を開発した事がある。
品証部の「製品妥当性評価」により、テーブルタップに並べて3つ以上差した場合に、内部温度上昇が設計基準を超えることを発見した。

壁コンセントに差した場合は単体でしか使用できないのでなんら問題がない。
しかしテーブルタップを使用した場合、ちょうどぴったり並んで差さってしまうのだ。この時両隣の電源からの熱で真ん中の電源の内部温度が設計基準を超えることを発見した。

設計者は壁コンセントに挿入して使用することを前提としていたため、周囲温度は40℃以下で設計していた。テーブルタップに並べて最大負荷を取った時にケース表面が50℃程度になるため想定より10℃上がってしまった。これで火災になると言うことではなく、内部の部品の期待寿命が設計規格を満足できなくなる。

急遽製品のケースの幅を若干大きくし、テーブルタップを使っても並べて差せないようにした。
金型を修正する費用は発生したが、殆どコストをかけずに顧客の不満を未然に防ぐ事が出来た。

このときに電気回路の寿命設計を見直す、内部の部品をグレードアップする、という解決策を取ると「説明書に注意書き」ということになったかもしれない。火災事故にはならないという前提があるので、品証責任者だった私も同意したと思う。

しかしちょっと考え方を変えるだけで、この時の様にコストをかけずに問題を解決できる事があるものだ。


このコラムは、2009年2月23日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第85号に掲載した記事です。

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一気通貫生産

先週の「データは現場・現物で理解する」に対し読者様からこんなメールをいただいた。

 玩具工場は、生産の95%以上を手作業に頼っている業種ですので、その時々の生産実績や、毎日の生産実績を把握するには、時間がかかり、下手をすると、2-3日後に漸く数字で実績が上がってくることもあり、その時には、出荷日であったりもします。出荷数量が不足すると、あわてて不足数量を生産することになりますが、生産 は当然のことながら、雑になります。また、検品会社の検査員を何時間も待たせることになったりもします。

中国の玩具工場の経営者様からのメッセージだ。

生産実績把握が困難な理由として手作業生産を上げておられるが、本当の理由は工程ごとの「まとめ生産」だと考えている。

例えば生産工程が成型→塗装→組み立て→梱包となっていると、まず成型を全部やってしまう。その後作業員が全員で成型の検査・修正をする。それが終わったら塗装を全部やる。

こういう生産方式だと成型後の検査で「バリ」が多いのを発見すると全員でバリ修正をすることになる。これで一気に生産日程がスリップしてしまうはずだが、まだ製品は完成していないので生産実績の把握は不可能だ。

成型検査時にバリが多いことが分かった時点で成型条件を修正すれば、バリは少なくなる。しかしまとめ作りの場合、検査時にはすでに成型作業は終わっている。改善のチャンスをなくしているわけだ。

組み立て時に成型不良が見つかった場合などは最悪だ。
修正作業で対応できなければ、生産は一気に振り出しに戻ることになる。塗装工程にかけた労力は全部ムダとなる。

まとめて造ったほうが効率がいいという確信に近い誤解を多くの方が持っている。まとめ造りから脱却するのは勇気が必要だ。

一気通貫というのは工程ごとに分断してまとめ造りをするのではなく、少量ずつ一気通貫で最後の工程まで造ってしまう事だ。その究極の姿が「一個流し」といわれている生産方法になる。

一気通貫で生産をすれば、成型の検査でバリが見つかった時点でバリを少なくする改善ができる。さらに後工程の組立工程で不具合が見つかっても被害は工程間の手持ち台数だけとなる。

工程間でのまとめ生産の待ち時間や、取り置きがなくなるので、生産リードタイムも短縮できる。生産実績の把握も、出荷可能日の予測も簡単かつ精度が上がるはずだ。

別の工場では一気通貫を導入したために、10日かかっていたリードタイムが1.5日に短縮できた。

一気通貫を達成するために、乾燥工程での滞留、段取り換え(印刷色の調色)時間などの問題をひとつずつ改善することが必要となった。この改善はまとめ造りをしていたときには認識できなかった問題点だ。工程を一気に最後まで流動させることにトライしたために問題点として認識され、改善することができた。

これも一気通貫生産の大きな利点だと考えている。


このコラムは、2009年9月21日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第117号に掲載した記事に加筆しました。

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設計力

 日経テクノロジーonlineに面白いコラムが出ていた。
「iPhone」がもうかる本当の理由

Apple社のiPhoneが儲かっているのは、製造固定費のマネジメントがしっかり出来ているからだ、と言う論旨のコラムだ。
このメルマガの読者様は「?」と思われたに違いない。
私もどういう意味か分からなかった。つまりApple社はファブレス企業であり、製造固定費は、変動費にしか見えていないと考えていた。製造固定費は、生産委託先であるFoxconnやその仕入れ先ベンダーが負担しており、Apple社への納入単価に入っているはずだ、と考えていた。

しかしコラム著者によると、生産委託先に投入される設備などの固定費をApple社が負担していると言う。

例えばMacBook Proの筐体は、NCマシンで加工している。NCマシンで加工すればサイクルタイムは長くなる。従って何十台何百台と言う規模でNCマシンを導入することになる。
iPhoneの生産工程でも、アルミ筐体とガラスの寸法公差がマッチしないために、現物の組み合わせで擦り合わせをして組み立てている。ここにロボットを投入している。
これらの費用は、Apple社が生産台数をコミットすることで生産委託工場が先行投資するモノと考えていた。工場を維持する経費や、生産委託元は、生産設備投資に関わる固定費を変動費化する事ができる。これがEMS活用のメリットだ。

大量のNCマシンや、ロボットの投資を生産委託先に任せず自社でやる理由が良く分からない。むしろ逆ではないか、と愚考した。一般的に、量産製品を大量のNCマシンで加工したり、組み合わせによる摺り合わせ作業などをするのは非常識だ。生産委託側が、そんな馬鹿げたモノ造りは出来ないと拒否されたのだろう、と考えた。
実際の所は、生産委託先のコスト構造を丸裸にし、生産コストに余分な経費が乗らない様にする、と言うApple側のコスト政策なのかもしれない。

しかし本日議論したいテーマはここではない(笑)
本当の「iPhoneがもうかる理由」は固定費マネジメントではない。別の所に利益の源泉があると考えている。

生産設備に投資するかどうかは、単純に「どれだけ売るか」と言う決断だ。
そして売れるか売れないかは、消費者が決定する。
利益を確保するためには、消費者が購買行動を起こす価値を作り込まねばならない。その価値に見合う価格であれば、売れる訳だ。その価値は、顧客の期待値<価値となった時に強い購買欲求が発生する。
消費者がまだ気が付いていない「驚きや喜び」という価値を提供する。これがApple社が目指す利益の源泉だと考えている。

iPhoneの表面の一体感を、材料精度や組み立て精度に妥協する事無く追求する。MacBook Proの操作感を上げるために、アルミボディをNCマシンで加工する。

使い易いは当たり前。一見馬鹿げた事にコストをかけるから、Apple社製品のアイデンティティが得られる。一見馬鹿げたコストが消費者の期待値を上回る価値を提供する。その結果Apple社のアイデンティティが消費者から支持され、商品が売れる。もうかる。と言うことになる。

Apple社には、スティーブ・ジョブズと言う天才が開発の中心におり、業績を伸ばした。彼はある種のカリスマとしてApple社とその製品を率いて来た。

米国の強さは、天才が閃いた考えを実現出来る所だ。
一方日本は、人と違う考えを持つ人間が排除される傾向にあり、天才が活躍出来る場面が少ない。凡人がよってたかって、ワイガヤ方式でモノ造りをして来た。そしてその限界を感じ、子供の教育に遡って改善をしようと試みたが、全くうまくいっていない、と言うのが現状だろう。

しかしApple社の事例では、ジョブズがApple社を追放されまた復帰する。復帰した後も、彼はカリスマ的存在であった事には違いない。しかし少しだけ、方針が変わって来た様に感じた。ジョブズ亡き後、その変化は明確になった。一人の天才が決めるのではなく、チームでモノ造りをする。

今Appleにはジョナサン・アイブ、マーク・ニューソンと言う二人のカリスマデザイナーがいる。二人の天才がお互いに協調してデザインをしている。「開発チーム」と言う言葉が意識され、チームで設計をすると言う印象が感じられる様になった。

そんな印象を持っていた時、こんなコラムを読んだ。
「日本が無意識に実践していた創造的活動を、欧米は意識的に体系化している」

欧米の学者たちが、日本で当たり前の様にやっていた「ワイガヤ方式」を研究し、創造的なアイディアを生み出す「デザインシンキング」と言う手法を活用していると言う。

ワイガヤ方式と言うのは、社内の公式・非公式の場を問わず、組織を越えてアイディアを出し合う事だ。喫煙所で雑談していて、新しいアイディアを思い付く。何か問題が発生すると、すぐ隣りにいる別の部門に相談に行く。そんな大部屋方式の職場でワイガヤ方式は盛んに行われていた。

「近代化=西洋化」と言う明治維新以来の思い込みのためか、バブル崩壊以降日本的経営に自信をなくした経営者は、欧米的経営手法を取り入れた。その結果組織ごとの責任と権限は明確になり、となりの部門の問題にはクビを突っ込まない。最近は同じ部門でも、用件はメールで済ませ、面と向かって議論する事が少なくなっているらしい。

そんな事をしている間に、欧米は日本式を研究し、それをシステム化している。

我々にとってワイガヤ方式は凡人が、天才に勝つための方法論だと考えている。
ワイガヤ方式をシステム化して、天才をネットワークされたら、我々には手も足も出ないと言う危機感を感じる。

設計力を上げるためには、設計者の能力を上げるだけではなく、ワイガヤのエネルギー(場のエネルギー)を高める必要があるだろう。


このコラムは、2015年4月20日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第420号に掲載した記事です。

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知的生産技術

 人にはそれぞれ能力の限界があり、分相応な成果しか出せない。
もっともらしい言葉だが、本当にそうだろうか。例えばアイディアの創出などは能力よりも技術ではなかろうか。

ブレインストーミングは、複数人で考えることにより一人ひとりの能力の合計プラスアルファの成果を出すことができる。また新QC七つ道具などにより、創出したアイディアを整理整頓して具体的な施策に落とし込むのも技術の助けによるものと言えるだろう。

天才に対して凡人が太刀打ちできないとしても、チームで適切な技術を使えば天才を超えるアイディアを創出することができるかもしれない。

一人でも同様にできるだろう。一人でブレインストーミングはできない。一人の場合はブレインダンプ(頭の中にあるものを全て吐き出すこと)し、ポストイットに書き出す。これを大きな模造紙、またはホワイトボード上に新QC七つ道具を駆使してアイディアを煮詰めてゆく。

当然複数人でやる方がメンバー間の交互作用の分だけメリットがある。しかし一人の方が良い点が一つだけある。PCやタブレット端末を活用できる点だ。画面は模造紙やホワイトボードより小さいが、拡大縮小で画面を大きく使える。新QC七つ道具の活用に向いているノートアプリも多くある。

ポストイット+模造紙を超える効果があるように思う。
しかしチームでアイディアを出すときはポストイット+模造紙の方がやり易いだろう。


このコラムは、2020年9月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1038号に掲載した記事です。

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天才と凡才

 人の能力は三段階に分かれるという。

  • 言語化されていなくてもできてしまう
  • 言語化され教えて貰えばできる
  • 言語化され教えてもらってもできない

※出展を忘れてしまったが「ラクをしないと成果は出ない」日垣隆著だと思う。

1が天才、2が凡才(凡庸な人ではなく普通の人)3は愚才という分類で良かろう。

天才は何でも楽々できてしまう人ではない(と凡人の私は想像する)。
他人がうまくできていることを言葉を通さず理解できる。それを努力を通して自分のものにできる人を天才というのだろう。つまり暗黙知をそのまま理解し体現できる人。

人から教えられることは言語化され形式知となった事柄だ。形式知を与えれば努力を通して自分の能力とできる。このレベルが凡才となる。凡才は天才よりランクが一つ下がるように思えるが、必ずしもそうではない(と凡才の私は思慮する)。
なぜならば、天才は暗黙知をそのまま自分の暗黙知としてしまうため、他人に教えることができない。一方凡才は暗黙知→言語化のプロセスで形式知化しているので他人教えることができる。例えば超一流のスポーツ選手が超一流のコーチにはならないのと同じだ。

稀に天才で教え上手がいるかもしれないが、我々凡才が天才に勝るところは後進を育成するとことにある(と凡才の私は確信する)。

凡才万歳である。

こちら↓もどうぞ
「天才と凡人の違い」


このコラムは、2021年1月15日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1085号に掲載した記事です。

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天才と凡人の違い

 天才と凡人というと少し大袈裟だが、仕事ができる人と普通の人程度の差と考えていただきたい。

例えば改善のアイディアを考えている場合で比較してみよう。
天才:101個目に偉大なアイディアが出るのを知っている。
   →天才はアイディアを量産する
凡人:1個目から偉大なアイディアが出ないのを恐れている。
   →凡人はこれもダメ、あれもダメと最初の1個のアイディアが出ない

天才:たくさん失敗することがうまくいくコツと知っている。
   →何度も試してうまくいく方法を見つける。
凡人:失敗を恐れてうまくいく方法を考え続ける。
   →何も成果が出ない。

天才:失敗したアイディアを自慢する。
   →周りからアイディアを提供される。
凡人:失敗したアイディアを隠す。
   →誰もアドバイスできない。

天才:できる方法を実行して証明する。
   →すぐ結果が出る。
凡人:できる方法を探して説明する。
   →説明だけなので結果は出ない。

天才:できない理由を覆すのに燃える。
   →当然結果につながる。
凡人:できない理由を説明するのが得意。
   →できない理由を説明しても結果は出ない。

私たちが実践しているQCC道場では、メンバーのブレインストーミングで活動テーマを決めたり、原因分析、改善対策のアイディア出しを行います。
「天才」がメンバーをリードしているサークルは問題ありませんが、「凡人」が仕切っているサークルは少しだけ我々が介入する必要があります。


このコラムは、2021年9月27日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1194号に掲載した記事です。

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不満と不安

 誰もが、生活上であれ仕事上であれ不満と不安を持っているものだ。
太っているから女性(男性)にモテない、このままいくと結婚できないかも。
こういう不満や不安は放置しておいても、何も解決しない。放置しておけばむしろ不満・不安は増長する。

仕事も同様だ。生産リードタイムが長い。このままでは顧客納期が守れない。顧客が流出し、売り上げが減少するかもしれない。これも同様な「不満と不安問題」だ。この不安と不満も放置しておいても、何も解決しない。むしろ増長する。

どちらの「不満・不安問題」も行動を起こさなければ解消はしない。

太っているならば、食事制限をする、運動をするなどの行動を起こさねば現状は変わらず、不安は解消しない。
仕事もリードタイム短縮の行動を起こさねば不安は解消されない。

そう考えれば「不満と不安」は具体的な行動を起こす起爆剤と言えるだろう。逆に言えば、不満も不安もない人(会社)は成長しない、ということだ。

したがって不満を不安に感じるのではなく、不満を成長の糧とすれば不安ではなく、成長が手に入るはずだ。


このコラムは、2021年10月1日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1196号に掲載した記事です。

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失敗から学ぶ:知床・観光船事故

出航可否、基準は 法に基づく規程、業者作成「縛りにならず」

知床・観光船事故

 北海道斜里町の知床半島沖で消息を絶った観光船「KAZU1(カズワン)」荒天が予想され、漁船も出航を控えるなかで、乗員・乗客26人を乗せて港を出た。出航の判断や安全確保にはどのようなルールがあるのか。

(略)

 出航できるかどうかの基準は、各事業者が海上運送法に基づいて作成する「安全管理規程」で定めている。この規程は、安全確保のためのルールを事業者自身が決め、国土交通省に届け出るものだ。違反すれば罰金刑などの罰則がある。

(略)

 こうした取り決めについて、船会社に法律的なアドバイスをする海事代理士の春山勝さんは「あってないような基準」と指摘する。規程を作成する際の実態として、「台風などで絶対に運航できないぐらいの基準をつくり、縛りにならないようにすることが多い」と内情を明かす。

 福井県の東尋坊観光遊覧船は、岩場が多いため、海から陸に向かう風の風速が10メートル以上、それ以外は13メートル以上なら出航しないと定めている。波の高さ0.8メートル以上、視程300メートル以下でも運航をやめる。

(朝日新聞より)

 事故発生後、海底に沈む観光船は発見できたが、人命の救助は絶望的な状況だ。

板子一枚下は地獄、という格言があるが海上での事故には大きな犠牲が伴う事が多いだろう。航空機の場合も同様だが、運行基準や事故原因の調査が格段に違う。航空機は自動車より安全だ。

船舶の事故を調べてみると、2012年から2021年の十年間で遊漁船の死傷事故は7件あった。他船の走行波によるもの、乗船者の不注意による転落が原因であり天候による事故はない。

カズワンの事故は、天候に対する判断ミスと考えるべきだろう。法による縛りがなければ何をしてもいいというわけではない。どんな事業も最優先は安全だ。司法がどう判断するのかはわからないが、このような姿勢の企業は世間が許さないだろう。


このコラムは、2022年5月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1291号に掲載した記事です。

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