マツダは１日、エアバッグ作動時にけがをする恐れがあるとして、普通乗用車「アクセラ」７万４２３１台（２００３年５月～０６年９月製造）のリコール（回収・無償修理）を国土交通省に届け出た。事故やけが人は報告されていない。

　国交省によると、運転席エアバッグのカバーに付いているロゴマークが劣化し、エアバッグ作動時に飛散する可能性がある。

（JIJI.COMより）

　ロゴマークが劣化してエアバック動作時に飛散するということは、ロゴの材料（おそらくプラスチック）が環境ストレスにより劣化したのだろう。ロゴマークの材質が何かはわからないが、ポリエステル、ポリブチレンテレフタレート、ポリカーボネートは高温・高湿環境で加水分解による劣化が発生する。

エンブレム部品が車両メーカの支給品なのか、エアバックメーカ生産なのかはわからないが、エンブレムを単なる装飾部品とする油断があったのだろう。

装飾部品はデザイナーの不可触領域と考えてしまうと設計者が口を出しにくくなる。形状はデザイナーの領分であっても、安全に関わる材質は設計者の責任範囲だ。

加水分解以外にも紫外線で劣化する場合もありうるだろう。油脂劣化もある。
構造部品だけではなく装飾部品も劣化耐性を考慮すべきだろう。
本件は構造部品でなくとも安全に影響を与えうるという示唆と捉えたい。ハンドル中央にあるロゴマークも単なる装飾部品ではなくエアバックの噴出口と捉えれば、安全に関わる機能部品となるはずだ。

安全に関わりがなくとも、ロゴマークのように製品の顔と言える部分が劣化してはブランドイメージが下がる。

このコラムは、2021年7月7日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1159号に掲載した記事です。

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　今週の「ニュースから」では他社の失敗事例を自社の失敗未然防止に役立てようという趣旨で書いた。

たまたま先週は「失敗の予防学」という本を読んでいた。

著者の中尾政之氏は元々エンジニアだった人で、今は東大工学部の教授である。

失敗から予防保全につなげないと、毎回同じような失敗ばかりしていることになる。良く失敗は授業料だと思えば良いというが、授業料だけ払っていてはいけない。今回のように他人が支払った授業料で予防保全ができれば大変お得である。

同じ現象を見てもそこから改善のヒントや、そこにある失敗のリスクを見分ける事が出来る人と、できない人がある。この能力は天性の能力ではなく、訓練で身につく能力だと思っている。

書物からも勉強できるがこの手の能力は実践訓練が一番身につきやすい。

このコラムは、2008年8月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第48号に掲載した記事です。

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　３日午後７時１５分ごろ、スカイマークの神戸発羽田行きボーイング７６７―３００型機が着陸時、飲み物用のカートが動いて乗客２人にぶつかった。

　調べでは、客室最後部にあった重さ４４、５キロのカートが着陸時の衝撃で動き出し、約１３メートル走行した。カートは、車輪のストッパーのほか、本体を機体につなぐ留め金もある構造という。

（asahi.comより抜粋）

　怪我人の内の一人は足を骨折しており、かなり重傷である、この記事だけでは何が原因か不明なので今回の事故に関しては言及しないことにする。

飛行機に乗ると、乗客の搭乗完了時搭乗口を閉める時に「乗務員はオートモードに切り替えた後相互に確認を行ってください」という機内放送を聴くはずである。この後クルーが扉の操作を行った後お互いに親指を立てあっているのをご覧になった事があると思う。

旅客機は乗降口を開けると自動的に非常脱出用の滑り台が出て来る様になっている。しかし空港で乗客が乗り降りする時にも滑り台が出てきてしまっては不都合なので、マニュアルモードにして扉だけ開けるわけである。

このマニュアル・オートモードの切り替えを万が一忘れてしまうと大変なことになる。そのため「ポカよけ」と「ダブルチェック」を操作に仕込んである。

ポカよけと言うのは、モード切替の操作が完了しないと扉開閉のハンドルが操作できないようにしてある仕掛けのことである、扉が開いている時にマジックテープのたすきがかかっているのをご覧になった事があるであろう。

飲食物用カートの固定がどのような「ポカよけ」「ダブルチェック」の仕掛けをしてあるのかは良く知らないが、乗降口のモード切替のように厳重ではなさそうである。

製造現場でも同様に「ポカよけ」「ダブルチェック」を組み込まないといけない工程がある。

自己確認も「指差し確認」「声だし確認」など古くから工夫されている、皆さんの工場ではどんな工夫をされているだろうか？

このコラムは、2007年11月5日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第6号に掲載した記事です。

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　自動車部品大手の曙ブレーキ工業は１６日、自動車メーカーに提出する製品の検査報告で、データを改ざんしたり、未実施の検査データを記載したりするなどの不正があったと発表した。少なくとも２００１年から行われていた不正は約１１万件にのぼる。ただ安全性は確保されているとしており、自動車大手による大規模なリコール（回収・無償修理）には発展しない見込みだ。
　検査不正があったのは、主力製品のディスクブレーキやブレーキパッドなど４製品。国内の６工場中、４工場で不正が見つかった。０１年１月から２０年５月まで自動車メーカーに提出した検査報告１９万２２１３件を再調査したところ、約６割に当たる１１万４２７１件で不正があった。うち４９３１件はメーカーが求める誤差を超えていたが、国の保安基準に定められた性能は確保されており、いずれも安全性に問題はないという。
　宮地康弘社長は１６日のオンライン会見で「安全に大きくかかわる製造業であってはならないこと。全力で信頼回復をはかる」と陳謝。自動車メーカーによる「リコールにはならないと聞いている」と話した。

（朝日新聞より）

　2月17日付のニュースだ。
以前完成車メーカのブレーキ検査不正についてメルマガに書いた。
「検査不正・罰則強化へ」

罰則規定がなければ、決められた事を決められた通りにできないのかと、日本の完成車メーカの品質管理について苦言を呈した。

大元のブレーキメーカでは、完成車メーカの不正検査が報道され、罰則強化により再発防止がされたのを知りつつ、自社では検査データの改竄、検査データの捏造などがまかり通っていた。

「他山の石」どころではない、同じ業界、顧客の不正に対してなんら顧みる事事なく自ら不正を継続していたわけだ。現場で行われていた不正に、部門長も経営陣も気付いていなかったのだろうか？
少なくとも完成車メーカのブレーキ検査不正が明らかになった時点で、自社内の再点検があってしかるべきだと思う。

他人の失敗から学べば、自ら傷を負うことはない。
自分が傷つかなければ学べないようでは、命がいくつあっても足りないだろう。

「日本の品質」を誇りにすることはもうできないのかも知れない。
残念なことだ。

このコラムは、2021年3月3日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1105号に掲載した記事です。

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　４月23日に山形空港で名古屋行きフジドリームエアラインズ（FDA）386便が離陸時に滑走路を逸脱した事故があった。
運輸安全委員会の調査結果が報道されている。

「滑走路逸脱のＦＤＡ機、車輪操作装置に不具合　山形空港」

　山形空港で４月、フジドリームエアラインズ（ＦＤＡ）の旅客機が離陸走行中に滑走路を逸脱した重大インシデントで、国の運輸安全委員会は２８日、旅客機の車輪を操作するステアリング装置の一部に不具合が見つかったと明らかにした。

　ＦＤＡの聞き取りでも、機長は「機体が左にそれたので戻そうとしたが、（車輪を操作する）フットペダルを踏んでも戻らなかった」などと話していた。原因を特定するため、運輸安全委は飛行データや機体を詳細に調べるという。

　インシデントがあったのは４月２３日夕。名古屋行きのエンブラエル１７５型機（乗客・乗員計６４人）が離陸走行中、全長２千メートルの滑走路の途中で左にそれて草地で止まった。けが人はいなかった。運輸安全委によると、直後の初期調査でステアリングの不具合が見つかったという。

（朝日新聞 DIGITALより）

事故機はエンブラエル社製ERJ175。エンブラエル社（ブラジル）はあまり耳にしないが、エアバス、ボーイングに次ぐ世界第３位の航空機メーカだ。カナダのボンバルディアより売り上げ規模が大きいらしい。

実はERJ175より一回り小さいERJ145を、広西省出張時にしばしば利用した。
左１列、右２列という変則的な座席レイアウト。搭乗ドアがタラップになっており、ボーディングブリッジには接続できず沖スポからの搭乗。ひょいと離陸する軽やかさなど印象のある機体だった。

事故機は2016年６月製造、2019年１月に「重整備」が行われている。おそらく何も問題はなかったのだろう。

記事にある「旅客機の車輪を操作するステアリング装置」とは航行中方向舵を操作するフットペダルだ。地上でタキシングする際には前輪の向きを変える役割を持つ。

ここまでの情報で大胆にも「素人考え」で事故原因を推測してみた（笑）

事故機は駐機位置から誘導路を通って滑走路までタクシング出来た。従って離陸開始までは前輪操舵機能には問題がなかったはずだ。
離陸後はフットペダルは方向舵の制御に使う。離陸後のタイミングで、手動または自動で前輪／方向舵の制御が切り替わるはずだ。

離陸開始後から離陸前にこの切り替わりが発生すれば、前輪の方向を制御しようとフットペダルを操作しても、虚しく方向舵の角度が変化するだけとなる。

従って今回の事故は、前輪／方向舵の切り替えに何らかの人為ミスまたは故障があったと推定する。

多分新聞記事になった時点（5月28日）で、事故調査官はすでに答えを知っているだろう。本当の事故原因はわからないし、今後公表されないかも知れない。それでも、原因を考えてみるのは「頭の体操」だけではない。

今回の事例では「モード切り替え」「タイミング」がキーワードとなる。

• モード切り替えができない。
• 予期せぬタイミングでモード切り替えが発生する。

という潜在要因の引き出しが増えるはずだ。
これは自社の製品設計、工程設計の時の潜在不具合要因となる。
同様に問題原因解析時に挙げることができる問題要因が豊富になる。

このコラムは、2019年6月5日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第832号に掲載した記事です。

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【中国生産現場から品質改善・経営革新】

　このメールマガジンの読者様の大部分は、製造業に関わる方だと思う。工程内や市場で発生する不具合の解析をされたご経験も多いだろうと思う。

現在進行中のQCC道場でも何チームかが工程内不良、客先不良の低減をテーマに取り組んでいる。工程ごとの検査がない製品や、客先・市場で発生した不良はどの工程に問題があるのかを特定するのが難しくなる。

工程ごとに検査をして次工程に送る製品であれば、どの工程でどんな不良が発生するかがわかり、原因の特定も容易になる。しかし工程ごとの検査がないまたは抜き取り検査で次工程への移行を判定するような製品だと、手がかりとなるデータがない。

客先発生の不良も同様の手がかりが得られるが、市場不良の場合はさらに最終顧客の環境ファクター（取り扱い方法も含む）も加わるため、より手がかりが少なくなる。わずかな痕跡から真因を推定することになる。

いずれの場合にせよ、推定した原因が正しいことを検証しなければ正しい原因推定とならず、対策しても再発することになる。

例えば金属加工製品で、顧客工場でバリがある製品が見つかる。従来抜き取り検査で済んでいたものが全数検査、しかも検査部門の検査を要求される。
こうなると、不良品のロスだけではなく、検査費用もロスとなる。しかも発生頻度が少ない不良であれば、検査見逃しのリスクもある。全数検査の上で流出したら、一気に顧客の信頼を失うことになる。

バリ発生のメカニズムを特定できれば、改善は容易だ。バリが発生する要因を列挙し、各々の要因で再現試験をしてみる。

例えば金型をプレス機に組み込む精度でバリが発生すると仮定する。
X,Y,Z軸方向、垂直方向の角度、水平方向の角度などわざと振ってみる。もちろん生産できない（金型が破損する）レベルまで振る必要はない。

どのパラメータの変動が不良率の増減に影響があるかを突き止めれば、厳しく管理しなければならないパラメータが分かるはずだ。

このコラムは、2021年5月10日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1134号に掲載した記事です。

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　中国のコロナ感染もひと段落したと感じていたが、広州で感染者が発見され、ついで佛山、深センでも感染者が出た。広東省では一気に厳戒態勢に戻り、全住民の一斉PCR検査を開始した。

私が住んでいる小区（日本で言えば町内会？）でもPCR検査を受けるよう指示がでた。小区指定のPCR検査会場に行ってみると、大勢の人が検査会場の外まで行列しており、恐れをなして引き返した（笑）

代わりに事務所の近所にある会場に行くと受診者は大勢いるが、検査員が多いため行列は粛々とはけている。

PCR検査の手順は以下のとおり。

1. 個人情報をスマホに入力する。（事前に広報されている方法に従って個人情報などを入力、スマホ画面に二次元バーコードが出るように準備する）
2. 列に並ぶ
3. 列ごとに係員が10名単位に分ける
4. スマホの個人情報を係員がスキャン
5. 喉の奥に綿棒を突っ込み検体を採取
6. 検体の入った試験管と個人情報を紐づける
7. 検査センターで検体を検査要請・陰性を判定
8. 結果をデータ入力すると各個人のスマホ画面に結果が表示される

７．８．はさらに詳細手順が決められていると思われるが、我々には窺い知るすべはない。

手順を決めておかないと、大規模検査で混乱が発生するだろう。（日本ではワクチン摂取の予約段階で混乱が発生したと聞いている）

1000万人ほどの人を対象として３日間で検査をする。きちんと手順を決めておかねば大混乱するはずだ。ほぼ完璧な手順のように見えたが、現場を見ると大きなリスクが残っていた。私が並んだ列の係員は検体採取作業者の側で個人情報の確認をしないで、次の十人を並ばせた時点で個人情報のスキャンを完了してしまった。

そのため列の順番が入れ替わる、傍から人が入ってくる、などの事態が発生すると、検体と個人情報の紐付けが狂ってしまう。現に私の横の列にでは、柵外から入ってきた人が列に割り込んでいた（苦笑）

別の大規模会場の動画を見るとほぼ同じ手順で行われていた。しかし別の会場では個人情報のスキャンは検体採取の直前に行われており、検体と個人情報の整合性は保たれているように見える。

多分大筋の手順設計者は横入りや、順番の入れ替わりが起きることを想定していなかったのだろう。この場合現場の作業管理者、実作業者が気がつかねばならないのかもしれない。作業指示だけでは気がつかないだろう。その作業の意味を現場に伝えなければならない。

このような観点で、工場での作業手順書を見直してみる価値があるだろう。

このコラムは、2021年6月16日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1150号に掲載した記事です。

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