タグ別アーカイブ: 失敗から学ぶ

笹子トンネル天井崩落事故

写真はイメージです。

 先週のメルマガ「ボルト、引き抜ける状態 笹子トンネル、6割が強度不足」に,読者様からメッセージをいただいた.

※Z様からのメッセージ
 私は土木工事のプロではありませんが、有資格者(一級土木施工管理技士)なので、ちょっとばかり知っている範囲で、書きます。

問題のアンカーボルトは、多分一般にケミカルアンカーと呼ばれているものではないかと思います。37年前の状況は?ですが、20年ほど前は、すでに一般的に使用されていました。

当初からアンカーボルトの下穴1個に対し、薬剤(ガラス製のカプセルやチューブ)は1個です。またアンカーボルトの太さで、穴の径、深さとカプセルのサイズも決まっています。

薬剤をケチって規定より小さいサイズのものを使えば、若干の節約になるかもしれませんが、その場合すべてが薬剤不足になります。

また穴にカプセルを落とし込み、そこに先端を鋭角にしたアンカーボルトを打ちこみ、カプセルを割って使用するので、二つの穴で薬剤1個といった使い方はできないはずです。

私の推測する原因は、施工不良です。
ケミカルアンカーは、下向き、横向きに打ち込むのであれば容易ですが、天井に下から上向きに打ち込むのは、難しいと推察されます。もちろん、薬剤は急速に硬化しますが、カプセルを割った直後に流れ落ちる可能性もあります。天井へのアンカー打設の経験が、私はありませんので、断定できません。半分素人の私の推測です。

アンカーボルト1本に対し,カプセル1個使用する,ということであれば,先のカプセル使用数量の間違い,という不適合原因推定は外れとなる.

Z様の推定の様に,施工不良の可能性が高い.
抜けてしまったアンカーボルトの写真から,接着剤が付いていた痕跡がほんの少ししかないのが分かる.天井に開けた下穴に,カプセルを埋め込み,そこへアンカーボルトを打ち込む訳だ.何らかの方法で,接着剤が流出しない様にしなければならない.多分工法上で何らかの工夫があるのだろう.

この施工作業時に何らかのミスが有ったと推定するのが合理的の様に思える.

やはり新聞記事,写真だけで原因分析をするのは,限界がある.
原因分析は,あくまでも三現主義でなければならない.


このコラムは、2013年2月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第296号に掲載した記事に加筆したものです。

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ボルト、引き抜ける状態 笹子トンネル、6割が強度不足

写真はイメージです。


 中央自動車道笹子トンネルの天井崩落事故で、国土交通省は1日、天井板をトンネルに固定するボルトの約6割が調査で抜けたと発表した。ボルトはたとえ下に引っ張っても、きちんと固定されていれば抜ける前にボルト自体が折れる設計で、接着剤の不足などで強度が足りなかった可能性があるという。

 国交省がトンネル内の崩落していない区間で計183本のボルトを引っ張って調べたところ、113本が抜けた。うち16本は、天井板やつり金具を支えるだけの力もなかった。16本は崩落現場の周辺に集中し、一部はさびていた。

 引き抜かれたボルトには先端の一部にしか接着剤が付着していなかったものが多数あった。関係者によると、崩落現場でボルトが抜け落ちた穴でも、接着剤はごく一部にしか残っていなかったという。一方で、トンネルの
コンクリート壁やボルト自体には、強度に問題は見つからなかった。

 トンネル施工時には、接着剤や砂利などが入ったカプセルを穴に入れてからボルトを差し込む工法が用いられていたとみられ、国交省は「接着剤の量が不十分だったか、長期間天井板を支え続けたことによる劣化が強度の低下につながった」とみている。

 国交省は崩落の主原因は接着剤が不十分だったことによる強度不足で、こうした状況が全体に広がっていることから、施工自体に問題があった可能性を視野に調べている。

(asahi.comより)

 昨年12月2日中央高速笹子トンネルで発生した天井崩落事故の記事を読んだ時は,アンカーボルト脱落は37年間で接着剤が劣化した事が原因かと思った.
調査結果によると,接着剤の量が規定より少なかった様だ.

接着剤の量が少なかった原因は明らかにされていないが,原因を推定すると,

  1. )うっかりミスにより接着カプセルの量が足りなかった.
  2. )必要数量を間違えていた.

  3. )意図的に使用量を減らした.

以上3つの可能性があるだろう.

以下それぞれに再発防止を考えてみた.

  1. )事故後に引っ張ってみたアンカーボルトのうち約2/3が抜けてしまったという事は「うっかりミス」は可能性が低そうだ.
    うっかりミスには「十点法」が有効だ.「十点法」は数量管理法の事だ.つまり10個の材料を使うのならば,10個だけ供給し過不足なく使用した事を確認する方法だ.

    アンカーボルトの下穴に必要な数だけの接着剤カプセルを作業者に供給する.
    アンカーボルトを打ち込む前に,使用量の確認をする.
    カプセルを余分に入れた穴と少ない穴があれば,全体のつじつまが合ってしまうので,下穴はカプセルが余分に入らない深さにしなければならない.

  2. )使用すべき量を間違えていれば,引っ張れば全てのアンカーボルトが抜けるはずだ.従ってこれも可能性は少ない.全体の1/3だけうっかりミスで「余分に」入れてしまった可能性はあるが(笑)

    これを防止するためには,最初に一カ所だけサンプルで打ち込み,引き抜きテストを実施すれば良い.製造業では「初物チェック」と呼んでいる検査だ.

  3. )大変残念な事に,意図的に使用量を減らしたというのが,最も可能性が高いのではないだろうか?別の記事に,負荷がかかっていないアンカーボルトも簡単に引き抜けた,とある.この記事が本当ならば,意図的と考えたくなる.

    施工業者が意図的に使用量を減らし,施工コストを減らし不正利益を得た.作業者が意図的に使用量を減らし,着服した.接着剤カプセルを着服しても,利益はなさそうだが蛇の道は蛇の例え通り、それを換金する闇ルートが存在したりする.37年も前の事だから,真相は藪の中だろう.しかしこういう問題を「倫理」に訴えるだけでは,効果が限定的だ.(念のために申し上げるが,「倫理」はどうでも良いと言っている訳ではない)

    例えばアンカーボルト1本に対し,接着剤カプセル1個にしてしまえば,着服や数量調整は不可能になる.

    接着剤カプセルの形状を見た事がない者がいい加減なことを言うな,とお叱りを受けそうだが,素人の発想を馬鹿にしてはいけない.素人の発想を実現するのが玄人だろう.

ところで,国土交通省は全国にトンネル点検を指示しているが,対象の市町村全てが,トンネルの点検方法などを定めたマニュアルを持っていないことが,判明している.管理すべき責任者(市町村)を決めているのに,方法,基準を示していない.また市町村側も,管理責任者として指名されているのに,何らアクションを起こしてこなかった.

部下に指示だけして,方法や基準を教えていない.
あなたの組織はそんなことになっていないだろうか?


このコラムは、2013年2月4日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第295号に掲載した記事に加筆したものです。

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組織事故

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 先週のメルマガ第649号ではのぞみ34号の車両台車に亀裂が入るという重大インシデントについて考えた。

「運行停止判断、なぜ遅れた? 「のぞみ34号」トラブル」


このコラムにM様からコメントをいただいた。

※M様のコメント
 毎回楽しみに拝見させていただいています。「のぞみ34号トラブル」の件、私が思うのは、直接的な関係者の「運航を止める」という事に対する心理的 ハードルを如何に下げられるか、という事が最も重要と感じています。
 「結果的には運航を止めるほどではなかった」というときでも、上層部が「よく止めた」と褒め、外部から発生する非難に対し、上層部のみが受け止め、運航担当者に類が及ばないようにする、これがしっかりとできるか、でき続けるか、だと思います。
 「順調な運航」も鉄道事業者の責任ですが、それ以上に「安全第一」。このような企業文化、企業体質にならないと、このような事故は決して無くならないと思います。

M様のご指摘はもっともだと思う。私も同意見だ。
今回の事故(重大インシデント)の発生は、個人のミス、違反が起こしたものではなく「組織事故」だ。

組織事故とは、組織内に長期にわたり潜在的に存在した欠陥が、知らず知らずのうちに拡大し、事故に至ったものを指す。これらの欠陥は、直接的に事故の発生原因となるものではない。しかし組織の風土や文化という形で組織に定着
し、いくつかの要因が積み重なることによって、大事故を引き起こす場合がある。

参考:ヒューマンファクター10の原則 吉田一雄編著

組織事故の事例は多い。上記参考図書は以下の事例を挙げている。

  • 信楽高原鉄道列車衝突事故
  • JOC臨界事故
  • 横浜市大付属病院患者取り違え事故
  • 雪印乳業中毒事故
  • 関西電力美浜発電所3号機事故
  • JR西日本福知山線脱線事故

各々について詳細は解説しないが、組織事故として共通の要因がある。

  • 組織内で手順・規則が遵守されない風土がある。
  • トラブル情報、失敗経験が共有されない。
  • 潜在リスクに対する認識が弱い。
  • 安全軽視の風潮がある。
  • 責任の所在が不明確。
  • 権威勾配が強く、批判・指摘がしにくい。
  • 安全に対する教育・啓蒙が不十分。

このような組織的要因は、旧式の縦割り組織によく見られる。


このコラムは、2018年4月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第652号に掲載した記事に加筆したものです。

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のぞみ34号トラブル

 メルマガ第607号(2017年12月27日配信)でのぞみ34号の車両台車に亀裂が入るという重大インシデントについて考えた。

「運行停止判断、なぜ遅れた? 「のぞみ34号」トラブル」

本件重大インシデントに対する再発防止策をJR西日本は1月に発表している。
先週末有識者会議は対策の有効性検証結果を発表している。
明らかな兆候がありながら、運行を止められなかった人的要因を以下のように分析している。

  • 担当社員、車掌らのコミュニケーション不足。
  • 意識や価値観を定着させるためには経営トップ層が継続的に発信し続けていく必要がある。
  • トップの安全への関与が弱い。もっと安全にコミットすべき。
  • 運行中に異常事象が発生した場合「列車を迷わず止める」と対処ルールを変更した点は即効性のある対策だが、全ての事象に対応できるものではない。
  • 社員 の力量を高める取り組みとともに、ルールの適時見直しが必要。

有識者会議は以下の提言をしている。

  1. 新幹線部門への物的・人的リソースの投入
  2. 未知のリスクに対する対応力
  3. 車両保守担当社員や指令員など新幹線の安全運行にかかわる社員のスキルアップ
  4. 新幹線車両の異常に対して感知可能な技術的手段の開発・導入
  5. 車両等に関する事項

まだ発生していない未知のリスクは、失敗から学ぶことはできない。
しかし未知のリスク、潜在リスクを洗い出すことはできるはずだ。他社の失敗事例、異業種の失敗事例から学ぶことができる。
失敗事例だけでなく、成功事例の成功要因からも学ぶことができるはずだ。

異なる経験年数の職員、異なる職場の職員がチームになり上記のような議題で定期的に勉強会をする。こういう取り組みが、縦横のコミュニケーションの量と質を上げ、組織が活性化するはずだ。

クラック発生の本質原因に関しては、台車の側バリと呼ばれる構造体に問題があったようだ。
平面度が必要な部分が溶接で接合されている。現場で組み立てる際に平面度を出すために研磨する必要がある。今回の事故車両は過度に研磨されており、強度不足でクラックが入ったようだ。

私は機構設計に関しては素人だが、これは設計不良と思える。
平面度に影響が無い面で溶接接合をすべきだ。
現行の車両を速やかに全数検査し、定期点検項目に追加しなければ同様の事故が再発するだろう。


このコラムは、2018年4月4日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第649号に掲載した記事に加筆したものです。

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運行停止判断、なぜ遅れた? 「のぞみ34号」トラブル

最高時速300キロの「のぞみ34号」の台車は破断寸前だった。乗務員は異音などの兆候を察知していたのに、途中駅で「異常なし」と引き継いでいた。

全文

(デジタル版朝日新聞より)

 人身に関わる事故が発生した訳ではないが、重大なヒヤリハット事故だ。
報道から読み取れる事実を時系列に整理すると以下の様になる。

13時33分:のぞみ34号博多駅出発
13時50分頃:乗務員が異臭を報告
      13号車乗客が「もやがかかっている」と申告。車掌も確認。
15時15分頃:岡山駅で保守点検者が乗車。新神戸駅で点検を提案。
      運送指令が問題なしと判断し、運転続行。
16時頃:新大阪到着。保守点検者下車。
    運転手、車掌は「異常なし」とJR東海に引き継ぎ。
16時20分頃:京都駅出発後車掌が異臭を確認。
17時頃:名古屋駅にて車両床下で亀裂油漏れを発見。走行不可能と判断。

今回は何事もなく運行(ほぼ定刻運転だったと推定される)出来たが、脱線事故で多くの死傷者が発生する可能性があった重大インシデントだ。

小倉駅を出発した時点で予兆を発見している。
少なくとも岡山駅で保守点検者が乗車した時点で車両床下を点検すべきだった。

報道によると、岡山駅で保守担当者は輸送指令に「次の駅で止めて点検したらどうか」と進言している。ところが、輸送指令は「運行に支障はない」と判断。

JR西日本は今回のトラブルを受け、社員教育のあり方を改善するほか、「音、もや、臭い」などが複合的に発生した場合は直ちに運転を見合わせ、車両の状態を確認することを徹底するという。「脱線事故後(2005年4月に発生した福知山線脱線事故)、『安全性を最優先する』とやってきたが、生かされていなかった。安全をさらに高めるために努力していきたい」とJR西日本社長は言っている。

この問題の根源は、社員教育や運行判断基準ではない。JRの組織文化に問題の根源が有ると考える。
車両区、指令区、運転区など部門ごとの縦割り組織が国鉄時代から続いているのではなかろうか?部門ごとで責任を押し付けあう体質が残っていないか?

保守点検者は「次の駅で点検してはどうか」と進言するが、指令区から運行続行を指示され従ってしまう。自分の仕事に責任と誇りを持っていれば、次の新神戸ではなく、岡山で車両床下に潜り込んで亀裂を見つけていただろう。
現場から離れた指令区の座席に座ったまま下した運転続行判断が優先される。
運転手、車掌もJR東海に引き継げば責任は終わり。

全てが「定刻運転」第一優先の様に見える。

あくまでも外から眺めた印象だ。事実誤認が有ればお詫びするが、JR職員の方々に問題があるのではなく、JRの組織文化に問題があるのではないかという提言と受け取っていただきたい。

問題の責任を追及する組織は、責任を逃れる、問題を隠す組織風土が生まれる。
問題の原因を追及する組織は、問題を共有し、改善を進める組織風土を持つ。


このコラムは、2017年12月27日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第607号に掲載した記事に加筆したものです。

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続・未然防止

 先週は御巣鷹山のJAL機墜落事故から、自社の未然防止対策に活かす事例を考えてみた。今週も公開されている失敗事例から未然防止を考えてみたい。

2004年3月26日六本木ヒルズの回転ドアに6才の男児が挟まれ死亡する事故が発生している。

失敗知識データベース

この事故にはいくつかの背景が有る。
見栄え重視:回転ドアの重量が2.7t有りオリジナル設計の3倍程度あった。
効率優先:訪問者の出入り効率を優先させるため回転速度を上げてあった。
効率優先:天井センサーの距離を1.6mからさらに40cm短くしていた。

これらの要因が重なり、身長が低い子供が死角となり挟まれた後も惰性で停止まで時間がかかった事が重大事故の原因となった。

それよりも重大な問題は六本木ヒルズ開業以来この故発生までの1年弱で大小の回転ドアで22件の事故が発生している事だ。事故が発生した大型回転ドアでは8才以下の子供が挟まれる事故が7件発生している。
このヒヤリハット(怪我をしていなくても重大インシデントと位置づけるべきだ)に対して、駆け込みを防止するための簡易ポールを立てるなどの簡便な対応しかしていない。

この対応を我々製造業の立場で考えると、不良発生の根本原因に対策をせずに流出防止対策のみを実施したと言う事になるだろう。工程内で発生する不良を徹底的に原因解析し、根本原因対策をしなければ必ず重大事故が発生する。

安全に優先すべき効率はあり得ない。


このコラムは、2018年2月21日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第631号に掲載した記事です。

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未然防止

 失敗に対して再発しない様に対策を考えるのは当たり前だ。さらにその上を考え、まだ発生していない失敗を未然に対策する。「失敗から学ぶ」というコラムはそんな思いで書いている。

ところで、品質改善や生産性改善の活動は成果を計測できる。しかし未然防止は、まだ損失が発生していない段階での活動だ。当然成果を計測することが出来ない。

しかし安全事故が発生した場合の損失、不良が顧客や市場に流出した場合の損失は莫大なものになる。不良が市場に流出し安全事故につながれば、回収、賠償など莫大な損失が発生する。即倒産の危機に瀕することになる。

ハインリッヒの法則によれば重大事故一件の陰にヒヤリハットが300件ある。
重大事故の損失コストは、ヒヤリハットの300倍では足りないだろう。効果を計測できないからといって軽視するわけにはゆかない。効果を考えるより未然防止を「文化」として全社に定着させることが重要だ。

ヒヤリハットから未然に事故防止を考える。
工程内不良を徹底的に再発防止する。
この様な活動が、安全事故、不良流出を防止すると考えている。

自社事例ばかりではない。
例えば御巣鷹山のJAL機墜落事故は、安全隔壁の修理方法が不適切だったことが原因だとわかっている。
この事例から、製造工程で発生した不良品のリワークがどの様な作業手順になっているか確認する。リワーク作業者の判断やスキルに依存している作業があれば標準化する。この様な活動が未然防止活動だと思う。地味ではあるが、おろそかには出来ない。この様な活動を称賛することで未然防止文化が醸成されると思うが如何だろうか。


このコラムは、2018年2月14日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第628号に掲載した記事です。

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