タグ別アーカイブ: 失敗から学ぶ

失敗が進歩をもたらす

 市場クレーム、顧客クレーム、工程内不良などの失敗が進歩をもたらす。
クレーム、不良はない方がいいに決まっている。しかしクレームも不良も全くないとどうだろう?

進歩を促す機会が得られないので、組織の成長が得られない。
他社事例から学ぶことができれば、それを「疑似失敗」として成長の糧とすることができるだろう。本コラムは世の中の失敗事例を自社の「疑似失敗」に活用するために、情報提供している。

しかし現実的には、他社の失敗事例を深く解析することは難しい。最近の日産自動車、神戸製鋼所などの事例も、外部の人間が本当の原因を知ることはないだろう。なぜなら「失敗の科学」の著者・マシュー・サイドが指摘する様に、「クローズド・ループ」な社会では、失敗やその原因は隠蔽される。

「失敗の科学」マシュー・サイド著

制御システムの設計者だった私には、マシュー・サイドのクローズド・ループ、オープン・ループの区別が逆の様に思えてならない。制御システム業界では、クローズド・ループは制御が効いている状態を指す。オープン・ループは制御が効いてない状態だ。マシュー・サイドは、情報がオープンとなっている状態をオープン・ループと呼んでいる。

マシュー・サイドが提唱するオープン・ループにより失敗を進歩に変換する事ができるはずだ。この様な失敗が進歩をもたらす組織を構築するためにはどうしたら良いだろう。「失敗から学ぶ」組織はどの様にしたらできるだろう。
今週はこんなことを考えてみた。

  1. 失敗を隠蔽しない組織文化。
     失敗に対して過度な叱責、懲罰を科す組織は失敗を隠蔽する。(既に公知となり、有効な対策があるにも関わらず、同じ失敗を繰り返す者は論外だが。)
    航空業界は第三者が事故原因の検証に入る。失敗を隠蔽する余地はない。
    医療業界は病院ぐるみで医療過誤を隠蔽する傾向がある。
    飛行機に乗るより医者にかかる方が危険だ。
  2. 失敗原因を究明する。
     失敗の真の原因が分からねば、有効な対策が打てない。失敗原因の分析力が不足していると、繰り返し問題は再発する。
  3. 失敗の原因分析・対策検討のプロセスを共有する。
     失敗を隠さず、真の原因を究明し、有効な対策を実施する。この情報を組織内で共有する。単純に「結果」を共有するのではない。その結果に至る考え方、検証方法などの「プロセス」を共有する。
    問題解決の「結果」(原因、対策)を共有すれば同様の問題に対する水平展開、新製品立ち上げ時の未然対策などが可能になる。しかしこれだけでは不十分だ。
    問題の原因をどのように分析し、どの様に対策を検討したかと言う問題解決のプロセスを共有する事が出来れば、次に発生する未知の問題にも対応可能になるはずだ。

このコラムは、2017年10月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第580号に掲載した記事に加筆しました。

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神戸製鋼所データ改ざん問題

 先週の雑感で日産の無資格検査と共に、神戸製鋼所の品質データ改ざん問題についてふれた。
日産不正検査

当初アルミ、銅製品だけの問題としていたが、鋼線、鉄粉などにも品質データ改ざんの問題が発覚。出荷先は自動車、航空機、原子力、電気電子などの業界に拡大し、データ改ざんした製品を出荷した先は500社に上る。

原発用鋼管は径寸を片側だけ測定し、反対側は適当な数値を記入していた。
パイプの作り方を想像すると、片側の径寸が正しければ反対側もわずかな誤差しかないだろう。最初の一本と最後の一本の径を測定しておけば、問題はないだろう。これが保証できるのであれば、顧客に提出する検査成績書には片側の寸法データの記入だけにすれば良いはずだ。これをきちんと顧客に説明せずに片側のデータを適当に記入するというのは、不正だけではなく、顧客に対する不遜だと思う。

強度測定値にも改ざんがあった。航空機、新幹線などに使われる部品の材料だ。
強度不足が人命に関わることもありうる。ユーザ側の設計余裕度を見越して高を括っていたのだろうか?

神戸製鋼所は何度もこの手の前科がある。
1999年11月:総会屋への利益供与
2006年5月:排煙の窒素酸化物(NOx)、硫黄酸化物(SOx)データ改ざん
2008年6月:JISで定められた検査をせずに鋼材を出荷
2016年6月:バネ用鋼材の強度検査値改ざん
その都度反省し、内部統制を改善したはずだ。企業全体に隠蔽体質があると思わざるを得ない。

仏の顔も三度までという。今回の件で神戸製鋼所は無くなるのではないだろうか。
株価は先週末に年初来安値を更新し、株価総額は2,900億円を割った。もっと下がりそうな予感がする。外国企業に買われてしまうかもしれない。

本件に関して興味深いコラムを見つけた。
『神戸製鋼所も…名門企業が起こす不正の元凶は「世界一病」だ』

「世界一」であり続けることを義務付けられた組織が、本来の目的を忘れ世界一であり続けることが目的となる「病」に取り憑かれているという。筆者は、三菱自動車、東芝も「世界一病」と論評している。さらにその舌鋒は「世界一勤勉な日本人」にまで向かう(笑)

本来「世界一」であることは、顧客の評価によるものだ。したがって本来の目的は「顧客への貢献」であるはずだ。騙した相手から世界一の評価を得る事などできるはずはない。

私に言わせれば、顧客と取り交わした仕様の検査データを改ざん・捏造せざるを得ないような企業が「世界一」であるはずがない。本当に「世界一」ならば、生産した物は全て仕様規格に入っており、検査などしなくても良いはずだ。


このコラムは、2017年10月18日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第577号に掲載した記事に加筆しました。

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日産不正検査

 今週の「失敗から学ぶ」で日産の完成車検査不正について書いた。
メール配信後、秒速で読者様からメッセージをいただいた。

※I様のメッセージ
 私も日産の件は不思議だなあと思いましたし、こんな大きなニュースのネタにするようなものだろうか、とも。メディアでは、新しく出た神戸製鋼の品質検査の誤魔化しと並べて報道されていますが、日産のケースはいまのところ検査内容自体の問題は指摘されていないので、両ケースは似て非なる別レベルの事案ではないでしょうか。

ご指摘の通り、日産と神戸製鋼所の問題は似て非なる別問題だ。
日産自動車:無資格検査員が検査を行ったが、検査そのものは正しかった。
神戸製鋼所:検査を行ったが、検査データを改ざんした。

神戸製鋼所の問題は同情の余地がない。
社内的にも、後ろめたさがあっただろう。本件の発覚は内部告発であろう。

日産の場合は、監督官庁の定期監査で発覚している。検査成績書の検査捺印が同一検査員の物が異常に多くあることを、監査員が疑問に思ったのだろう。
検査にかかる時間と、同一検査員の検査記録枚数を比較すればすぐにばれる。
また検査記録書の筆跡を見れば一目瞭然だろう。

問題となっている完成車検査は、陸運局の車検検査と同等のものである。工程内の品質検査と比較すれば、はるかに簡単な検査だ。なぜ検査有資格者が不足していたのか?

前回のメール配信後参考になりそうなコラムを発見した。
「日産の「無資格検査問題」が起こるべくして起きた意外な背景」

この記事は、ライバルメーカ幹部の推測を紹介している。

  • 急激な生産台数増。17年上期は前年同期比で23%増。
  • 経営幹部と現場のコミュニケーション不足により、リソース確保が不足。

確かに生産が急増すれば、人員の確保は現場の努力では及ばないことがある。しかしフル生産から23%増加したわけではなさそうだ。しかも足りなかったのは完成車検査有資格者だ。
現場管理職レベルの、人員計画・完成車検査員の教育計画で対応出来る範囲だろう。完成車検査員の資格があっても、従来通りの組み立て作業もできるはずだ。それともよほど弱気の年度計画を立てていたのだろうか?

記事は日産の認識が、軽すぎると指摘している。
「日産は最初に西川廣人社長や生産担当役員ではなく、一般の従業員に会見を任せた。」
さすがに、一般従業員といっても役職のある幹部社員が対応したのであろうが、これでは監督官庁の面子も無かろう(笑)

今回の問題は法律がらみの特殊な問題のように見えるが、「技能」という括りで考えると、製造業であれば共通の問題だ。

加工技術などで短期間で熟練できない技能がある。例えば「きさげ加工」は高い平滑度と面荒さという相矛盾した加工を、技能で実現する。このような技能は一朝一夕では得られない。きちんと技能継承の計画を持たねばならない。
設備などの保守計画なども同様に、問題が明確になってからでは間に合わない。事前に計画を持ち粛々と準備をしておく、というのが今回の事例の教訓だろう。


このコラムは、2017年10月13日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第575号に掲載した記事に加筆しました。

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日産の完成車検査不正

日産自動車が無資格の従業員に新車の検査をさせていた問題で、工場では書類の偽装に使われる有資格者の印鑑を複数用意し、帳簿で管理のうえ無資格者に貸し出していたことがわかった。こうした行為はほぼ全ての工場で行われ、組織的に偽装を慣行していた疑いが浮上した。

全文

(朝日新聞電子版より)

 この記事を読んでも何が問題なのか分からない。多分何かが隠されている、と言う印象を持った。

補助検査員が検査を行い、検査員の印鑑を押印していた、と言う事は生産量に対し正規検査員の数が足りなかったと考えられる。本問題の根本原因は「正規検査員の不足」と言う事になる。私には、なぜ正規検査員が不足したのかが、理解できない。

記事には、完成車の検査に関してこう記述してある。
"検査は本来国がするべきものだが、大量生産を可能にするため、各社が認定制度を設けて信頼性を担保し、「代行」する仕組み。”
つまり新車購入時に「車検」を受けなくても済む様に、メーカが陸運局を代行して検査を行うと言う事だ。

検査は本来国がすべきであり企業に代行検査を依託している、のであれば、依託検査員の資格認定は国が行うべきである。しかし検査員の認定制度は各社が設ける事になっている。これで本当に代行検査と言えるだろうか?

検査員の資格認定が企業に任されているのだとすれば、年度生産計画を立てた時点で、検査員が何名必要かは分かるはずだ。その時点で検査員の育成、認定計画を作るべきだ。本気になれば、組立工の大半を検査員有資格者とする事も可能のはずだ。

前職時代に、電源ユニットを納入していた事務機器メーカも「代行検査」制度を採用していた。
工程内最終検査員に対し、顧客の指導員が代行検査員の教育を行い、認定試験を実施する。検査員が認定試験に合格し「代行検査員」となると、顧客の受け入れ検査が省略される。当然代行検査員は4M変動管理の対象となり、離職、職場異動時には報告が必要となり、代わりの代行検査員が再教育・認定を受けなければならない。

ありていに言ってしまえば、顧客側の受け入れ検査業務のコストダウンだが、出荷側、受け入れ側の検査基準(検査員のスキルも含む)を摺り合わせておく意義は大きい。その上顧客の受け取り検査はAQLによる抜き取り検査だが、代行検査は全数検査である。

日産は完成車検査有資格者の認定を、国の機関に依存せずに、独自で出来たはずだ。なぜ押印の偽装などと言う姑息な事をしたのだろうか?


このコラムは、2017年10月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第574号に掲載した記事に加筆しました。

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失敗の科学

 「失敗に学ぶ」ためには、失敗からその本質を抽出しなければならない。

例えば、接着が剥がれると言う不具合が発生したとする。これを抽象化すると接着力<外力 と言う単純な原理で表現出来る。
ではこの原理が成り立つのは?と考える。
・接着力が想定より小さくなった。
・想定より大きな外力がかかった。
この二つの条件のどちらか、もしくは両方が発生しているはずだ。

更に接着力の大きさはどのように決まるか、と抽象化を繰り返す。

問題解決のためには、抽象化した原理を、三現主義により具体化することで、原因を発見し、対策を検討する。

同様に抽象化した原理を他の事象に合わせ具体化することにより他の事象にも応用が出来る様になる。

失敗から学ぶために重要なことは、全ての失敗事例を記憶することではない。
失敗事例を抽象化し原理を抽出する。抽象化した原理を事象に合わせ具体化する。と言う思考法を学ぶことだ。


このコラムは、2016年3月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第468号に掲載した記事に加筆しました。

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失敗から学ぶ

 「ニュースから」のコーナーは、ニュースの中から教訓となる不適合事例をピックアップして、その再発防止を考えるコラムとしてスタートした。
事例として取り上げた不適合事例・再発防止を抽象化することにより、自社に適用すれば同類の不適合事故を未然に防止することが出来るだろう。そんな思いで、市場回収事案、鉄道事故、不祥事事案などを取り上げ、原因を推定し再発防止対策を考えて来た。実際には当事者ではない私には真の原因を知る機会はなく、原因がこうならばこんな再発防止対策が有効になるのでは?と言うシミュレーションだ。こういう訓練を繰り返すことにより、現実に発生した不適合に対応する能力も高まると考えている。

自分自身の訓練になるとともに、読者様にも気付きの機会を提供出来たのではと自己肯定している(笑)

しかし問題も有る。
ニュースからそのような事例を探すのに非常に時間がかかる。メルマガのネタを探しているはずが、途中からネットサーフィンになってしまったりする(笑)

そこで次週から「ニュースから」のコーナーを「失敗から学ぶ」とタイトルを変え、ニュースにこだわらず、広く失敗事例から題材を選んで、記事を書こうと考えている。

もちろん読者様から事例をご提供いただくのも大歓迎だ。


このコラムは、2016年3月7日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第466号に掲載した記事に加筆しました。

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笹子トンネル天井崩落事故

写真はイメージです。

 先週のメルマガ「ボルト、引き抜ける状態 笹子トンネル、6割が強度不足」に,読者様からメッセージをいただいた.

※Z様からのメッセージ
 私は土木工事のプロではありませんが、有資格者(一級土木施工管理技士)なので、ちょっとばかり知っている範囲で、書きます。

問題のアンカーボルトは、多分一般にケミカルアンカーと呼ばれているものではないかと思います。37年前の状況は?ですが、20年ほど前は、すでに一般的に使用されていました。

当初からアンカーボルトの下穴1個に対し、薬剤(ガラス製のカプセルやチューブ)は1個です。またアンカーボルトの太さで、穴の径、深さとカプセルのサイズも決まっています。

薬剤をケチって規定より小さいサイズのものを使えば、若干の節約になるかもしれませんが、その場合すべてが薬剤不足になります。

また穴にカプセルを落とし込み、そこに先端を鋭角にしたアンカーボルトを打ちこみ、カプセルを割って使用するので、二つの穴で薬剤1個といった使い方はできないはずです。

私の推測する原因は、施工不良です。
ケミカルアンカーは、下向き、横向きに打ち込むのであれば容易ですが、天井に下から上向きに打ち込むのは、難しいと推察されます。もちろん、薬剤は急速に硬化しますが、カプセルを割った直後に流れ落ちる可能性もあります。天井へのアンカー打設の経験が、私はありませんので、断定できません。半分素人の私の推測です。

アンカーボルト1本に対し,カプセル1個使用する,ということであれば,先のカプセル使用数量の間違い,という不適合原因推定は外れとなる.

Z様の推定の様に,施工不良の可能性が高い.
抜けてしまったアンカーボルトの写真から,接着剤が付いていた痕跡がほんの少ししかないのが分かる.天井に開けた下穴に,カプセルを埋め込み,そこへアンカーボルトを打ち込む訳だ.何らかの方法で,接着剤が流出しない様にしなければならない.多分工法上で何らかの工夫があるのだろう.

この施工作業時に何らかのミスが有ったと推定するのが合理的の様に思える.

やはり新聞記事,写真だけで原因分析をするのは,限界がある.
原因分析は,あくまでも三現主義でなければならない.


このコラムは、2013年2月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第296号に掲載した記事に加筆したものです。

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ボルト、引き抜ける状態 笹子トンネル、6割が強度不足

写真はイメージです。


 中央自動車道笹子トンネルの天井崩落事故で、国土交通省は1日、天井板をトンネルに固定するボルトの約6割が調査で抜けたと発表した。ボルトはたとえ下に引っ張っても、きちんと固定されていれば抜ける前にボルト自体が折れる設計で、接着剤の不足などで強度が足りなかった可能性があるという。

 国交省がトンネル内の崩落していない区間で計183本のボルトを引っ張って調べたところ、113本が抜けた。うち16本は、天井板やつり金具を支えるだけの力もなかった。16本は崩落現場の周辺に集中し、一部はさびていた。

 引き抜かれたボルトには先端の一部にしか接着剤が付着していなかったものが多数あった。関係者によると、崩落現場でボルトが抜け落ちた穴でも、接着剤はごく一部にしか残っていなかったという。一方で、トンネルの
コンクリート壁やボルト自体には、強度に問題は見つからなかった。

 トンネル施工時には、接着剤や砂利などが入ったカプセルを穴に入れてからボルトを差し込む工法が用いられていたとみられ、国交省は「接着剤の量が不十分だったか、長期間天井板を支え続けたことによる劣化が強度の低下につながった」とみている。

 国交省は崩落の主原因は接着剤が不十分だったことによる強度不足で、こうした状況が全体に広がっていることから、施工自体に問題があった可能性を視野に調べている。

(asahi.comより)

 昨年12月2日中央高速笹子トンネルで発生した天井崩落事故の記事を読んだ時は,アンカーボルト脱落は37年間で接着剤が劣化した事が原因かと思った.
調査結果によると,接着剤の量が規定より少なかった様だ.

接着剤の量が少なかった原因は明らかにされていないが,原因を推定すると,

  1. )うっかりミスにより接着カプセルの量が足りなかった.
  2. )必要数量を間違えていた.

  3. )意図的に使用量を減らした.

以上3つの可能性があるだろう.

以下それぞれに再発防止を考えてみた.

  1. )事故後に引っ張ってみたアンカーボルトのうち約2/3が抜けてしまったという事は「うっかりミス」は可能性が低そうだ.
    うっかりミスには「十点法」が有効だ.「十点法」は数量管理法の事だ.つまり10個の材料を使うのならば,10個だけ供給し過不足なく使用した事を確認する方法だ.

    アンカーボルトの下穴に必要な数だけの接着剤カプセルを作業者に供給する.
    アンカーボルトを打ち込む前に,使用量の確認をする.
    カプセルを余分に入れた穴と少ない穴があれば,全体のつじつまが合ってしまうので,下穴はカプセルが余分に入らない深さにしなければならない.

  2. )使用すべき量を間違えていれば,引っ張れば全てのアンカーボルトが抜けるはずだ.従ってこれも可能性は少ない.全体の1/3だけうっかりミスで「余分に」入れてしまった可能性はあるが(笑)

    これを防止するためには,最初に一カ所だけサンプルで打ち込み,引き抜きテストを実施すれば良い.製造業では「初物チェック」と呼んでいる検査だ.

  3. )大変残念な事に,意図的に使用量を減らしたというのが,最も可能性が高いのではないだろうか?別の記事に,負荷がかかっていないアンカーボルトも簡単に引き抜けた,とある.この記事が本当ならば,意図的と考えたくなる.

    施工業者が意図的に使用量を減らし,施工コストを減らし不正利益を得た.作業者が意図的に使用量を減らし,着服した.接着剤カプセルを着服しても,利益はなさそうだが蛇の道は蛇の例え通り、それを換金する闇ルートが存在したりする.37年も前の事だから,真相は藪の中だろう.しかしこういう問題を「倫理」に訴えるだけでは,効果が限定的だ.(念のために申し上げるが,「倫理」はどうでも良いと言っている訳ではない)

    例えばアンカーボルト1本に対し,接着剤カプセル1個にしてしまえば,着服や数量調整は不可能になる.

    接着剤カプセルの形状を見た事がない者がいい加減なことを言うな,とお叱りを受けそうだが,素人の発想を馬鹿にしてはいけない.素人の発想を実現するのが玄人だろう.

ところで,国土交通省は全国にトンネル点検を指示しているが,対象の市町村全てが,トンネルの点検方法などを定めたマニュアルを持っていないことが,判明している.管理すべき責任者(市町村)を決めているのに,方法,基準を示していない.また市町村側も,管理責任者として指名されているのに,何らアクションを起こしてこなかった.

部下に指示だけして,方法や基準を教えていない.
あなたの組織はそんなことになっていないだろうか?


このコラムは、2013年2月4日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第295号に掲載した記事に加筆したものです。

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組織事故

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 先週のメルマガ第649号ではのぞみ34号の車両台車に亀裂が入るという重大インシデントについて考えた。

「運行停止判断、なぜ遅れた? 「のぞみ34号」トラブル」


このコラムにM様からコメントをいただいた。

※M様のコメント
 毎回楽しみに拝見させていただいています。「のぞみ34号トラブル」の件、私が思うのは、直接的な関係者の「運航を止める」という事に対する心理的 ハードルを如何に下げられるか、という事が最も重要と感じています。
 「結果的には運航を止めるほどではなかった」というときでも、上層部が「よく止めた」と褒め、外部から発生する非難に対し、上層部のみが受け止め、運航担当者に類が及ばないようにする、これがしっかりとできるか、でき続けるか、だと思います。
 「順調な運航」も鉄道事業者の責任ですが、それ以上に「安全第一」。このような企業文化、企業体質にならないと、このような事故は決して無くならないと思います。

M様のご指摘はもっともだと思う。私も同意見だ。
今回の事故(重大インシデント)の発生は、個人のミス、違反が起こしたものではなく「組織事故」だ。

組織事故とは、組織内に長期にわたり潜在的に存在した欠陥が、知らず知らずのうちに拡大し、事故に至ったものを指す。これらの欠陥は、直接的に事故の発生原因となるものではない。しかし組織の風土や文化という形で組織に定着
し、いくつかの要因が積み重なることによって、大事故を引き起こす場合がある。

参考:ヒューマンファクター10の原則 吉田一雄編著

組織事故の事例は多い。上記参考図書は以下の事例を挙げている。

  • 信楽高原鉄道列車衝突事故
  • JOC臨界事故
  • 横浜市大付属病院患者取り違え事故
  • 雪印乳業中毒事故
  • 関西電力美浜発電所3号機事故
  • JR西日本福知山線脱線事故

各々について詳細は解説しないが、組織事故として共通の要因がある。

  • 組織内で手順・規則が遵守されない風土がある。
  • トラブル情報、失敗経験が共有されない。
  • 潜在リスクに対する認識が弱い。
  • 安全軽視の風潮がある。
  • 責任の所在が不明確。
  • 権威勾配が強く、批判・指摘がしにくい。
  • 安全に対する教育・啓蒙が不十分。

このような組織的要因は、旧式の縦割り組織によく見られる。


このコラムは、2018年4月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第652号に掲載した記事に加筆したものです。

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のぞみ34号トラブル

 メルマガ第607号(2017年12月27日配信)でのぞみ34号の車両台車に亀裂が入るという重大インシデントについて考えた。

「運行停止判断、なぜ遅れた? 「のぞみ34号」トラブル」

本件重大インシデントに対する再発防止策をJR西日本は1月に発表している。
先週末有識者会議は対策の有効性検証結果を発表している。
明らかな兆候がありながら、運行を止められなかった人的要因を以下のように分析している。

  • 担当社員、車掌らのコミュニケーション不足。
  • 意識や価値観を定着させるためには経営トップ層が継続的に発信し続けていく必要がある。
  • トップの安全への関与が弱い。もっと安全にコミットすべき。
  • 運行中に異常事象が発生した場合「列車を迷わず止める」と対処ルールを変更した点は即効性のある対策だが、全ての事象に対応できるものではない。
  • 社員 の力量を高める取り組みとともに、ルールの適時見直しが必要。

有識者会議は以下の提言をしている。

  1. 新幹線部門への物的・人的リソースの投入
  2. 未知のリスクに対する対応力
  3. 車両保守担当社員や指令員など新幹線の安全運行にかかわる社員のスキルアップ
  4. 新幹線車両の異常に対して感知可能な技術的手段の開発・導入
  5. 車両等に関する事項

まだ発生していない未知のリスクは、失敗から学ぶことはできない。
しかし未知のリスク、潜在リスクを洗い出すことはできるはずだ。他社の失敗事例、異業種の失敗事例から学ぶことができる。
失敗事例だけでなく、成功事例の成功要因からも学ぶことができるはずだ。

異なる経験年数の職員、異なる職場の職員がチームになり上記のような議題で定期的に勉強会をする。こういう取り組みが、縦横のコミュニケーションの量と質を上げ、組織が活性化するはずだ。

クラック発生の本質原因に関しては、台車の側バリと呼ばれる構造体に問題があったようだ。
平面度が必要な部分が溶接で接合されている。現場で組み立てる際に平面度を出すために研磨する必要がある。今回の事故車両は過度に研磨されており、強度不足でクラックが入ったようだ。

私は機構設計に関しては素人だが、これは設計不良と思える。
平面度に影響が無い面で溶接接合をすべきだ。
現行の車両を速やかに全数検査し、定期点検項目に追加しなければ同様の事故が再発するだろう。


このコラムは、2018年4月4日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第649号に掲載した記事に加筆したものです。

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