警報スピーカーにトイレ紙　運転士が音量絞る？　ＪＲ西

　ＪＲ西日本は６日、列車の緊急時に自動で非常ブレーキがかかる「緊急列車停止（ＥＢ）装置」で、運転席に設置されたスピーカーに紙を挟み、音量を絞る「細工」をしていたケースが計１０両で見つかったと発表した。同社はスピーカー音をうるさく感じた運転士がかかわった可能性が強いとみており、
再発防止に向けて指導を徹底する。

　ＪＲ西によると、ＥＢ装置は２００５年４月の宝塚線（福知山線）脱線事故を機に設置が義務づけられた。列車の運転席に設置され、１分間にわたって運転操作が行われないと警報音が鳴る。その際に運転士が確認ボタンを押すか運転操作をしないと、５秒後に非常ブレーキがかかる仕組みになっている。

　スピーカー音を小さくする「細工」が発覚したのは、山陰線で８月３１日に発生したトラブルが発端だった。

　島根県東出雲町のトンネル内で、普通列車のＥＢ装置が作動し、非常ブレーキがかかり停止した。運転士が「スピーカーの警報音が小さく気づかなかった」と報告。車両基地で調べた結果、スピーカー（直径約７センチ）のふたと本体の間にトイレットペーパーが挟まれていた。

　ＪＲ西が同じスピーカーの構造を持つ１５９４両を一斉点検したところ、山陰線のほか、和歌山線や山陽線、呉線などの車両９両でも同様の細工を確認。各路線の運転士約１３００人から事情を聴いたが、だれが細工をしたのかは判明していないという。

　８月１８日には、２４両の電車で自動列車停止装置（ＡＴＳ）の作動を知らせるスピーカーにテープが張られていた問題が判明したばかり。ＪＲ西は「安全に重大な影響はないが、運転室内の機器類の適切な取り扱いについて指導を徹底する」としている。

（asahi.comより）

　先週はメンテナンスのミスで事故が発生した事例をご紹介したが、今週のニュースはもっと深刻だ。まだ事故にはつながっていないが、今回の場合は「ミス」によるものではなく、「故意」によるものだからだ。

このニュースを見ると、かなり根が深そうだ。
今年3月31日に発生した事故から時系列に並べてみるとこうなる。

3月31日：ＪＲ西日本が、運転士が意識を失うなどした際に自動的に非常ブレーキをかけるＥＢ（緊急列車停止）装置が働かない状態で、列車を運行していたことが31日わかった。2年間で少なくとも4件あり、このうち1件は装置そのものが取り外されたまま18日間運行していた。

8月4日：ＪＲ西日本が、運転士に急変があった場合に自動で非常ブレーキをかける緊急列車停止（ＥＢ）装置の電源が切れた状態で電車を運行していた
ことがわかった。定期点検時のミスが原因とみられる。今年３月にもＥＢ装置を取り外したまま運行するなどの不備が４件発覚し、再発防止策を講じたはずだった。

8月16日：ＡＴＳは、ブレーキをかける必要性などを運転士に知らせ、必要な操作をしないと、自動的にブレーキがかかる。６月に運転士から「ＡＴＳの音が小さい」と申告があり、該当する320両を調べたところ、103系24両で、スピーカーにテープが張ってあるのが確認された。

JR西日本はこの事件に対して、真剣に再発防止を考えていないとしか考えられない。

3月31日の問題発見時に、ナゼ今回のスピーカの音量調整を防げなかったかが、問題だ。EB装置の電源が入っていないという事故から、EB装置の作動を知らせるスピーカにも｢未然対策｣を広げるべきである。

EB装置に電源が入っていない(EB装置そのものがない)という状況によって失われる機能は、

• 警報音を発生する
• 4秒後に緊急ブレーキをかける
である。

これら失われる機能に対しどう対策をするのか、という視点が必要だ。
素人である私にも、スピーカの点検は、3月の時点で行うべきものと分かる。

8月16日になって、スピーカにテープが張ってあることに気がつき、再点検をしている。しかし9月4日にスピーカにトイレットペーパーがはさまれているのが発見されている。

8月16日に見つかったのはATSのスピーカであり、9月4日はED装置のものだ。
スピーカが違うので8月にはED装置のスピーカの点検は出来なかった、というのでは情けない。機能から類推すれば、容易に水平展開できたはずだ。

こういうのをもぐら叩きと言う。

もぐら叩きとなってしまう真因はかなり深いところにあると見ている。
そもそもED装置が導入されたのは、2005年4月の宝塚線（福知山線）脱線事故を機に06年、国土交通省が省令を改正しED装置の設置を義務づけたからだ。

ED装置、ATSともに運転手がブレーキ操作をしなかった場合に、自動的に緊急停止をかける機能を持っている。そのため毎回事件を発見した際の記者会見では｢ATSがあるので事故にはつながらない｣とJR西日本は釈明している。

このような考えが根底にあり、毎回の対策が本気になっていないと推測して
いる。

例えば、ED装置が実装されていない状態で運転したという不具合が見つかった時に打った対策は、

• メンテナンスで取り外す時は文書で報告する
• 運転席天井にあるED装置の電源スイッチを確認するだった。
• その対策は現場では守られず、8月4日にも再び、ED装置の電源が入っていない状態で運行していたのが発覚している。

本気で対策するならば、作業者や運転手の注意力に頼るのではなく、ED装置が動作していなければ運転が出来ないように改造すべきだ。
当然それにはコストがかかる。コストがかけられなければ、運転台にあるED操作スイッチのそばに、ED装置の電源と連動したパイロットランプを付けておくだけで、運転手の負担を増やさずに点検をすることが出来たはずだ。

たぶん現場の全員が、国土交通省が出してきたED取り付けという宝塚線脱線事故の対策を信じていないからだろう。現場からかけ離れた｢空論｣で作られた対策は、効果がないばかりか、現場の統率も得られない。

あなたの工場に、

• なかなか改善できない不良。
• 何度対策を打ってももぐら叩き状態になっている不良
• 客先報告のため苦し紛れに再発防止を作ったが作業員が従わない。

そんな問題があれば、ぜひ見直していただきたい。

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このコラムは、2010年9月13日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第170号に掲載した記事に加筆しました。

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　以前ご紹介したブルートゥースイヤホンの故障事件（「顧客満足」「続・顧客満足」）がようやく結末を見た。

今回は代替え品の箱に、充電時の注意事項を大書したメモが添えられていた。
取説には5V1A以下の充電器を使う様指示がしてあった。メモにも同様の注意が書いてあるが、許容範囲も書いてあった。1A以下は結構マージンのある値の様だ。容量の大きな電源で充電すると、どこがどう壊れるのかまでは説明してないが、突入電流で内部の回路が壊れるという予測は当たっていた様だ。

流石にその様な注意書きが添えられていたので、代替え品を受け取った店員は充電するのをとまどった様だ。注意書きを添えたまま保管してあった。「大は小を兼ねる」を信じている人には、注意書きの意味がわからず躊躇したのだろう（笑）

電源装置の品質保証を担当していた時に同様な不具合を体験したことがある。
汎用充電器の側からこの様な事故を防ぐことはほぼ不可能だ。〇〇専用充電器でなければならない。出力端にL成分を入れておけば突入電流を減らすことができるかもしれないが、その効果をあらゆる製品で保証することは難しい。

専用充電器を添付しないのであれば、装置側で対処するのが現実的だろう。
取説の端に小さく書くのではなく、きちんと目立つ様に書き、守らなかった場合の結果も記載しておくべきだ。

電源装置の品質保証をしていた者としては、突入電流で壊れてしまう様な製品を設計して欲しくないのだが（笑）

　販売店は代替え品を取りに行った後、充電してくれました。しかし待てど暮らせど充電が完了しません。充電器を見たら5V /0.2Aと書いてある。
こういうのを「羹に懲りて膾を吹く」というのでしょう。

このコラムは、2021年9月15日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1189号に掲載した記事です。

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　エレクトロラックス・ジャパン（東京都港区）が輸入販売した充電式の電気掃除機「エルゴラピード・アップグレード」で充電池が破裂する事故が７件起き、１人が手のひらをけがしたと経済産業省が３日発表した。充電池のふたの圧着が弱いことが原因とみられる。

（asahi.comより）

エレクトロラックスというとスウェーデンの電気メーカだがこの掃除機は中国で生産されたものだ。内臓のニッケル水素電池が使用中に電気化学反応によって発生した気体により内圧が上がり事故にいたったようだ。

通常は異常内圧が発生すると安全弁が先に働き爆発を防ぐ構造になっている。
今回の事件では電池の封止部分の不具合と安全弁が働かなかったという二重の欠陥があったようだ。

このモデルは従来から、電池の寿命が短いというクレームが発生していた。
このクレームから封止部分の圧着欠陥が想定できなかっただろうか。市場からのクレームをただのクレームとして捉える姿勢からは、今回の事故は予測できなかっただろう。

ところで圧着作業というのはどのように品質保証すべきだろうか？
圧着部分の強度を検査するのは破壊試験になってしまう。
100％検査をすると出荷ができない。抜き取り検査で圧着作業の品質を保証し、製品を保証する形となる。

つまり初物がきちんと圧着できていることを検査する。
これにより設備・治工具が正しく設定されていることを保証する。
更に定期的に抜き取り検査をすることにより、設備・治工具に変化がないことを保証する。
ロットの最終品を検査することにより、一ロット問題なく生産されたことを保証する。
という形になるだろう。

前提は生産工程が要求される圧着強度に対して十分な工程能力を持っていることである。

このコラムは、2009年4月6日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第92号に掲載した記事です。

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　東京都葛飾区の京成線青砥（あおと）駅構内で２０２０年６月に列車が脱線した事故について、国の運輸安全委員会は２４日、台車に生じた亀裂の影響で車体のバランスが崩れ、車輪がレールに乗り上げたことが原因とする調査報告書を公表した。約３年半前の定期検査時には亀裂があった可能性も指摘した。

　事故があったのは、青砥駅に進入中だった普通列車。８両編成の７両目後方の車輪が脱線した。事故後、脱線車両の後部台車の右側の枠（高さ１７センチ、幅１８センチ）に最大幅約２・８センチの割れ目が見つかった。報告書によると、亀裂の影響で左右の車輪にかかる重さのバランスが崩れ、右側の車輪がレールに乗り上げたとみられるという。京成電鉄は１６年１２月の定期検査で異常は確認されなかったとしているが、検査時には亀裂が存在していた可能性を指摘した。

（朝日新聞より）

　2020年6月12日に発生した京成電鉄脱線事故の事故調査報告が運輸安全委員会から発表された。

例によって長文の報告書だがご興味のある方は原文に当たっていただきたい。
要約すると、車両下部に取り付ける台車の補強板の溶接止端部から亀裂が入り車体が傾き脱輪した。幸い駅の手前で減速していたので片側の車輪がレールに乗り上げた程度で、大きな事故にはならなかった。

部分的に継続して応力がかかる設計となっている。定期点検は外観検査しかしておらず、鋼材内部で亀裂が進行しているのを発見できなかったということの様だ。

運輸安全委員会は、亀裂の早期発見のため超音波探傷検査を推奨しているが、利用客としては、定期点検より設計的に対処して欲しいものだ。

原文を見ていただくと、応力が継続的にかかった場合の破断面、ディンプル状断面、ビーチマークなどの写真もあり参考になると思う。

このコラムは、2022年4月6日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1276号に掲載した記事です。

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　国から公的年金の運営業務を委託されている日本年金機構が、間違った印影が印刷された国民年金保険料の通知を年金加入者に送っていたことが分かった。千葉、新潟、長野の３県在住の約９４万人分に上り、訂正版を再送付した。受注業者のミスのため、再送付にかかった費用は業者負担となったが、同機構は「不手際で迷惑をかけ、大変申し訳ない」としている。

　印影が間違っていたのは、国民年金保険料の控除証明書（１０月１日付発行）で、所得税の確定申告などをする際に添付する書類だ。証明書は「歳入徴収官　厚生労働省年金局事業管理課長」名で出されるが、別の役職者の「支出官厚生労働省年金局事業企画課長」と記された印影が印刷されていた。確定申告などで証明書を提出すれば、その年に支払った国民年金保険料の全額を所得控除できるが、印影が間違っていると証明書としての効力がないという。

　同機構によると、３県分を受注した業者が、別の受注業務のために保管していた印影を印刷した。機構は送付前に確認したが、気づかなかったという。証明書は１０月下旬～１１月初めに発送され、誤りに気づいた年金加入者から
の連絡で判明した。

（asahi.comより）

　なんともお粗末なミスだ。
実は私も以前同様な不具合に直面したことがある。

製品に貼り付ける主銘板ラベルの安全規格ファイル番号が間違っていたのだ。ラベルはこちらでデザインしており、ラベル業者には版下データで渡しているのでこのような不良が発生するはずが無い。

調査の結果、その業者はこちらが渡したガーバーデータが読めずに、確認用のPDF図面から自分達で版下データを起こした。この時に安全規格ファイル番号を間違えて転記してしまった。ということが分かった。

中国では、しばしばこういうことが起きる。
データフォーマットが読めないと分かった時点で、連絡・相談してくれれば何事も発生しなかったはずだ。

勿論この事故はラベル業者の責任である。しかしラベル業者の責任として片付けてしまえば、再発防止ができない。この様な場合も、自己責任と考え再発防止を検討する。

データ出図時のチェックリストに、データファイルタイプの確認を追加し、設計作業者と購買担当者が確認をすることとした。

上記のニュース記事によれば、年金機構には責任が無いような書き方がしてあるが、業者のミスをそのまま顧客に流出させた責任はある。

私の事例では、工場の受け入れ検査で間違いを見つけており、生産現場、顧客には一切迷惑をかけることは無かった。

ところで今回と類似の事故を想定してみよう。
ありがちなのが、設計変更前の部材が誤納入される事故だ。
発注側も、業者も設計変更直後は「変化点管理」で十分注意しており、事故は発生しにくい。しかし設計変更後2回目、3回目の発注で、レビジョンの古い物が納入されると言う事故はありがちだ。

これを防止するために、図面は発注・納入ごとに出図・返却するようにしておくのが効果的だ。

社内においてはISO9001の仕組みにより、図面の最新版が閲覧されるように保障されているはずだ。しかし業者における外部図面の最新版管理を保障するのは容易ではない。
勿論、仕入先を選定する際に、それが保障できるかどうかを監査しているはずだが、それが維持できていることを保証することはそれほどたやすくは無い。

発注時に加工図面を渡し、納品時に図面を回収する。こうすることにより、業者側で旧図面に従って生産をしてしまう事故は防げる。

このコラムは、2010年12月6日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第182号に掲載した記事です。

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