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組織事故

【中国生産現場から品質改善・経営革新】

 先週のメルマガ第649号ではのぞみ34号の車両台車に亀裂が入るという重大インシデントについて考えた。

「運行停止判断、なぜ遅れた? 「のぞみ34号」トラブル」


このコラムにM様からコメントをいただいた。

※M様のコメント
 毎回楽しみに拝見させていただいています。「のぞみ34号トラブル」の件、私が思うのは、直接的な関係者の「運航を止める」という事に対する心理的 ハードルを如何に下げられるか、という事が最も重要と感じています。
 「結果的には運航を止めるほどではなかった」というときでも、上層部が「よく止めた」と褒め、外部から発生する非難に対し、上層部のみが受け止め、運航担当者に類が及ばないようにする、これがしっかりとできるか、でき続けるか、だと思います。
 「順調な運航」も鉄道事業者の責任ですが、それ以上に「安全第一」。このような企業文化、企業体質にならないと、このような事故は決して無くならないと思います。

M様のご指摘はもっともだと思う。私も同意見だ。
今回の事故(重大インシデント)の発生は、個人のミス、違反が起こしたものではなく「組織事故」だ。

組織事故とは、組織内に長期にわたり潜在的に存在した欠陥が、知らず知らずのうちに拡大し、事故に至ったものを指す。これらの欠陥は、直接的に事故の発生原因となるものではない。しかし組織の風土や文化という形で組織に定着
し、いくつかの要因が積み重なることによって、大事故を引き起こす場合がある。

参考:ヒューマンファクター10の原則 吉田一雄編著

組織事故の事例は多い。上記参考図書は以下の事例を挙げている。

  • 信楽高原鉄道列車衝突事故
  • JOC臨界事故
  • 横浜市大付属病院患者取り違え事故
  • 雪印乳業中毒事故
  • 関西電力美浜発電所3号機事故
  • JR西日本福知山線脱線事故

各々について詳細は解説しないが、組織事故として共通の要因がある。

  • 組織内で手順・規則が遵守されない風土がある。
  • トラブル情報、失敗経験が共有されない。
  • 潜在リスクに対する認識が弱い。
  • 安全軽視の風潮がある。
  • 責任の所在が不明確。
  • 権威勾配が強く、批判・指摘がしにくい。
  • 安全に対する教育・啓蒙が不十分。

このような組織的要因は、旧式の縦割り組織によく見られる。


このコラムは、2018年4月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第652号に掲載した記事に加筆したものです。

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のぞみ34号トラブル

 メルマガ第607号(2017年12月27日配信)でのぞみ34号の車両台車に亀裂が入るという重大インシデントについて考えた。

「運行停止判断、なぜ遅れた? 「のぞみ34号」トラブル」

本件重大インシデントに対する再発防止策をJR西日本は1月に発表している。
先週末有識者会議は対策の有効性検証結果を発表している。
明らかな兆候がありながら、運行を止められなかった人的要因を以下のように分析している。

  • 担当社員、車掌らのコミュニケーション不足。
  • 意識や価値観を定着させるためには経営トップ層が継続的に発信し続けていく必要がある。
  • トップの安全への関与が弱い。もっと安全にコミットすべき。
  • 運行中に異常事象が発生した場合「列車を迷わず止める」と対処ルールを変更した点は即効性のある対策だが、全ての事象に対応できるものではない。
  • 社員 の力量を高める取り組みとともに、ルールの適時見直しが必要。

有識者会議は以下の提言をしている。

  1. 新幹線部門への物的・人的リソースの投入
  2. 未知のリスクに対する対応力
  3. 車両保守担当社員や指令員など新幹線の安全運行にかかわる社員のスキルアップ
  4. 新幹線車両の異常に対して感知可能な技術的手段の開発・導入
  5. 車両等に関する事項

まだ発生していない未知のリスクは、失敗から学ぶことはできない。
しかし未知のリスク、潜在リスクを洗い出すことはできるはずだ。他社の失敗事例、異業種の失敗事例から学ぶことができる。
失敗事例だけでなく、成功事例の成功要因からも学ぶことができるはずだ。

異なる経験年数の職員、異なる職場の職員がチームになり上記のような議題で定期的に勉強会をする。こういう取り組みが、縦横のコミュニケーションの量と質を上げ、組織が活性化するはずだ。

クラック発生の本質原因に関しては、台車の側バリと呼ばれる構造体に問題があったようだ。
平面度が必要な部分が溶接で接合されている。現場で組み立てる際に平面度を出すために研磨する必要がある。今回の事故車両は過度に研磨されており、強度不足でクラックが入ったようだ。

私は機構設計に関しては素人だが、これは設計不良と思える。
平面度に影響が無い面で溶接接合をすべきだ。
現行の車両を速やかに全数検査し、定期点検項目に追加しなければ同様の事故が再発するだろう。


このコラムは、2018年4月4日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第649号に掲載した記事に加筆したものです。

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運行停止判断、なぜ遅れた? 「のぞみ34号」トラブル

最高時速300キロの「のぞみ34号」の台車は破断寸前だった。乗務員は異音などの兆候を察知していたのに、途中駅で「異常なし」と引き継いでいた。

全文

(デジタル版朝日新聞より)

 人身に関わる事故が発生した訳ではないが、重大なヒヤリハット事故だ。
報道から読み取れる事実を時系列に整理すると以下の様になる。

13時33分:のぞみ34号博多駅出発
13時50分頃:乗務員が異臭を報告
      13号車乗客が「もやがかかっている」と申告。車掌も確認。
15時15分頃:岡山駅で保守点検者が乗車。新神戸駅で点検を提案。
      運送指令が問題なしと判断し、運転続行。
16時頃:新大阪到着。保守点検者下車。
    運転手、車掌は「異常なし」とJR東海に引き継ぎ。
16時20分頃:京都駅出発後車掌が異臭を確認。
17時頃:名古屋駅にて車両床下で亀裂油漏れを発見。走行不可能と判断。

今回は何事もなく運行(ほぼ定刻運転だったと推定される)出来たが、脱線事故で多くの死傷者が発生する可能性があった重大インシデントだ。

小倉駅を出発した時点で予兆を発見している。
少なくとも岡山駅で保守点検者が乗車した時点で車両床下を点検すべきだった。

報道によると、岡山駅で保守担当者は輸送指令に「次の駅で止めて点検したらどうか」と進言している。ところが、輸送指令は「運行に支障はない」と判断。

JR西日本は今回のトラブルを受け、社員教育のあり方を改善するほか、「音、もや、臭い」などが複合的に発生した場合は直ちに運転を見合わせ、車両の状態を確認することを徹底するという。「脱線事故後(2005年4月に発生した福知山線脱線事故)、『安全性を最優先する』とやってきたが、生かされていなかった。安全をさらに高めるために努力していきたい」とJR西日本社長は言っている。

この問題の根源は、社員教育や運行判断基準ではない。JRの組織文化に問題の根源が有ると考える。
車両区、指令区、運転区など部門ごとの縦割り組織が国鉄時代から続いているのではなかろうか?部門ごとで責任を押し付けあう体質が残っていないか?

保守点検者は「次の駅で点検してはどうか」と進言するが、指令区から運行続行を指示され従ってしまう。自分の仕事に責任と誇りを持っていれば、次の新神戸ではなく、岡山で車両床下に潜り込んで亀裂を見つけていただろう。
現場から離れた指令区の座席に座ったまま下した運転続行判断が優先される。
運転手、車掌もJR東海に引き継げば責任は終わり。

全てが「定刻運転」第一優先の様に見える。

あくまでも外から眺めた印象だ。事実誤認が有ればお詫びするが、JR職員の方々に問題があるのではなく、JRの組織文化に問題があるのではないかという提言と受け取っていただきたい。

問題の責任を追及する組織は、責任を逃れる、問題を隠す組織風土が生まれる。
問題の原因を追及する組織は、問題を共有し、改善を進める組織風土を持つ。


このコラムは、2017年12月27日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第607号に掲載した記事に加筆したものです。

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