3月10日エチオピア航空302便（737Max8）が離陸直後に墜落事故を起こした。乗客乗員157人全員が死亡。昨年10月29日にも、インドネシア・ライオン航空610便（737Max8）が墜落し、乗客乗員189人全員が死亡。両事故機は、離陸直後上昇中に何度も機首下げ動作を繰り返し墜落した。わずか5ヶ月弱の間に同様な事件が２件発生している。

公式事故原因はまだ発表されていないがAOAセンサー（仰角センサー）の出力に誤りがあり、失速回避のため機首下げ動作を繰り返したためと報道されている。巡航高度まで上昇中に機体が機首下げ動作をすれば、当然操縦士は機首上げ操作をする。コンピュータによる機首下げ動作と操縦士による機首上げ動作を繰り返した挙句に墜落した様だ。

巡航高度に達する前に上昇、下降を繰り返したわけだから乗客・乗員の恐怖は大変なものだっただろう。コックピットもこの様な状況で冷静に判断が出来たか疑問が残る。

この事故で思い出すのが、1994年４月26日に名古屋空港で発生した中華航空の着陸失敗事故だ。

「航空機事故から」

この事故は副操縦士の誤操作により、操作の矛盾が発生し自動操縦に切り替わった状態で着陸やり直しをしたため失速墜落している。

墜落機（エアバス）の設計思想は操作に矛盾があった場合、コンピュータ操作を優先する仕様になっていた。一方当時はボーイング社は操作に矛盾があると、人の操作を優先する設計思想だった。

失速の自動回避はコンピュータ優先にせざるを得ないのかもしれない。

事故原因はまだわからないが可能性を考えてみると、

• AOAセンサーの故障
• AOA警報システムのバグ
• 操縦システムのバグ

が考えられるだろう。
ソフトウェア業界のには「バグはもう一つある」という格言（？）がある。検証・デバッグを繰り返してもまだバグは残っているという警句だ。

我々の製造現場でもIOTが進めば、システムの複雑度が上がりバグによる障害が発生する可能性が上がるだろう。

AOAセンサの点検整備が地上でできるのかどうか定かではないが、もし異常値を示す故障が発生した場合の検出方法を検討する必要がありそうだ。

世界中に737Maxは200機稼働しているという。各機が平均１日１往復フライトの稼働率だとすれば、半年で２回の事故は27ppmの事故発生率となる。家電製品に使われる電子部品の不良率であれば、許されるかもしれない。
運悪く不良品を購入してしまっても、新品と交換すれば済んでしまう事もある。
しかしたった2度の事故で300人以上の人命が失われている。27ppmの事故率でも許されない。

このコラムは、2019年3月20日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第799号に掲載した記事を修正・加筆したものです。

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　津市白山町のＪＲ名松線家城（いえき）駅で４月、車両の入れ替え準備中だった回送列車（１両編成）が無人で約８キロ自走した事故で、三重県警は、ブレーキをかけずに列車を離れた男性運転士（２５）を業務上過失往来危険の疑いで、近く書類送検する方針を固めた。

　県警などによると、男性運転士は４月１９日午後１０時ごろ、ＪＲ名松線家城駅で車両の入れ替え準備中に列車のエンジンを始動させたまま、ブレーキをかけずに運転台を離れ、列車を同市一志町の井関―伊勢大井駅間の踏切付近まで８．５キロ自走させ、衝突などの危険を生じさせた疑いが持たれている。

　名松線では０６年８月、今回と同様に家城駅に止めてあった無人の列車が車輪止めの付け忘れなどが原因で自然に走り出す事故があり、男性運転士が業務上過失往来危険の容疑で書類送検され、起訴猶予となった。

　捜査関係者は、今回も運転士のみを送検する理由について「ＪＲ側の再発防止策が不十分だったわけではなく、運転士の過失が大きいと判断した」としている。

（asahi.comより）

　記事にある０６年８月の事故は，車輪止めのつけ忘れに加え，エンジンの停止時に空気圧が抜けてブレーキが緩む構造だったことが分かり，JR東海はエンジンを切った場合も制動の機能が落ちないようブレーキの機構を改良していた．

つまり，車輪止め忘れと言う人為ミスが発生しても，ブレーキの欠陥を改善することにより問題が発生しないようにしている．言ってみればポカ除けをしてあったわけだ．

今回の事故では車輪止めをはずした後にブレーキをかけ忘れている．ポカ除けがしてあっても人為ミスを起こしたのだから，今回は書類送検となったようだ．

もちろん人の命を預かる業務をしている者が「ついウッカリ」でも良いというわけでは無い．
しかし人の命にかかわる作業であるからこそ，人の注意力に頼らない徹底的なポカ除けを考えるべきだろう．

工場の不具合発生にも同様の人為ミスはある．その不具合に対し「作業員に注意し，再教育した」「作業員を罰して，担当業務からはずした」などというレベルの低い対策を良く見かける．

今回のニュースをポカ除けの観点で見直してみよう．

06年の不具合は車輪止めを付け忘れている．そのためブレーキの性能を上げて（欠陥を改善して）対策とした．

今回の事故ではブレーキをかけ忘れている．人為ミスとしては同じレベルのミスだ．エンジンをかけた状態では車輪止めをつけないわけだから，ブレーキのかけ忘れが直接事故につながる場面は多いはずだ．

例えば駅に停車した際に運転席からプラットホームに降りるという状況はいくらでもあるだろう．
従って車輪止めの付け忘れと言う人為ミスよりもブレーキのかけ忘れと言うミスの方がリスクは高いだろう．

リスク＝影響×発生確率と考えた時，上記のミスはどちらも同じ影響度であり，ブレーキのかけ忘れのほうが発生確率が高そうだ．

車輪止め忘れよりもブレーキかけ忘れに対するポカ除けをする方が優先度が高いはずだ．
列車の運転手は指差し点呼で人為ミス防止をしているが，これは自己チェックの機能しかなくポカ除けとはいえない．

例えばブレーキレバーを引かなければ運転席の扉が開かない構造にするなどは比較的簡単に出来るのではないだろうか．こういうのがポカ除けだ．

　先週指導先の生産現場で作業員がペンチの柄で製品をたたいているのを発見した．理由を聞いてみると金属製のケース上下を組み合わせると隙間ができてしまうので修正しているという．

まずはペンチの柄でたたくのを止めさせ，小さなプラスチックハンマーを持ってこさせた．
今回初めて量産試作する製品だ．ナゼ隙間ができるのか聞いても要領を得ない．

現物を見ると，金属ケースの加工が図面どおりでなく隙間ができているようだ．図面を持ってきて調べてみろといってもなかなか図面は出てこない．

そのうち品証の責任者が来て，このくらいの隙間ならばOKと判断して帰ってしまった．この工場では品証の役割は良品・不良品の判定だけのようだ．本来であれば，品証は図面と現物を見て現物がきちんと加工できているのか，設計は正しいのか判定しなければならない．その上で次回の生産からどう対応するか決定する．それが品証の役割のはずだ．

現在加工している製品をどうするか，どのレベルで良品と判断するかはたんなる「対処療法」でしかない．対処療法だけでは次回からの本格量産でも作業員は製品を叩き続けなければならない．これでは生産性を阻害するばかりではなく，新たな不良を作りこむことになる．

特に今回は量産試作なのだから，生産開始から設計，生産技，品証が合同で品質，加工性，作業性などについてきちんと現場でレビューをすべきだ．そうでなければ量産が開始された後も品質・生産性が改善されることなく生産を継続しなければならない．

この工場には，品質保証のあり方，商品化フェーズに合わせて何をすべきかなど初歩から叩き込まなければ，進歩はなさそうだ．

このコラムは、2009年7月20日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第107号に掲載した記事を修正・加筆したものです。

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　会社員時代の最後の職位は、品質保証部長だった。実は子供の頃から設計の仕事がしたくて電子工学を勉強し、就職をした。品質管理、品質保証の仕事をするぐらいならば、会社を辞して転職しようと考えていた。

しかしある日突然、担当役員の前で事業部長が「明日から林に品質保証部を担当させます」と宣言。何も聞かされていなかったので我が耳を疑った（笑）社内ベンチャーのような小事業部で、ちょっと変わった製品の開発をしていた。その製品が工程内で不良となり、役員に報告が遅れた為大目玉を食らっている最中の事業部長発言だった。

志通り会社を辞めようかとも思ったが、住宅ローンを抱え、守らねばならない家族もあったので、唯々諾々と事業部長の突然の辞令に従うことになった。しかしやってみると、品質保証の仕事が面白い。自分の天職とすら思える。転職せずに天職を得た（笑）

品質保証部門を任され部門のスローガンを「戦う品証」とした。
部外の同僚は「品質クレームを言ってくる顧客と戦う」と考えていたようだ。しかしそうではない。「守り」に対する「攻め」なのだ。

問題が起きてから火消しをするのが「守り」であるとすれば、問題が起きる前に手を打つのが「攻め」だ。守りの戦いではなく、攻めの戦いをしようという発想で「戦う品証」と言う看板を掲げた。

設計や製造の失敗事例から未然防止を考える、と言う発想を事業部内に定着させた。

設計技術者だった頃から、周辺装置を担当しOEMメーカの工場に出入りをし、不具合の再発防止対策をすることが多かった。その経験で信頼性技術が磨かれた。もし自分が一流の回路設計者であれば、周辺装置の仕事は回ってこなかった。

二流の回路設計能力、突然の辞令という不幸、不運があるから天職を得て今の仕事につながっている。
「失敗から学ぶ」と言うより「不運をチャンスに転じる」と言うことだろうか。

このコラムは、2018年5月16日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第667号に掲載した記事に修正・追記しました。

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　以前一緒に仕事をした台湾人から久し振りにSkypeでチャットの呼び出しがあった．

生産委託工場の品証部経理をしていた人で，お互い職場が変わっても時々連絡をくれる．
中国語でのチャットは正直疲れるのだが（笑）昔一緒に仕事をしていた人から連絡がもらえるのは楽しいものだ．

今彼は蘇州方面にある，医療器具メーカの品証経理をしている．今回の報告は客先からの不良クレームの件であった．

OEMユーザに出荷した新製品第一ロットの製品の主銘版ラベルの貼り方向が間違っている，というクレームだ．

ちょうど国慶節休暇の最中であったが，彼は休暇中どこにも行くあてがなかったので（笑）即バスと電車を乗り継いで顧客の工場に出向いた．

顧客側はすぐ来てくれるとは考えていなかったようで，休暇中の訪問を大歓迎してくれた．
彼は叱られると覚悟をしていったのが，嬉しい肩透かしであった．
しかも帰りには，次のロットからシェアを上げてもらえる，という約束をもらって帰ってきた．
営業がいくら頑張ってももらえなかったシェアをいとも簡単にもらえた．
そんな事を嬉しそうに話してくれた．

しかし喜んでばかりはいられない．
原因の特定と再発防止が必要である．例によって「作業者に注意します」という報告書を書くつもりだったようだが（苦笑）事情を聞いてみると，最初の仕様決めのときに問題があったようだ．

OEMユーザの図面にはラベルの方向が明示してなかった．

彼には受注時に，顧客仕様が製品設計に十分な情報が揃っているかどうかもレビューするようにアドバイスした．

顧客不良に対するアフターフォロー（後始末）も大事だが，不良を発生させないビフォアフォロー（前始末）はもっと重要だ．

以前開発のエンジニアをしていた時に，新製品に某OEMメーカのCRTディスプレイを採用した事がある．
採用決定後OEMメーカの品証部から最終完成品を見せてくれと申し入れがあった．OEMメーカの品証エンジニアは我々の製品をチェックし，高電圧（25kV）のアノードキャップから25mm以内に金属筐体があるので設計変更をしてくれと申し入れてきた．

アノードキャップは絶縁体でできており，アノード電極（25kV）がむき出しになっているわけではない．従って筐体を設計変更する必要はないと感じたが，OEMメーカの心意気に感心した私は，すぐにメカ設計チームに設計変更を要求した．

こういうのが本当の品質保証活動だと思うのだ．

このコラムは、2008年11月3日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第59号に掲載した記事です。

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