東京都北区で３月、住宅など４棟が焼けて女性が焼死した火災で、東京消防庁が現場を間違え、最初に出動した隊の放水開始が５分遅れていたことがわかった。担当消防署の幹部が今月１７日、女性の遺族を訪ねてミスを謝罪した。同庁は近く経緯を発表する。

　■先月の北区火災、１００メートル離れた消火栓に到着

　東京消防庁の説明では、火災の通報があったのは３月２３日午後１時１６分ごろ。王子消防署東十条出張所から約２０メートルの距離にある女性（８６）宅から煙が出ているのを、近くの住民が気づいて出張所に駆け込んだ。

　５０代の男性消防士長が直接、女性宅に行って番地を確認。出動は本庁が指示する仕組みのため、通信担当の２０代の男性消防士に本庁へ電話連絡するよう指示。この消防士が誤った番地を本庁に伝えた。

　本庁からの誤った指示を元に最初に出動した消防車は女性宅から約１００メートル離れた消火栓に到着し、同１時半に放水開始。規則で使うよう定められている火元に最も近い消火栓は女性宅から約４０メートルにあり、ミスがなければ同２５分には放水を始められたという。

　後発の消防車が同２８分に放水を開始しており、同庁は３月下旬の検証で、先発隊の到着遅れと女性の焼死との因果関係はないと判断した。一方、消防士長が通報を記録していなかった内規違反を確認したという。

　火災で木造２階建ての女性宅約１１０平方メートルは全焼し、女性が焼死。火は隣接の建物にも燃え移り、住宅１棟が全焼し、マンション２棟の外壁などが焼けた。同庁警防部は「伝達ミスで出動場所を間違うのは管内では前例がない。都民に心からおわびし、再発防止に努める」と説明している。

　全国の消防では救急車が現場を間違えるミスが相次いだため、総務省消防庁が昨年１２月、通報内容を複数で確認するなど再発防止策をとるよう都道府県に求めていた。

（朝日新聞電子版より）

　この記事の続報は見当たらない。東京消防庁は既に詳しい経緯を発表したのか不明だ。

この記事だけで判断すると、消防署の目の前で火災が発生。消防士長が現場を確認。20代の消防士に本庁に伝える様に指示。20代消防士は、誤った住所を本庁に電話連絡。本庁から誤った住所に出動命令が下され、消防隊は誤った場所に出動。

新聞記事には「伝達ミス」とあるが、あなたはどのようにお考えだろうか？

伝達ミスが発生する可能性は、以下のケースとなる。

• 本庁が消防署に誤った住所で出動命令を出した。
• 20代消防士は正しく伝えたが、本庁職員が住所を聞き違えた。
• 20代消防士は正しく聞き取ったが、本庁に誤った住所を伝えた。
• 消防士長は正しく伝えたが、20代消防士が住所を聞き違えた。
• 消防士長が誤った住所を20代消防士に伝えた。
• 消防士長が住所を誤認識した。

本庁で情報を受け取った職員と、出動命令を出した職員が別ならば、更にミスの可能性は増える。

この手の問題を「伝達ミス」と片付けてしまうと、再発防止は難しくなる。なぜ「伝達ミス」が発生したのか？と更に原因追及を深めなければならない。

そうすれば、消防署の目の前で火災が発生しているのに、わざわざ本庁に連絡し本庁からの出動命令がなければ消防隊が出動出来ないと言う、硬直した規則に問題が有ると気が付くはずだ。

消防車や救急車の出動は一刻を争うモノだ、いい加減な情報で間違った場所に出動してしまうと取り返しがつかなくなる可能性が高い。しかし「複数で確認」などと管理を増やしてしまうと、迅速性が損なわれる。

あなたの工場では、同じ様な事が行われていないだろうか？
一度全体を見渡すと良かろう。

このコラムは、2014年4月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第359号に掲載した記事です。

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　以前何度か、成功の反対は失敗ではない、という趣旨のコラムをメルマガに書いた。

成功の反対語は何？
続・成功の反対語

成功の反対語は失敗ではなく、むしろ失敗は成功の秘訣だと思う。
優秀な経営者の失敗例を見てみよう。

• スティーブ・ジョブズ（Apple）
  LisaやNewtonの開発などの失敗例は多くあるが、ジョブズの最大の失敗は自ら招聘したジョン・スカリーにApple社を追い出されたことだろう。
• ビル・ゲイツ（Microsoft）
  マイクロソフトの最大の失敗はモバイルOSの覇権争いに敗れたことだろう。
• マーク・ザッカーバーグ（Facebook）
  彼は「長年にわたり、私は皆さんが想像できる限りほぼすべての失敗を経験してきた。多くの技術的なミスや割に合わない取り引きをした。信用すべきでない人たちを信用し、才能ある人たちをふさわしくないポストに就けた。重要なトレンドを見落としたり、乗り遅れたりすることもあった。相次いで製品を送り出しては、失敗を重ねた」と言っている。
• ジェフ・ベゾス（Amazon）
  彼はイーベイのオークションビジネスを真似しようとして見事に失敗。Amazonのプラットホームを他社に貸し出すサービスを始めて失敗している。

　優秀な経営者ほどたくさん失敗しているのではなかろうか。失敗経験がカンを育てる。それが成功につながる。

スティーブ・ジョブズはAppleを追い出されたおかげで、ピクサーを起業し、Appleに復帰後iPhoneを世に送り出している。
ビル・ゲイツはモバイルOSは取れなかったが、マイクロソフト帝国は健在だ。
マーク・ザッカーバーグのFacebookはアクティブユーザが20億人、売り上げ１兆円規模。Facebookは世界一の人口を有し、FacebookよりGDPが小さい国はいくらでもある。
ジェフ・ベゾスの失敗は、アマゾンマーケットプレイスとしてリベンジした。

失敗をしない経営者は成長しない。失敗しないように消極策ばかり選ぶので成長しない。

このコラムは、2020年7月22日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1009号の編集後記に掲載した記事です。

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　エアバッグの品質問題を抱えるタカタが、製品納入先であるホンダ、トヨタ自動車などの完成車メーカーに価格引き下げを見送るよう要請したことが分かった。年間で100億円規模の収益改善効果を見込み、リコール（回収・無償
修理）拡大による損失を一部穴埋めできるとみている。各社が応じれば取引先による本格的なタカタ支援の第１弾となる。

全文はこちら

（日本経済新聞電子版より）

リコールの対象となっているタカタのエアバッグは、作動時に異常に強い爆発が起きることで内部の金属片が飛散。運転手らを死傷させる事故が発生した。

この問題が、ここまで長期化し、リコール対象が拡大している原因は、異常爆発が起きる原因を特定で来ていないからだ。

ガス発生剤の「硝酸アンモニウム」が湿気に弱いようだ、と言う曖昧な推測が提示されているだけで、真因が分かっていない。少なくとも公表されていない。

硝酸アンモニウム＋湿気が原因と推定したのならば、それを確認する実証実験をすれば良いはずだ。既に実証実験が済んでおり、硝酸アンモニウムの吸湿が原因ではないと特定出来ているのであれば、実験結果とともに公表すべきだ。
それがないから、リコール交換品にまで不安が発生する。

原因究明に一生懸命頑張っておられるであろうタカタのエンジニアの方々には敬意を表したい。しかし失礼を承知で、あえてネガティブな想像を申し上げる。これはタカタを非難するのが目的ではなく、貴重な経験として共有したいと考えている。製造業に携わっている方々も同様なリスクを背負っているはずだ。

第一：真実を隠さないこと。

リコール問題が発生し、真実を隠し通せたことはない。異常爆発のメカニズムを判明したが、これを公表すると更に自社に取って不利益となる、などの理由で秘匿しても絶対にうまくいかない。一時的に隠せても、必ずその報いは来る。

第二：全社を挙げて自主的に関わること。

タカタは異業種からシートベルトで自動車部品業界に参入している。シートベルトは自社技術が応用出来る商品だ。しかしエアバックは、新規技術が必要となる。新聞記事によると、完成車メーカからの強い要請が有り、自動車部品業界に参入したそうだ。これをイクスキューズとしてはならない。商品化したからには、自社に責任がある。購入原材料に関しても同じだ。

第三：新規、珍奇は慎重に評価すること。

ガス発生剤に硝酸アンモニウムを使っている大手エアバッグメーカーはタカタだけという。他社が使っていない優れた物を採用すれば、それが優位性を確保する要因になる。しかし同時に技術的な問題、調達性の問題が発生するリスクが存在していることを認識しなければならない。

このコラムは、2015年7月13日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第432号に掲載した記事です。

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　９月５日横浜市神奈川区の踏切内で京急電鉄の電車とトラックが衝突、死者１名、重軽傷30名の大事故が発生した。

本日は踏切事故の未然防止について考えてみたい。

事故を起こした13ｔトラックは道に迷っていたようで、狭い道から踏切に入るために３分以上も切り返しをし、踏切に入った途端に遮断機が降りてしまったようだ。

列車運転士は直前の赤信号を視認。ブレーキをかけたが間に合わなかった。

踏切事故を防ぐ最善の対策は、踏切をなくすことだ。しかしコストも時間も必要だ。日経新聞の記事には、踏切を立体交差にするには約９年、40億円かかるとあった。現場の航空写真を見ると、踏切をなくし列車を高架上を通すのは現実的ではなさそうだ。

踏切の非常ボタンを押せばＡＴＳ（自動列車停止装置）が働き列車は非常停止するはずだ。しかし昼近くの住宅街だ。踏切の付近に人がいるとは限らない。

列車が自動で停止する仕組みを考えなければならない。

監視カメラで踏切内に障害物を検出したらＡＴＳが起動する仕組みであれば、ほとんどコストをかけずに対策できるのではなかろうか？
人の命は金には換えられない。しかし１箇所で40億ものコストをかけたのでは会社そのものが存続できないかもしれない。現実的な対策を考えなければ意味はない。

このコラムは、2019年9月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第874号に掲載した記事です。

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　１５日午後２時１０分ごろ、東京都練馬区向山３丁目の遊園地「としまえん」にあるプールで、水面に浮かべられた遊具の下の水中に女児がいるのを監視員が見つけた。女児は病院に搬送されたが、午後４時ごろ死亡が確認された。
警視庁は女児がおぼれたとみて、詳しい経緯を調べている。

　全文

（朝日新聞ディジタルより）

　夏休みに家族でプールに来ていたのだろう。父親が娘がいないことに気づき監視員に通報している。その時には発見できず、１時間後の一斉点検時に心肺停止状態で発見されている。通報時に全員プールから上げて探していれば、と思ってしまう。幼い子供を亡くした家族のことを思うと心が痛む。

この様な事故を防ぐために、ライフジャケットなど安全用具はどうあるべきかなどの議論がされている。しかしプールに浮かべられた遊具の下に潜り込んでしまえばどんなライフジャケットを装着しても助からなかっただろう。

もっと根本から考えなければならない。

私が少年だった頃は、外遊びで怪我をした。しかし命に関わる様な危険な目にあったことはない。豊島園ではないが、都営プールで溺れかかったこともある。大人用の競泳プールだ。小学生だった私の身長より水深の方が深かった。足がつかなくてもがいている私を、隣にいた大人がひょいと持ち上げてくれた。

当時と比べれば今の方が確実に危険度が増している様に思う。
公園には鉄棒とブランコぐらいしかなかった。プールはただ「プール」だった。遊具はせいぜいが浮き輪だ。

当時の子供たちは、広場で夕日に向かってただ走るだけで楽しかった。ビー玉やメンコで駆け引きを学んだ（笑）当然子供の遊びは子供だけだ。親の監視など考えられなかった。

親や多くの大人の目があっても事故が起きてしまう。生活の水準は上がっても子供の安全は下がってしまったのではなかろうか？

一度あらゆる子供の遊具をリセットしてはどうだろう。過去に何度も子供の遊具事故が発生している。

「スピード出すぎる滑り台」
（こちらの遊具は大人が怪我をしている）

今の子供たちはゲームなどの仮想世界での刺激が強すぎて、メンコやビー玉で遊ぶ楽しさが理解できないのだろうか？そういう刺激を与え続けているのは大人自身だということを考えるべきだ。

このコラムは、2019年8月21日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第865号に掲載した記事です。

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東北新幹線ドア、２８０キロ走行中開く　ドアコック戻し忘れ

　２１日午前１０時１７分ごろ、東北新幹線仙台発東京行き「はやぶさ４６号」（１０両編成）が仙台―白石蔵王駅間を時速約２８０キロで走行中、運転台に９号車のドアが開いたことを知らせる警告表示が出たため、緊急停止した。
車掌が確認したところ、ドアがほぼ全開となっていた。非常時に手動でドアを開けるための「ドアコック」のレバーが引いた状態になっていたという。けが人はいなかった。

　ドアコックはドアの上部に設置され、ふたを開いて内部のレバーを引くとドアを手動で開閉できる。非常時のほか、清掃の際にも利用されている。ＪＲ東日本がデッキにある防犯カメラの映像を確認したところ、仙台駅を出発する前の車内清掃で作業員がホームとは反対側のドアコックのレバーを引いたが、ドアを開けずにレバーも戻し忘れていた。出発前の最終チェックでも見落とされたという。

（朝日新聞ディジタルより）

　時速280キロで走行中の列車の扉が開けば相当の恐怖だろう。扉近辺に人が立っていれば、風圧で転落事故が発生したかもしれない。

清掃作業員がドアコックレバーを戻し忘れたという、典型的な人為ミスだ。

ＪＲは「はやぶさ４６号はＥ５系の１０両編成。ＪＲ東の最新車両Ｅ７系はコックのふたが開けば通知するシステムがあるがＥ５系にはないことも、盲点になった。今後、改修する方針」と発表している。

しかしコックレバーのふたが開いているのが検知できていても、今回の事故が防げたのだろうか？「コックレバーを戻し忘れた」と記事にあるが、フタが開いていた、とは書いてない。

列車内のコックレバーふたにセンサーを付けて新たな配線工事をする。費用も時間もかかるだろう。もっと簡単に「ポカ避け」の方法を考えた方がよかろう。

コックレバーが引かれていてもフタが閉まっていれば、外から確認できない。コックレバーを改造してとフタと干渉するようにする。コックレバーが引かれている状態（手で扉が開けられる状態）の時はフタが閉まらないようにする。この改造により、コックレバーのふたが開いていれば一目でわかるはずだ。

清掃作業員は清掃終了後必ずコックレバーのふたを確認する、自分が作業した車両以外から下車する。こうすればコックレバー閉め忘れをダブルチェック出来るはずだ。

このようなポカ避けの仕組みは、コピー機に応用されている。紙詰まり修復作業後レバーをすべて元の位置に戻さないと扉が閉まらないようになっている。他社事例は改善案、再発防止案の宝庫だ。

■■　編集後記　■■

日本の新幹線の清掃作業員の質の高さ、礼儀正しさを中国の乗務員と比較して中国の列車に乗るたびにがっかりしています。
今回の事故は、短時間で完璧な清掃を目指している彼らだけの責任ではないと思っています。人の注意力や努力によらず、仕組みから変えるのが本当の改善です。

このコラムは、2019年8月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第868号に掲載した記事です。

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　英ヴァージングループの宇宙旅行会社ヴァージンギャラクティックの宇宙船が10月31日、試験飛行中に米カリフォルニア州のモハーベ砂漠に墜落した。テストパイロットの１人が死亡、１人が重体となった。事故の原因は不明。米国では宇宙関連の事故が１週間で２件起きた形で、安全性への懸念が高まっている。宇宙旅行ビジネスの先行きに暗雲が漂い始めた。

全文はこちら

（日本経済新聞電子版より）

　米露冷戦時代に国家の威信をかけて宇宙開発を行って来た。そのため十分な予算が配分されていた。しかし宇宙ビジネスが民間ベンチャー主体となり、コストと安全の両立が困難になって来た、そんな論調の記事が目につく。

直前に、米オービタル・サイエンシズ社のロケットが爆発事故を起こしている。オービタル社は国際宇宙ステーションに物資を輸送するビジネスを請け負っており、約２千億円で８回の輸送を行う受注をしていた。
従って１回の打ち上げを、総経費250億円以下でまかなわねば、経営は赤字となる。当然コストダウンをすることになるが、安全とコストがトレードオフになる様なコストダウンは有ってはならない。

ギャラクティック社の場合は、まだ「開発要素」が相当残っているはずだ。事故機は、新燃料の試験をしていたと言う。当然検証・実験実証の上での実地実正だったと思うが、コスト優先で、十分な検証・実証をせずに打ち上げ確認などしてはならない。
例えば、運用コストを減らすために完璧に引力圏から離脱するのではなく、弾道落下の放物線を描きながら、無重力を短時間味わってもらう。これで宇宙旅行客の満足が得られるのであれば、このコストダウンは問題ない。むしろ、安全の余裕度が増えるかもしれない。２泊３日の宇宙旅行ならば20億円、日帰りならば2,000万円と言うのはあり得る。

日経の記事によると、民間航空機での重大事故は平均で数百万回に１回だが、有人宇宙飛行では数十回に１回のレベルで宇宙飛行士が死亡しているそうだ。

事故の回数だけでなく、損失／回数と言うリスク関数を考えると、旅客機の事故は１回の事故で100人単位の死者が出る。１／数万回のリスクだ。一方有人宇宙飛行の場合は、一回の事故で１、２人の死者なので、１／数十回となり、桁違いに大きなリスクを持っていることになる。宇宙旅行ならば、乗務員を合わせて10人程度となり、リスクは更に一桁上がる。

民間旅客機並みのリスクを実現するためには、事故回数は数十万回に１回程度でなくてはならない。現状を数万倍改善しなければならない。まだ宇宙旅行を産業にするためには時間が必要だ。

ギャラクティック社のCEOは、記者会見で「宇宙は厳しい。だが前に進むしかない」と語っている。新しい時代を迎えるためには、誰かが相当の覚悟を決める必要がある。

宇宙航空産業などと言う壮大な未来は、私には無縁だが、自分なりに覚悟を決めて日々仕事をして行きたい。

このコラムは、2014年11月3日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第396号に掲載した記事です。

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