このメルマガでしばしば航空機事故をとりあげている。数えてみると10件ほどあった。

過去記事「航空機事故」

航空機事故はほとんどの場合死亡事故につながる。一度の事故で多数の死亡者がでる。印象としては、航空機は危険な乗り物という印象がある。しかし自動車と比較しみると、航空機の方が桁違いに安全だ。

日本国内の交通事故死亡者数と全世界の航空機事故死亡者数を比較してみる。
比較できるデータ（平成26年～28年）を対比してみると

• 日本国内、自動車事故死亡者数：12,134人
• 全世界、航空機事故死亡者数：58人

なんと200倍以上の差がある。
航空機事故による死亡者数は全世界、自動車事故死亡者数は日本国内だけであることを考えると、その差はさらに大きくなるだろう。

自動車は簡単に運転免許が取れる。しかも運転免許は特別な訓練を受けずとも終身継続可能だ。しかし旅客機のパイロットは定期的に訓練がある。
最も大きいのは、航空機事故が発生すると専門家の徹底的な調査と、調査結果を共有されることだろう。

我々の製造現場でも日々いろいろな「事故」が起きている。死亡にいたる事故はあまりないと思う。しかし安全、品質に関わる事故は発生するだろう。

「ヒヤリハット」段階で徹底的に再発防止対策をする。
そのためにはきちんと「ヒヤリハット」が上がる仕組みと風土を確立し、徹底的に改善対策をしなければならない。自社事例のみならず、他社事例も積極的に自社展開する。

このコラムは、2022年2月9日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1252号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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【中国生産現場から品質改善・経営革新】

昆明から広州に向かった東方航空公司MU5735航班の波音737機が広西省梧州市の山中に墜落する事故が発生しました。

捜索隊が墜落現場に入りましたが、生存者は発見できていません。
乗客123人、乗組員9人は全員死亡した様です。

事故原因は今のところ不明です。地上を走行していた車のドライブレコーダの映像と思われる動画が公開されていますが、ほぼ垂直に落下しています。
フライトレーダには約２万フィートを2分15秒で墜落。

普通では考えられない墜落です。操縦士が故意に墜落させた可能性もあると思えます。黒匣子（ブラックボックス）が回収できた様なので、原因調査結果が公表されることを期待したいと思います。

（メルマガ・【技術者のための中国語講座】より）

事故の一報は『南方時報』で読んだ。

ブラックボックスの解析により中国で３月、132人が乗った旅客機が墜落した事故で、米紙ウォールストリート・ジャーナルは１７日、「コックピット内の誰かが意図的に墜落させた」可能性があると報じた。事故に関連して、米側の調査に詳しい関係者への取材でわかったという。

　同紙によると、関係者はブラックボックスのデータなどから、「飛行機はコックピットにいた誰かに指示された通りに動いた」と指摘。操縦システムへの操作によって、機体が急降下したとの見解を示したという。米国の当局はパイロットの行動に注目しているが、機内にいた別の人がコックピットに侵入し、墜落させた可能性もある、としている。

　米ＡＢＣテレビによると、当局はパイロットの１人の私生活についても調べており、事故の直前に問題を抱えて苦しんでいた可能性があるとみている。
　事故は３月２１日、中国広西チワン族自治区梧州市で起きた。中国東方航空の米ボーイング７３７―８００型旅客機が雲南省昆明市から広東省広州市に向かっていたが、高度約９千メートルから２分余りで８千メートル近く急降下して墜落した。事故の調査は、中国民用航空局に加え、米当局やボーイングなども加わっている。

（朝日新聞の記事より）

　「コックピットの誰か」というのが謎であるが、B737の場合、通常であればコックピットには機長と副操縦士の二人しかいないはずだ。また飛行中はコックピットに部外者は入れないはずだ。

記事には「パイロットの１人の私生活についても調べている」とあるので、機長もしくは副操縦士が精神的に異常をきたし故意に墜落させた、という事故の様だ。メルマガ第1274号の推測は当たってしまった様だ。

1982年に羽田沖で着陸滑走路に入る手前で逆噴射をして、墜落させた事故があった。機長の精神分裂病を原因とする異常行動による事故と判断された。その後、操縦士の精神状態を確認することが航空会社に義務付けられたと記憶している。今回事故を起こした東方航空では精神状態胃の確認は実施されていなかったのだろうか？

羽田沖事故では機長のパイロット資格は取り消されたはずだ。
今回の事故では、機長の健康状態検査を怠った航空会社が営業免許を取り消されるのだろうか？

このコラムは、2022年5月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1297号に掲載した記事です。

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　３月21日午後、昆明から広州に向かった東方航空のB737機が広西省梧州市の山中に墜落する事故が発生した。墜落現場は広西省梧州市の山中であり救援隊は徒歩で現場に出かけた。機首からほぼ垂直に墜落しており、全員死亡したと見られている。

航空機事故に関して何度かこのメルマガに書いた。航空機事故が発生するとほぼ間違いなく大勢の死者が出る。そのため世界の国々が再発防止のため、事故の原因調査を徹底的に実施している。

その元になったのが1944年に締結された国際民間航空条約（通称シカゴ条約）だ。事故原因解析のため航空機の運行状況を記録するブラックボックス、操縦席の録音装置の搭載が義務付けられている。これらを回収することにより、事故発生時の機体の状態、操縦席での会話が再現できる。

東方航空の事故現場からブラックボックスが回収できている。
ジェット旅客機のエンジンが停止しても垂直に墜落したりはしない。
操縦士の精神状態に何かあったのかもしれない。

・日本航空350便墜落事故の機長の錯乱。
・副操縦士の精神失調で山に激突したルフトハンザ機
をこのメルマガでも紹介している。

このコラムは、2022年4月1日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1274号に掲載した記事です。

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　失敗の原因を追求し適切に再発防止対策をする。不良改善の鉄則だ。
工程内不良でも、客先不良でも「人為ミス不良」が原因という不良解析が多い。作業者にとっては「自責」であるが、不良を解析する生産現場のエンジニアや品質担当者にとっては「他責」だ。こういう不良解析をしていると、対策として「作業者に注意した」「作業指導をした」などという効果の実感できない再発防止対策となる。

自責で考える必要がある。
例えば「作業方法がやりにくい」という原因であれば作業方法の改善、治具化、設計変更などの対策を検討すべきだる。「作業員の勘違い」であれば作業指導書の記述を改善すべきだ。

他責にすれば有効な解決方法は見つからない。
景気が悪いから売り上げが上がらない。
作業員の人件費が上がったので利益が減少。
顧客の使用方法が悪いから壊れる。

これらの分析は全て「他責」であり、言い訳程度の効果しかない。「他責」をやめなければ成長はない。

このコラムは、2021年11月17日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1216号に掲載した記事です。

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　人の作業ミスにケアレスミスと人為ミスがある。普通はこれらのミスを区別することはないだろうが、今回はこの二つのミスについて考えたい。

ケアレスミス：注意不足で発生するミス。
人為ミス：人が関わるミス。ヒューマンエラー。

人為ミスの中にケアレスミスが含まれているような図式だが、

• ケアレスミスを注意力という属人的なものに依存するミス。
• 人為ミスは人の思考・動作などに関わるミス。

と分類してみた。

例えば外観検査で、未検査のものを検査済みと間違え合格とするのは、ケアレスミス。
合格基準に満たないものを合格と判断するのは、人為ミス。

どちらも人に関わるミスだが、原因が違う。ケアレスミスは「不注意」という属人的な問題。一方人為ミスは認知、動作など人の特性に依存する問題。
このように分類して考えてみよう。

普通に考えると、ケアレスミスは注意して作業をする、ダブルチェックする、などというあまり効果・効率を期待できない対策をとりがちだ。

一方人為ミスを属人的な問題と考えてしまうとケアレスミスと同じになってしまうが、人の動作や認知の特性によって発生する問題と解釈すれば、個人に依存しない対策を考えることになる。

こう考えれば、
「間違った方法では作業できないようにする」という発想が生まれるはずだ。
つまり冒頭で申し上げたケアレスミスと人為ミスのどちらもミスが発生しない方法を考えるということだ。

人が絡むミスを一括りにしてしまうと「作業員に再教育」など効果が疑わしい対策になりがちだ。誰がやっても同じ効果が期待できる作業方法の改善を考えるとよいだろう。

例えば、
ケアレスミス：注意力を発揮しなくてもよい作業方法に変える。
人為ミス：人の判断を極力減らす作業方法に変える。

このコラムは、2022年1月17日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1242号に掲載した記事です。

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出航可否、基準は　法に基づく規程、業者作成「縛りにならず」

知床・観光船事故

　北海道斜里町の知床半島沖で消息を絶った観光船「ＫＡＺＵ１（カズワン）」荒天が予想され、漁船も出航を控えるなかで、乗員・乗客２６人を乗せて港を出た。出航の判断や安全確保にはどのようなルールがあるのか。

（略）

　出航できるかどうかの基準は、各事業者が海上運送法に基づいて作成する「安全管理規程」で定めている。この規程は、安全確保のためのルールを事業者自身が決め、国土交通省に届け出るものだ。違反すれば罰金刑などの罰則がある。

（略）

　こうした取り決めについて、船会社に法律的なアドバイスをする海事代理士の春山勝さんは「あってないような基準」と指摘する。規程を作成する際の実態として、「台風などで絶対に運航できないぐらいの基準をつくり、縛りにならないようにすることが多い」と内情を明かす。

　福井県の東尋坊観光遊覧船は、岩場が多いため、海から陸に向かう風の風速が１０メートル以上、それ以外は１３メートル以上なら出航しないと定めている。波の高さ0.8メートル以上、視程３００メートル以下でも運航をやめる。

（朝日新聞より）

　事故発生後、海底に沈む観光船は発見できたが、人命の救助は絶望的な状況だ。

板子一枚下は地獄、という格言があるが海上での事故には大きな犠牲が伴う事が多いだろう。航空機の場合も同様だが、運行基準や事故原因の調査が格段に違う。航空機は自動車より安全だ。

船舶の事故を調べてみると、2012年から2021年の十年間で遊漁船の死傷事故は７件あった。他船の走行波によるもの、乗船者の不注意による転落が原因であり天候による事故はない。

カズワンの事故は、天候に対する判断ミスと考えるべきだろう。法による縛りがなければ何をしてもいいというわけではない。どんな事業も最優先は安全だ。司法がどう判断するのかはわからないが、このような姿勢の企業は世間が許さないだろう。

このコラムは、2022年5月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1291号に掲載した記事です。

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