航空機事故」タグアーカイブ

続・那覇空港ヒヤリハット事故

 2015年6月3日那覇空港で発生した自衛隊ヘリコプター、ANA、JTAの旅客機の重大インシデントを2015年6月15日配信のメルマガ第428号で取り上げた。

那覇空狐ヒヤリハット事故

離陸のため滑走路をタクシング中だったANA機の前方を、自衛隊ヘリコプダーが横切り、ANA機が緊急停止。ANA機離陸後に着陸予定だったJTA旅客機が、ANA機の前方に着陸した重大インシデントだ。一歩間違えればJTA機、ANA機が激突という大惨事となるところだった。

たまたま過去の記事を見ていて、本件に対し運輸省事故調査委員会はどの様に事故原因を特定したのか興味を持ち事故調査委員会の報告書を探して見た。2017年4月27日発行の「航空重大インシデント調査報告書」(AI2017-1)が見つかった。

重大インシデント発生の直接原因となったのは、

  • 自衛隊機はANA機への離陸許可を自機への許可と取り違えた。
  • 管制塔と航空機間のVHS無線通信のAGC(自動倍率制御)機能により自衛隊機の復唱が管制官に聞こえなかった。
  • 自衛隊機がタクシング中のANA機を発見するのが遅れた。
  • 管制官のJTA着陸機へのやり直し指示が遅れた。

その背景に、新人管制官の指導中だった管制官がギリギリの管制を新人に体験させたいと考えていたことを挙げている。またJTAでは着陸やり直しのシミュレーション訓練が行われていなかったことも機長が着陸復行ができなかった要因として挙げている。
根本的な原因として那覇空港が、民間航空会社と自衛隊の共用であるるため、離着陸の頻度が高いことが挙げられるだろう。

私たちがこの事例から学ぶことは

  • 安全が最優先されるべき。
  • 指示復唱の徹底。

復唱は「了解」「わかりました」の類では不十分だ。指示の内容を理解していること(重要度、緊急性、方法など)を確認しなければならない。したがって指示を出す側も、上記の点を明確に指示しなければならない。


このコラムは、2020年8月5日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1015号に掲載した記事です。

【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】

指示と復唱

 春節休暇が開け、新型コロナウィルス感染拡大中の中国に戻った。
しかし外出もままならぬ状況にあり、一時日本に撤退している。2月以降毎日部屋にこもり読書生活を送っている(苦笑)

「機長からアナウンス第2便」内田幹樹著

内田幹樹氏はJALのパイロットをしておられた。海外出張が多かった頃、前作の「機長からアナウンス」を読んだ。続編は前作より興味深かった。
本書中に、2004年から2005年前半JALグループは重大インシデントが続いた、という記述があり、航空・鉄道事故調査委員会の重大インシデント報告書を調べてみた。

参照報告書:
「航空重大インシデント調査報告書 AI2005-1」
 平成17年 1 月28日発行

ボーイング・737-400型JAL機が、平成16年4月9日大阪国際空港ー熊本空港便が使用滑走路とは逆方位の滑走路07へ進入を行い、最終進入経路に入る直前に熊本飛行場管制所からの通報により、進入滑走路の誤りに気付き、進入を中止するという事故だ。一歩間間違えば滑走路25番で離陸滑走を開始していた自衛隊機と正面衝突事故となる重大インシデントだ。

滑走路25番と滑走路07番は別の滑走路の様に見えるが、一本の滑走路だ。滑走路の後にくる番号は方角を表す。滑走路25番は北から250°滑走路07番は北から70°の方向を向いていることを示している。つまり風向きによって25番、07番を使い分ける。滑走路が平行に複数ある場合はLCR(左、中、右)の記号を併用する。

管制塔はまず25番滑走路から自衛隊機を離陸させ、その後に25番滑走路にJAL機を着陸させようとしていた。しかしJAL機の操縦席では、出発時の予定通り07番滑走路に着陸と思い込んでおり重大インシデントにつながった。

思い込みによる人為ミスの典型例といっても良いだろう。
管制塔からの指示に対してコックピットからの応答は「ラジャー」だけだった。聞き取れなかった、着陸に備えて指示聞き取りが散漫になっていた、などの理由があったのだろう。しかし指示の復唱があれば、もしくは管制塔から復唱要求があれば、インシデントは防げたはずだ。

指差し確認、指示復唱は仕事の基本だ。「重要なことは復唱せよ」ではダメだ。
指差し確認、指示復唱が習慣になるまで徹底しなければならない。
会議の決定事項は、ホワイトボードのコピーを配布すればよかろう。しかし口頭指示をやめて、全て文書指示にするのは現実的ではない。


このコラムは、2020年3月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第952号に掲載した記事です。

【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】

アエロフロート着陸失敗

 ロシアの首都モスクワのシェレメチェボ空港で5月5日、露航空会社アエロフロートの旅客機が緊急着陸に失敗し炎上、乗員・乗客ら計41人が死亡するという事故が発生した。

離陸後に機体が避雷し機体に損傷が発生、着陸に失敗という報道が事故直後にあった。事故調査が行われていると思うが、まだ公式の発表はない。

その後の報道から推測すると、人為ミスの可能性がありそうだ。

悪天候の中を離陸したが、直後に雷に打たれている。ここで機長は引き返す事を決断。離陸した空港に引き返し、着陸後機体後部から出火、機体は炎上。
旅客機は離陸直後には燃料がまだ消費されていないので、機体重量が重くそのままでは着陸の衝撃に耐えられない。機体を軽くするため燃料を投棄してから着陸に入る。

事故機は燃料廃棄をせず着陸し、機体後部を滑走路に打ち付けるなどの衝撃で燃料に引火、炎上したのではなかろうか?

機長は総飛行時間6,800時間、うち事故機と同型機の飛行時間は1,400時間。経験豊富と呼べるパイロットだった、と報道されている。経験豊富な機長がなぜ緊急時の基本動作を実施できなかったのだろうか?

副操縦士の経験は報道されていないが、副操縦士がパニック状態になり機長が取り乱したというのは、普通は考えにくい。上司が取り乱しているのを見て部下がパニックになるというのはあり得ると思うが、部下が取り乱せば上司は冷静にならざるを得ないだろう。

機長はパニックにはなっていないにせよ、冷静さを欠いていたかもしれない。
副操縦士が助言することはできるはずだが、コックピットに「心理的安全性」がないと助言など口にできないこともありうる。

「心理的安全性」とは、ハーバードビジネススクールのエドモンドソン教授が提唱した概念だ。
「対人関係のリスクを負うことに対して安全であるという、チームに共有された信念」として定義している。つまりチームのメンバーが何を発言しても否定されたり罰せられたりしないという確信がある状態をいう。

グーグルはチームの生産性を上げるにはどうしたらよいか、という目的で「アリストテレス・プロジェクト」という調査研究をしたことがある。その結果「心理的安全性」が低いチームは生産性が低いという結論が出ている。

この事故に関して考えると、機長が強権抑圧的な態度でチームを統制すると、心理的安全性が
低くなりチームのパフォーマンスが悪くなる。その結果チーム内には以下の状態が蔓延する。

  • 無知だと思われることへの不安が増す
  • 無能だと思われることへの不安が増す
  • メンバーから嫌われることへの不安が増す
  • ネガティブだと思われることへの不安が増す

副操縦士がこのような感情を持っていたとすると、緊急着陸の前に燃料投棄の手順が必要だと機長に助言することはできないかもしれない。

強いチームのリーダは部下を一人前の人間として扱い、指示命令よりは質問により提案を引き出す。質問とは解決方法を教えるための暗示だ。教える・指示するよりは気付きを引き出す。

部下の育成に無関心な人間は、その上に職位に上がるのは難しい。なぜなら自分の仕事を任せる部下がいなければ、永久に今の職位に留まることになる。


このコラムは、2019年9月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第880号に掲載した記事に修正加筆しました。

【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】

離陸機が緊急停止=日航機、滑走路へ進入―上海

 【上海時事】中国民用航空局によると、上海浦東国際空港で13日昼(日本時間同)ごろ、米デトロイト行きデルタ航空の旅客機が離陸に向け速度を上げていたところ、滑走路に日本航空の旅客機が進入、急ブレーキで緊急停止した。

 中国メディアによると、急ブレーキの影響でデルタ機のタイヤが破損。非常事態に備え、消防車がタイヤに向かって放水した。けが人などは出ていない。中国当局が緊急停止の原因を究明するため、両社のパイロットや管制官から事情を聴いている。 

(時事通信より)

 英国でJAL機副機長飲酒問題が起きたばかりだ。今度はJAL機が上海で離陸中の旅客機の前方を横切るという重大インシデントを起こしている。

中国ではあまり報道されていないようだ。中国百度検索で「上海浦東机場」を検索すると当該インシデントは3件しかヒットしない(15日午前現在)

事故原因調査に国土交通省運輸安全委員会が関与するのかどうかはわからない。いずれにせよすぐには何があったかはわからないだろう。

管制官(中国人)JALパイロット(日本人)DELTAパイロット(米国人)が英語でやり取りをしていて、聞き間違いがあったというのがもっともらしい原因かと思う。しかしこれでJALパイロットが免責となるわけではない。管制官にミスがあったとしても、DELTA機に緊急ブレーキを踏ませたのはJAL機だ。

例えば、信号交差点で横断中に信号無視の乗用車にはねられ即死たとしよう。
当然歩行者には何ら法的な責任はない。しかし一番重い「罰」を命と引き換えに背負うのは被害者である歩行者だ。

いくら管制システムが機械化されようが、自動航行技術が発達しようが、最後の砦は、管制官やパイロットの「勘」だと思う。「勘」というと伝承不可能な属人的能力のように感じるが、事故の予兆とか潜在事故と言い換えれば「勘」は訓練で身につくはずだ。

例えば今回のインシデントで言えば、上海浦東空港では2本の滑走路で離着陸する。駐機場もしくは離陸滑走路にタクシングする場合、他方の滑走路を横断しなければならない。従って離陸機と着陸機が同時にある場合は両機の挙動に注意を払う、というのが上海浦東空港での潜在事故に対する予防保全行動になる。

ベテランの「勘」も言葉に置き換えることができれば、新人に教育可能ということだ。

このコラムを書くためにネット上の情報を検索した。
ドクターヘリの元パイロットの方が「ヘリを離陸させる時は、ホバリングのまま90度旋回して後方確認をした上で上昇するものだ」と書いておられた。なるほどなぁと感心した。

「勘を働かせろ」と指導するより「ホバリングで90度旋回し後方確認せよ」と具体的行動を指導する方が効果があろう。その上でこういう行動が危険を予知する「勘」であると指導するのがよかろう。


このコラムは、2018年11月21日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第748号に掲載した記事を修正・加筆しました。

【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】

737MAX8事故原因

 ボーイング737MAX8型機のライオン航空610便、エチオピア航空302便の墜落事故について以前メルマガで取り上げた。

「ボーイング737Max墜落事故」

この時に想定した墜落原因は

  • AOAセンサーの故障
  • AOA警報システムのバグ
  • 操縦システムのバグ

であった。

暫定事故報告書で自動飛行制御システムに問題があったことが判明した。ボーイング社も機体の失速を防ぐ目的で搭載された「MCAS」にバグがあったと公表している。
ボーイング社ではすでにバグ修正を完了している様だ。修正ソフトウエアを導入した機体(737MAX7)の試験飛行を実施している。

日刊工業新聞電子版によると、

ボーイングは「修正版ソフトウエアは設計通りに作動し、操縦士は無事に機体をボーイング・フィールド(シアトル近郊)に着陸させた」と指摘。
「数週間内に関連作業を終え、最新の精査結果を連邦航空局(FAA)に提出する」と説明した。

「試験飛行では乗員がさまざまなシナリオで不具合の有無を調べた」と説明しているが、実地評価で全ての組み合わせを調べることは困難だろう。

以前のメルマガに書いた様に「バグはもう一つある」

その予想外の事態が発生した時に、人の判断が優先する様にしておくことが肝心なのではなかろうか?

別のコラムで、自動飛行制御システムでコンピュータと人の判断に食い違いがあった場合、エアバスのシステムはコンピュータの判断を優先する仕様だった。そのため着陸失敗の事故が発生した事例を紹介した。

「航空機事故から」

上記コラムを書いた時点では、ボーイング社はコンピュータより人の判断を優先させる設計思想だったのだが。設計思想が変わってしまったのか、または単純な設計ミスだったのだろうか?


このコラムは、2019年4月10日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第808号に掲載した記事に加筆しました。

【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】

ライオンエアの737MAX墜落、迎角センサーに異常か

 インドネシアのLCC大手ライオン・エア(LNI/JT)のジャカルタ発パンカルピナン行きJT610便(ボーイング737 MAX 8、登録番号PK-LQP)が現地時間10月29日に墜落したことを受け、FAA(米国連邦航空局)は同11月7日、737 MAX 8と9に対して機体の安全性を確保するための整備や改修を指示する「耐空性改善
命令(AD)」を発行した。

 ボーイングによると、事故機が機体の姿勢制御時に、翼と対向する空気の流れの角度「迎角」を検出する「AOAセンサー(Angle of Attack sensor)」から入力される値に誤りがあったという。

(以下略)
全文

(Aviation Wireより)

 10月29日に発生したライオンエア・ボーイング737機の墜落事故の続報が入ってきた。

仰角センサー(AOA)の故障により、B737の制御コンピュータが失速を回避するために機首を下げ墜落したようだ。

米国連邦航空局が発行した耐空性改善命令(AD)には、同様の故障が起きた時のために、パイロットの対処手順が書かれているのだろう。

今回の墜落事故の原因は「AOAの故障」だった様だ。
いくつかの記事を参考にすると、この機体は過去に対気速度計が4回故障している。さらに事故の前日にはAOAが故障し交換している。

ここまでの情報で事故原因を推定すると、
対気速度計を修理する際にAOAに損傷を与えてしまった。
前日のAOA交換がうまくいかなかった。

  • 壊れていない方のAOAを交換した。(AOAは機体の左右に2個あるようだ)
  • 交換時に壊した。

その上で、交換後の確認検査がなければ、このミスはそのまま流出する。

以前このメルマガで、エレベータのメンテナンスでどの様に重量制限機能を点検しているのかと疑問を呈したことがある。

「全日空便、パネル2度脱落 成田発着の同じ旅客機」

AOAが正しく交換できたかどうか、飛行してみてわかるというのでは困る。多分シミュレーションによる検査装置があるのだろう。

今回の事故は修理のミスと確認検査で問題があったのではなかろうか?

修理・メンテナンス時に問題を作り込んでしまう事例はよくある。

今回の墜落事故の原因はまだ判明していないが、自社の中を「正しく修理、メンテナンスができたことを正しく確認をする」という観点で見直してみる価値はありそうだ。


このコラムは、2018年11月14日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第745号に掲載した記事に加筆しました。

【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】

ボーイング737Max墜落事故

 3月10日エチオピア航空302便(737Max8)が離陸直後に墜落事故を起こした。乗客乗員157人全員が死亡。昨年10月29日にも、インドネシア・ライオン航空610便(737Max8)が墜落し、乗客乗員189人全員が死亡。両事故機は、離陸直後上昇中に何度も機首下げ動作を繰り返し墜落した。わずか5ヶ月弱の間に同様な事件が2件発生している。

公式事故原因はまだ発表されていないがAOAセンサー(仰角センサー)の出力に誤りがあり、失速回避のため機首下げ動作を繰り返したためと報道されている。巡航高度まで上昇中に機体が機首下げ動作をすれば、当然操縦士は機首上げ操作をする。コンピュータによる機首下げ動作と操縦士による機首上げ動作を繰り返した挙句に墜落した様だ。

巡航高度に達する前に上昇、下降を繰り返したわけだから乗客・乗員の恐怖は大変なものだっただろう。コックピットもこの様な状況で冷静に判断が出来たか疑問が残る。

この事故で思い出すのが、1994年4月26日に名古屋空港で発生した中華航空の着陸失敗事故だ。

「航空機事故から」

この事故は副操縦士の誤操作により、操作の矛盾が発生し自動操縦に切り替わった状態で着陸やり直しをしたため失速墜落している。

墜落機(エアバス)の設計思想は操作に矛盾があった場合、コンピュータ操作を優先する仕様になっていた。一方当時はボーイング社は操作に矛盾があると、人の操作を優先する設計思想だった。

失速の自動回避はコンピュータ優先にせざるを得ないのかもしれない。

事故原因はまだわからないが可能性を考えてみると、

  • AOAセンサーの故障
  • AOA警報システムのバグ
  • 操縦システムのバグ

が考えられるだろう。
ソフトウェア業界のには「バグはもう一つある」という格言(?)がある。検証・デバッグを繰り返してもまだバグは残っているという警句だ。

我々の製造現場でもIOTが進めば、システムの複雑度が上がりバグによる障害が発生する可能性が上がるだろう。

AOAセンサの点検整備が地上でできるのかどうか定かではないが、もし異常値を示す故障が発生した場合の検出方法を検討する必要がありそうだ。

世界中に737Maxは200機稼働しているという。各機が平均1日1往復フライトの稼働率だとすれば、半年で2回の事故は27ppmの事故発生率となる。家電製品に使われる電子部品の不良率であれば、許されるかもしれない。
運悪く不良品を購入してしまっても、新品と交換すれば済んでしまう事もある。
しかしたった2度の事故で300人以上の人命が失われている。27ppmの事故率でも許されない。


このコラムは、2019年3月20日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第799号に掲載した記事を修正・加筆したものです。

【中国生産現場から品質改善・経営革新】は毎週月・水・金曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。
【中国生産現場から品質改善・経営革新】