先週は1994年４月26日に名古屋空港で発生した中華航空の着陸失敗事故を検討した。着陸やり直しモードで自動操縦されている旅客機を手動で着陸させようとして発生した事故だ。
これも人為ミスと考えてよかろう。人為ミスに対して「パイロットの教育訓練」と言う対策では殆ど効果はないだろう。先週の記事では、機長と副機長間の認識の違いを埋めるため「指示」「復唱」「確認」を徹底すると言う対策を考えてみた。実は事故機のエアバス社は、自動操縦のプログラムを変更し、自動操縦時にパイロットが操縦操作をすると、自動操縦モードを解除する様にしていた。プログラム変更が事故機に適用されていれば、事故は発生しなかったであろう。
機長・副機長間のコミュニケーション改善（人に依存した対策）よりはプログラム改善（設計による対策）の方が効果は確実だ。

本日も人為ミスによる航空機事故を紹介する。

VORの誤入力により、自動操縦中の旅客機が山脈に激突墜落した事故だ。
VOR（無線信号灯）とはVHS周波数滞の電波により、航空機に方位を知らせる灯台の様な物だ。自動操縦ではVORを目指して飛んで行く。

機長が選んだ航路上のROZOのVORを自動操縦システムに入力する際に、誤ってROMEOのVORが選択されてしまった。平地を飛んでいるはずが、山脈に向かっており、警告が出た時には上昇が間に合わず山脈に激突墜落した。

警告が発生した時に機長が冷静に対処出来なかった事もあるだろうが、事故の発端はVORの入力ミスだ。

VORの入力は「R」を入力した時点で第一候補の「ROMEO」が表示されそのまま選択してしまった。そして間違った選択に気がつかなかった。と言うのが事故の根本原因だ。これを「人為ミス」で片付けてしまうと、有効な再発防止対策は得られない。

多分航空機会社の、システム設計者はユーザビリティを考えて、設定の簡便さを優先したのだろう。

例えばGoogleやYahooの検索も検索文字入力の途中で候補が表示される。そしてリターンが押されると即検索が始まる。検索の場合間違った文字列が入力され間違った検索が行われても、やり直せば問題はない。間違った検索結果が表示されても重大な事故につながる事はないだろう。

VOR設定ミスによる潜在問題を洗い出すと、XY軸（緯度・経度）に関しては燃料の浪費、時間の浪費に気がつく。Z軸（高度）に着目すれば、山に激突すると言う重大事故に気がつくはずだ。
航空機の航路設定の場合は、簡便さより安全性が優先されるべきだ。

航空機のコックピットの写真を見ると、スイッチ類がぎっしり並んでいる。多分「ROZO」と入力するだけで，何度もスイッチ操作を繰り返さねばならないのだろう（アルファベットが刻まれたロータリィSWを合わせ、一文字ごとにエンターSWを押すのではないだろうか？今ではこんなユーザインタフェイスは考えられないが、事故が起きたのは1995年だ。）最近の航空機は、操作性と確実性が両立していると考えたい。

しかし、出発準備が忙しく民間機と自衛隊機がニアミスした事故があった様に航空機の操作は、相変わらず煩雑さが改善されていないのかも知れない。

製造現場では、もっと容易に操作性と安全性を両立する事ができるだろう。
操作が複雑、分かりにくいなど改善のチャンスだ

今回の失敗事例は「失敗百選」中尾政之著を参考にさせていただいた。

このコラムは、2017年6月19日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第533号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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杭打ち工事、現場の言い分。データ再調査は「パンドラの箱」となるか？＝近藤駿介

　新たな不正が見つかり、日増しに批判の声が高まっているマンションデータ改ざん問題。この風潮に異を唱えるのが、30年前に元請会社の技術者として杭打ち工事を担当した経験を持つ、元ファンドマネジャーの近藤駿介さんです。
自然相手の工事における「必要悪」としてのデータ改ざんとは？

（以下略）
全文はこちら

（MONEY VOICE ニュースより）

　以前杭打ち工事のデータ偽造のニュースに関してコラムを書いた。

「旭化成建材、現場責任者の３割偽装　出向が大半、調査難航」

当初現場責任者の問題と言う論調だったが、予測通り業界全体の問題に発展して来ている。

本日取り上げたコラム著者・近藤駿介氏は杭打ち現場の経験があるようだ。現場人間の私には、彼の主張を理解できない訳ではない。

空調が効いたオフィスで仕事をしている実務経験のないボーヤが、偉そうに施工検査に来た所で何が分かる。と言う筆者の気持ちがコラムの端々から滲み出ている。

実務経験がない検査官は、施工データをどう読むか分からない。検査官は必要データが揃っている事をマニュアルに従って確認するだけになるだろう。コラム筆者はこのような「マニュアル検査」を続ける以上施工データの改ざん・流用は無くなる事はないと言っておられる。

この議論は納得ができない。

確かに現場には予期しないことが突発的に起きる。それによってデータが取れない事もあり得るだろう。だからといって、データの存在だけを問う施工検査をするから施工データを改ざん・流用してよいと言う事にはならない。データをきちんと取る様に努力を傾けるのが本物の現場人間だと思う。

コラム筆者は何度も「施工品質と施工データは別物だ」と主張しておられる。きちんと施工さえしていれば、施工データを改ざんしようが流用しようが施工品質は悪くはならない、と言う主張と理解した。
確かに、施工データは偽物でも、決められた材料を決められた工法で正しく施工すれば、施工品質は悪くはならないだろう。しかし正しい材料、正しい工法、正しく施工が行われた事をどのように保証するのだろう？

それを検証しようとすれば、破壊試験しかないだろう。

施工データは、合理的なコストで施工品質を保証する唯一の根拠だ。
施工データの改ざん・流用を施主の施工検査のせいにし、最終顧客には大丈夫だから信じろ、と言っているのと同じだと思うがいかがだろうか。

このコラムは、2015年12月7日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第453号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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　先週は「モノ造りのホコリ」について書いたが今週は「工場のホコリ」について考えてみたい。ホコリといっても先週のテーマは「誇り」だが今週は「埃」だ。

最近複数のお客様工場で「ホコリ」について取り組んでいる。印刷工程、組立工程などなど色々なところでホコリが悪さをする。たかがホコリされどホコリである。

随分昔になるがCRT（ブラウン管）ディスプレイの内部にある異物が原因で、「管内放電」という現象に悩まされた。CRT内部にある金属性異物とアノード電極（25kV）の間で放電が発生し、表示画面が一瞬ぱっとフラッシュアウトしてしまう。一瞬のことなのでめったに見る事はないが、工場の監視画面のようにユーザが四六時中画面を注視しているようなアプリケーションでは故障と勘違いされ、サービスコールが発生してしまう。

サービスマンが現場に行っても再現せず、原因不明となってしまう事が多い。最悪の場合CRT内部の放電電流が外部回路に流れ電子部品を破壊してしまう事もある。

ではこの異物はどこから来るかというと、CRT組み立て中のホコリ、CRT内部のシャドウマスクや電子銃のバリなどが原因となる。これをなくすためCRTの組立工程では叩いたりゆすったり洗浄したりということを繰り返していた。

CRTメーカの努力にもかかわらず僅かだが市場で発生してしまう事がある。我々セットメーカとしては最悪回路の破壊故障にならない様に放電電流が安全にリターンするように工夫・確認するしかない。

そこで故意に管内放電を起こさせ確認することになる。
YAGレーザのパルス光をCRT外部から電子銃に向かって照射し金属を溶かしてしまう。飛散した金属によりCRT内部の絶縁が一瞬劣化し管内放電が発生する。

システムに組み込んだ状態で、管内放電による破壊やそれによるノイズで誤動作をしないことを確認する。この実験の様子をサービスエンジニアにも公開し「管内放電」を理解してもらったりしていた。

このよう異物がどこから来ているかはっきりしているモノは比較的対策がたやすい。

しかし印刷工程に浮遊しているホコリが、素地表面や印刷表面に付着してしまうと厄介だ。静電気で吸着してしまう事が多く、なかなかホコリが除去できない。
ホコリによる不良は外観不良ばかりではなく機能不良となることも多い。例えばプリント基板ではホコリにより回路の断線やショートが発生しうる。

ホコリを除去するために洗ったり。拭いたり、エアブローをかけたりすることになるが、「拭く」「吹く」という作業は静電気を発生させやすい。エアブローをかけることにより帯電させかつ周りのホコリを巻き上げ吸着させることになる。

加工による付加価値という観点では、ホコリを除去する作業はなんら付加価値を生んでいない。従ってホコリを拭き取るよりは。ホコリを発生させない・付着させない努力が必要だ。

一般にホコリの発生源を特定できないと対策は困難となる。
また付着させないためには，材料を帯電させない工夫が必要だ。

このコラムは、2009年6月22日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第103号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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　第337号のメールマガジンで、JR北海道のデータ改ざんニュースから、工場内の同様な事例を紹介した。

先週は、顧客監査時の顧客指摘事項に対する改善対策として決めたルールが守られない、と言う事例をご紹介した。

今週は、受け入れ抜き取り検査で、規定通りに検査が行われていなかったと言う問題について、どう改善したかをお伝えしたい。

受け入れ検査部門の問題点は以下の通りだった。
板金部品の受け入れ検査記録を見てみると、いわゆるAQL検査による抜き取り検査をしているはずだが、各ロット２個分のデータしか記録されていない。
作業員に理由を聞いてみると、記録用紙に抜き取りサンプルのデータを書くスペースが無いので、代表値（最初のサンプルと最後のサンプル）だけを記録していると言う。
その説明を聞いて気が付いたが、作業員一人で検査出来る物量以上のサンプルを検査しなければならない様になっていた。作業員は、AQL基準には従わず、各ロット２個だけ検査して作業を間に合わせていた。

デスクトップPCに内蔵される電源ユニットの金属シャーシの受け入れ検査だ。物が大きいので、生産に合わせて一日に３回分割して納入される。しかも毎日10品種ほど納入される。従って、抜き取り検査は毎日30回ほど実施することになる。一ロットから80個とか120個を抜き取りサンプルして測定する。
各ロットのサンプル数を平均100個とすれば、3,000個のサンプルをそれぞれ、受け入れ検査手順書に指定された測定ポイントが平均10カ所とすれば、測定は全部で30,000ポイントとなる。一日10時間検査をしたとして、１ポイントを1.2秒で測定しなければならない。作業は測定だけではなく、外観目視検査、検査結果の記録、サンプルを取りに行くなどもあり、絶対に不可能だ。

シャーシの寸法が不良で、工程内で不良となる事は無かった。
工程内で問題になるのは、ほとんど変形による組み込み不良だ。
受け入れ検査でロットアウトになるのは、品番間違いなどの問題だけだ。

実際には、受け入れ検査を手抜きしていても何も問題は発生しない。しかし、組織の中に不問律のダブルスタンダードがある事を許してはならない。これを是としてしまえば、品質管理は無力となる。

この問題を改善するために、検査員を増やすと言うのは現実的ではない。
金属シャーシの受け入れ検査員だけで10人必要と言うのはナンセンスだ。

寸法を測定するのが仕事ではない。少ない人数でも、部品の品質を保証出来る様にすれば良いのだ。

・受け入れ検査の測定ポイントを見直す。
・AQL方式の検査方法を見直す。

シャーシは板金プレスで出来上がっている。ほとんどの寸法は、金型が正確に設備にセットされていれば、問題ないはずだ。正しく金型がセットされている事を確認するための測定ポイントととする。

AQL検査方式が万能である訳ではない。受け入れ検査のサンプル数を5,6個とし工程管理図方式で管理する様にした。

ベンダーの工程を確認し、最初のロットで工程能力指数を確認する。こういう事をやれば、受け入れ検査の抜き取り個数や、測定ポイントは減らす事が出来るはずだ。
こうして時間を節約する事が出来れば、しばしば工程内で問題が発生する別の部品の受け入れ検査を強化する事も可能になる。

このコラムは、2013年12月9日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第339号に掲載した記事に加筆しました。

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　先週のメルマガで、次の様な安全規定の不遵守問題をご紹介した。
お客様の工場監査で耐圧検査員の感電防止対策が不十分と指摘を受け、作業員にゴム手袋を着用する様に作業手順書を改訂し、対策とした。お客様監査官は、この対策に満足していただけだが、現場はこの規定を守らない。手袋は検査台の引き出しにしまわれており、顧客監査がある時だけゴム手袋を着用する様になった。

耐圧検査は、3000Vの電圧を製品に印加する検査である。通常は検査作業者が高電圧に触れる事はないが、想定外の故障などを想定し危険回避しなさい、と言うのがお客様監査官の指摘だ。

極端な考え方をすれば、仕入れ先の従業員が感電しようがしまいが、ちゃんと良品が出荷納品されれば、顧客は問題ない。自社のメリット、都合だけに焦点を当てず、取引先工場の作業安全にも配慮する。物を買う・売るの力関係だけではなく、互いのメリットを考慮した監査をしコメントをする、監査官としてはこういう心がけを持たねばならない。

しかしゴム手袋着用の対策書に満足した所は、現場監査官としては感性が不十分と言わねばなるまい。私ならば、この対策書を突き返えす。

ゴム手袋の中は汗でびしょびしょになり、作業員は不快感に耐えられずゴム手袋を着用しなくなる。こういう事が容易に想像出来る。そして現場の班長・組長も作業者の気持ちが分かるので、安全規定違反と知りつつ容認することになる。

規定はあるが、守らない。こういう事態を許してしまうと、規定はお客様監査のためにあり、守る必要はないと言う、悪しき風土が蔓延することになる。

お約束通り、耐圧検査員の安全対策をどう考えたら良いか、事例を紹介しよう。

通常は、耐圧検査中は被検査製品に触ることができない様にカバー付きのフィクスチャー（被検査製品を検査装置と接続し、固定する治具）を作る。カバーにリミットスイッチを付けておき、カバーが閉じている時だけ検査電圧が出る様にインターロックを付けておく。こうすれば、耐圧検査中は誰も製品に手を触れる事は出来ない。

ただし、フィクスチャーを作るためにはコストがかかる。
基本部分は共用出来る様にするにしても、全ての機種にフィクスチャーを準備するためには相当のお金が必要だ。指摘を受けた顧客の製品だけ、安全フィクスチャーを使用するのは、上述の悪しき風土の一歩となり得る。

念のために申し上げておくが、従業員の安全は全てに優先する。費用と安全がトレードオフ関係になることがあってはならない。機種が少ない、類似の形態でフィクスチャーが統一出来る、などの事情が有れば、安全フィクスチャーを作る事を強くお勧めする。

しかし費用対効果は考えても良かろう。同等の効果で、もう少し安価な方法をご紹介しよう。

1. 光電スイッチを使う方法。
   　被検査製品と作業者の間に、エリアタイプの光電スイッチを設置し作業者の手が光電スイッチを横切ったら、検査電圧が落ちる様にインターロックする。
2. 手を近づけない工夫をする。
   　耐圧試験開始のスイッチを外部スイッチとする。大方の耐圧検査装置には外部スイッチを接続するコネクターが背面についている。外部スイッチは２個直列接続とし、検査台の手前、検査員が左右の手を置ける
   場所にスイッチを１個ずつ左右に配置する。プレス機の起動スイッチと同じ考え方だ。左右両手で操作しないと起動しない。従ってプレス機に手を潰される事は無くなる。耐圧検査も同様に、感電する事は無くなるだろう。
   検査開始スイッチが手元に来るので、検査装置まで手を伸ばしてスイッチを押す必要は無くなる。安全向上ばかりではなく、作業負担の削減にもなる。

作業者の安全意識を高めるために、検査中は左右のスイッチの所に手を置いておく様に指導をする。
こうしておけば、お客様監査官に対して、作業規律の良い工場と言う好印象を与えることができるだろう。

これらの方法をご参考にされ、独自の方法を考えていただければ光栄だ。
良いアイディアがあれば、ぜひ教えていただきたい。

本件にご興味がおありの方から、メルマガ配信後すぐにメールをいただいた。

Ｉ様は偶然同じ問題を抱えておられ、フィスチャーを作ってみたが装着のため作業がロスとなり、更に良い方法をご検討中だった様だ。

Ｔ様からは、具体的に蒸れないゴム手袋のアイディアをお寄せいただいた。
蒸れないゴム手袋を開発出来れば、耐圧検査員だけでなく、多くの人達の福音となりそうだ。手袋メーカの方がおられればぜひ蒸れないゴム手袋の開発をお願いしたい。

このコラムは、2013年12月2日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第338号に掲載した記事に加筆しました。

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ＪＲ北海道、データ改ざん「９部署で」　社長陳謝

　衆院国土交通委員会は22日、ＪＲ北海道の一連の不祥事を追及するため同社の野島誠社長らを参考人として招き、集中審議を開いた。野島社長は函館保線管理室など９部署でレールの検査データの改ざんがあったことを明らかにした。改ざんが全社的に行われていた疑いが強まった。

　野島社長は冒頭、「国民の多くに多大な迷惑をかけ、おわびします」と陳謝。「日々の安全を確認し、私が先頭に立って再発防止に努めたい」と述べた。委員からは安全意識の欠如や内部統制の不備を指摘する声が続出し、野島社長は「反省している」と繰り返した。

　ＪＲ北海道でレールを点検・補修する保線部署は44カ所あり、これまでに函館保線管理室で検査データの改ざんがあったことが判明していた。

　野島社長は答弁で、新たに８つの保線管理室で改ざんが見つかったことを認め、改ざんの背景には「業務の集中や若手社員の技術不足など様々な問題が絡んでいる」との認識を示した。ただ、動機や組織性は「調査中」と述べるにとどめ、詳細な答弁は避けた。

　同社には経営幹部らが輸送の安全確保を議論する「安全推進委員会」がある。野島社長は「トラブルの報告にとどまり、十分な審理もしていなかった」と述べ、委員会が機能していなかったことを認めた。また、2011年の石勝線の脱線・火災事故を受け安全基本計画を策定した後もトラブルが多発したことには「計画を実行に移したが、スピードが足りなかった」と釈明した。

　同社では９月の国交省の特別保安監査で270カ所でレール異常の放置が発覚。追加監査も踏まえ、同省は２回の改善指示を出した。今月には監査の前に一部現場でレール検査データを改ざんしていたことが発覚し、同省は現在３回目の監査に入っている。

　ＪＲ北海道の経営陣が一連の問題で国会に呼ばれるのは初めて。国交省によると、ＪＲ幹部の国会招致は05年のＪＲ福知山線脱線事故で、当時のＪＲ西日本社長を呼んで以来。

　太田昭宏国土交通相は22日午前の閣議後の記者会見で「（参考人招致で）ＪＲ北海道が率直な報告をすることを期待している」と話した。

（日本経済新聞・電子版より）

　新聞記事だけで判断するのは公平性に欠けるが、野島JR北海道社長の衆院参考人質疑の応答はちょっとお粗末だと思う。

「日々の安全を確認し、私が先頭に立って再発防止に努めたい」と述べただけでは誰も安心出来ないし、問題の再発が防止出来ると言う確信も持てない。組織のトップが先頭に立って再発防止をするのは当たり前だ。「反省している」では無く、どのような対策を打つのかを明確にする必要がある。

原因の特定も出来ていないようでは、有効な対策など期待出来ない。
「安全推進委員会」が「トラブルの報告にとどまり、十分な審理もしていなかった」と言うのでは、何のための安全推進委員会なのか分からない。トラブル報告一つずつに、きちんと有効な再発防止が出来ている事を確かめて初めて安全推進委員会と言える。
この様な発言をすると言う事は、野島社長は安全推進委員会に出席していたのだろうかと言う疑念も出て来る。安全は経営のトップに掲げて達成しなければならない目的のはずだ。一番優先順位の高いはずの会議に経営トップが出席していないと言う事は、「安全第一」はただのお題目だと、従業員は理解するだろう。

このような問題は、工場の中でもしばしば発生している。
あなたも社内を見直してみてはいかがだろうか。問題が発生してからでは遅いのだ。

私が指導して来た中国工場の現場でも、データの改ざんはしばしばあった。
実例を紹介しよう。

• 受け入れ検査の偽造
  板金部品の受け入れ検査記録を見てみると、いわゆるAQL検査による抜き取り検査をしているはずだが、各ロット２個分のデータしか記録されていない。
  作業員に理由を聞いてみると、記録用紙に抜き取りサンプルのデータを書くスペースが無いので、代表値（最初のサンプルと最後のサンプル）だけを記録していると言う。
  その説明を聞いて気が付いたが、作業員一人で検査出来る物量以上のサンプルを検査しなければならない様になっていた。作業員は、AQL基準には従わず、各ロット２個だけ検査して作業を間に合わせていた。
• IPQC（工程内検査）の検査データ捏造
  IPQCは２時間ごとに、半田ごての温度、絶縁抵抗を測定することになっていた。
  しかし現場に巡回して来たIPQC検査員は、絶縁抵抗測定器を持っておらず、全て10MΩ以上と記入していた。検査員に理由を問いただすと、自分が使っている絶縁抵抗計が壊れ修理中だと言う。
• 安全規定の非遵守
  工程内検査で絶縁耐圧検査（3000Vを印可する検査）は安全のためゴム手袋を着用して作業をする規定になっている。しかし検査作業員は顧客監査時以外は誰もゴム手袋を着用していない。それでも作業チェックリストにはゴム手袋着用の欄にレ点が入っている。
  これは作業員に聞いてみるまでもない、夏期にゴム手袋をして作業をすれば、５分もしないうちに手袋の中は汗まみれとなり、気持ち悪くて作業どころではない。

これらの「不正」に対しどのような対策を打ったら良いだろうか？
「従業員の品質意識を高め、再発防止に努めます」と言う対策で、再発しないと確信出来るだろうか？

勿論従業員の品質意識を高める事は必要だ。しかしこれらの問題は、品質意識が低いから発生したのではない。ちゃんと理由がある。
・時間が足りない
・必要な測定器がない
・汗で気持ちが悪い
これらの理由に対して、きちんと対策を打たねば必ず再発する。

このコラムは、2013年11月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第337号に掲載した記事に加筆しました。

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東洋ゴム社長、月内にも「経営責任含め再発防止策」免震データ改ざん問題で衆院参考人招致

　東洋ゴム工業（大阪市）が免震装置に使うゴムの性能データを改ざんしていた問題で、衆院国土交通委員会は８日、同社の山本卓司社長らを参考人招致し、集中審議した。山本社長は再発防止策について、外部に依頼した調査結果を５月中旬にも受け取った後、「経営責任の明確化も含め１～２週間で取りまとめたい」と述べた。自身の進退についても検討する考えを示した。

　同委員会は開発担当の社員が不正に関わった経緯や、性能不足の免震ゴムを製造・出荷し続けた社内の品質管理などについて追及。山本社長は「建物の所有者ら国民の皆様に大変な心配とご迷惑をおかけした。おわび申し上げる」と改めて陳謝し、「企業風土の体質まで踏み込み、会社を立て直すという意欲で取り組みたい」と述べた。

全文

（日本経済新聞電子版より）

　中国で発生した四川汶川大地震の時は、学校が倒壊し多くの子供達が犠牲となった。日本の東日本大地震では被災者が学校で避難生活をしているのをTVで見た中国人達は、日本の耐震建築技術が高いのを羨んでいた。
台湾中部大地震後は、日本の制震・免震技術を導入する建物が増えたと聞く。
「地震大国」日本の技術は各国から尊敬を集めていたのだが、今回の事件で信頼を失ってしまったかも知れない。

今回は製品認可を受ける時に提出したデータに改竄が有った様だ。
同様な問題は、自動車のリコール隠しから期限切れ食材の使用まで色々な業界で発生して来た。そして多分全てのケースで、問題は明るみとなり、企業責任を追及されることになった。

実際には、我々が見聞きしている問題は氷山の一角だけなのかも知れないが、不正を隠したまま経営が繁盛する事はあり得ない。経営者にも従業員にも良心が有り、その後も清々と事業が発展して行く事は無いだろう。

安全、品質に優先する経営指標などは無い。
品質部門の責任者は、経営者と刺し違えても品質を守るくらいの気概が必要だ。

私は前職時代に品質保証部門長をしていた。
品質部長には、品質に疑義があれば出荷を停める権限が有り、それを覆せるのは事業部長だけだった。
当時の会社を今でも誇りに思っているが、全社員が品質に対して真摯な姿勢を持っていた。

当時、新製品の第一ロット生産の後に「出荷判定会議」を実施していた。
この会議の目的は、初回量産の出来映えから継続的に生産が可能かどうか、品質保証が可能かを判定する事に有る。

品質保証部長は、出荷判定を合格とし初期流動管理のフェイズに移行するか、又は不合格とし初回出荷を停めるかの二者択一の判断をしなければならない。
この出荷判定会議で、私は一度だけ出荷停止をしたことがある。
直行率（全ての工程内検査を一発で合格する率）が99.3％であり、合格基準を満たしていたが、0.7％の不良が全て同じ部品の同じモードの不良だった。

出荷判定不合格とし、翌日の初回出荷を停止した。そしてその足でお客様の工場に出向き事情を説明した。お客様に迷惑をかけられないので、該当部品は全てセカンドソース品と交換して再検査し出荷の準備を整えていた。
当然叱られる事は覚悟していた。しかしここまで説明し終えたら、お客様から「良くやった」と褒められた。

その後、部品メーカから不良解析報告があり、不良のトランジスターは設備の不調により、チップがリードフレームにきちんとボンディングされていない物が混入していたと言うロット不良だった。

このトランジスターは、製品の過電流保護回路に使用しており、我々の製品検査合格品の中にも不良のトランジスターは混入しており、環境温度によっては、早めに保護回路が働いてしまうことになる。
安全上は問題ないが、エンドユーザから見ると夏場に空調が壊れたオフィスで製品を長期間稼働させた時に、突然電源が切れた様な動作をすることになる。

出荷判定時には、不良原因もリスクの大きさも不確かだったが、私の出荷停止判断に異を唱える者は一人もいなかった。一番出荷したいはずの工場長も私の判断を支持してくれた。

この愚直さが品質を保証する者の姿勢だと思う。
どうせデータを少しくらい改竄した所で分からないだろう。
少しくらい賞味期限が過ぎていても味は変わらないだろう。
と言う考え方は、絶対に上手く行かない。
お客様は騙せるかも知れないが、自分は騙せないからだ。

このコラムは、2015年5月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第423号に掲載した記事に加筆しました。

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新幹線緊急停車、１人けが　時速２８５キロ、部品落ち停電　福岡

　山陽新幹線の小倉（北九州市小倉北区）─博多（福岡市博多区）間で８日、停電が起きて列車が緊急停車し、乗客１人がけがをする事故があり、福岡県警は９日、業務上過失傷害容疑での立件も視野に、車両を実況見分した。ＪＲ西日本によると、停電の原因は車両から落下した部品が架線に接近してショートしたためで、部品の固定が不十分だった可能性があるという。

（以下略）

（朝日新聞電子版より）

　事故車輛の写真を見ると、落下した部品が窓のすぐそばにぶつかっている。少し間違えば、落下部品は窓を直撃し乗客に大怪我をさせたかもしれない。

落下した部品は車輛下側に取り付けられたアルミ製カバーの一部。車輛下部のモーターやブレーキを守るため車輛下側を覆っている。カバーが外れ、風圧で車体にぶつかりながら送電線まで舞い上がった様だ。

カバーはネジ２本で固定する構造になっており、ネジは見つかっていない。となりのカバーのネジも１本なくなっており、１本は緩んでいたと言う。

保守点検作業に何らかのミスが有ったのかもしれない。JR北海道では点検作業データ捏造事件が昨年発覚しており、JRの保守点検作業に対する信頼感が揺らぐ事故だ。

事故後の調査で、事故車輛は試験走行に使っている事が判明している。
試験走行後に行われた確認作業でカバーを外し、それが正規の手順で復旧確認されなかったのではないだろうか？

実は工場でも同様の事故はしばしば発生している。
工程内不良品を、班長が修理し正規の工程を通さずに、直接梱包工程に戻した。
開発部門が手造りした、エンジニアリングサンプルをそのまま顧客に出荷した。

上述の２例共に、工程内でQA検査をすると言う正規の手順を外れたため、顧客に不適合品を流出させることになる。

この不適合品の流出は、手順の不適合だけでは発生しない。修理品、サンプルに不適合がなければ何事も起きない。従って手順に不適合が発生していても気が付いていない場合もありうる。

非定常作業にその様な潜在リスクが有る。
対策は「非定常作業を定常作業化する」ことだ。逆説的な言い方だが、例外的作業にリスクが有るので、例外作業を正規作業に乗る様にルール化すれば良いのだ。

工程内不良を修理した場合、再投入する工程を決めておき、工程内QA検査を通る様にする。
顧客に出荷する製品はサンプルと言えど、製造部門で製造する。
この様にルール化しておけば、正常に生産した製品と同等の検査が行われる事になる。

このコラムは、2015年8月17日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第437号に掲載した記事に加筆しました。

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