駅員が施錠し帰宅、乗客３０人駅から出られず

　福島県石川町のＪＲ水郡線磐城石川駅で６日午後８時半ごろ、駅員（５３）が過って駅舎出入り口のドアを施錠し帰宅したため、
乗客約３０人が１５分間、駅構内から出られなくなるトラブルがあった。

　ＪＲ東日本によると、郡山発磐城石川行き上り普通列車が終点の同駅に到着し、乗客が駅から出ようとした際、２カ所のドアが閉まっていたという。
乗客が運転士に「駅から出られない」と状況を説明し、運転士が案内した関係者出入り口から外に出た。

　同駅は駅員１人が日勤のみの勤務となっており、午後７時半に帰宅する際にはドアの施錠はしないことになっている。ＪＲによると、駅員は考え事を
していて鍵をかけてしまったと話しているという。

（asahi.comより）

　当事者の方には申し訳ないが，なんとも間抜けなトラブルである．
しかしこの手の「うっかりミス」に再発防止対策を実施しようとすると結構難しいものだ．

この場合あなたならば，どのような再発防止対策を実施されるだろうか．

作業員の「うっかりミス」を流出させてしまった部品メーカから，「作業員に注意しました」「作業員に再教育をしました」こんな再発対策書を受け取ったことはないだろうか？
私は「作業員を配置換えしました」「作業員を解雇しました」などという対策まで見たことがある．
「ついうっかり」が発生しなくする，または流出しないようにする対策が必要だ．

例えば，駅員の帰宅を最終列車が到着した後にする，という対策は道理にかなっているように思える．しかしこれでは再発防止対策にコストがかかってしまう．

このトラブルに対しあなたはどのような再発防止対策を検討されるだろうか．
こんな対策はいかがだろう．

1. 駅員は関係者出入り口に施錠し退勤する．駅舎出入り口には施錠をしない．
2. 駅員は施錠をしないで退勤する．最終列車の運転手または車掌が駅舎出入り口を施錠する．

対策1と2の組み合わせもありだ．

今回のトラブルは間違って施錠をしてしまったという「うっかりミス」だが，施錠を忘れるという「うっかりミス」もありえる．
こちらにもきちんと対策を打っておくのが，「水平展開」または「未然防止」となる．

このコラムは、2009年11月16日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第126号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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　作業品質を妥当なコストで検査できない工程を「特殊工程」と呼んでいる．

例えば，半田付け作業はその品質を保証しようとすると半田結合点の結合強度を検査しなくてはいけない．これでは破壊検査になってしまい，生産したものが出荷できなくなってしまう．そのため通常は目視検査で半田フィレットの形状，表面光沢などの「代用特性」で検査している．

このような工程が「特殊工程」だ．
では特殊工程の品質保証をどうすれば良いのか．

作業者の技能で品質を保証する．そのため特殊工程作業に従事する作業者は技能訓練を受けた有資格者であることで作業品質を保証している．
その品質保証の記録が，教育訓練記録となる．また使用した治工具の条件・点検記録も品質保証の記録である．

ある工場で部品Aと部品Bを貼り合せる作業があった．
貼り合わせが正しく行われたかどうかは、引き剥がし強度を測定しなければならない。従って、この作業も「特殊工程」に該当する．貼り合せ作業品質の代用特性として部品A，Bのギャップを外観検査で目視検査していた．
貼り合せ作業は治具化をして，作業者は操作スイッチを押すだけ．
従って作業者のばらつきは作業品質には影響しないと考えてよい．
この場合作業者に特殊工程作業者としての教育訓練，資格認定は必要ない．（目視検査の検査員資格は必要だが）

重要となるのは治具の加工精度・能力だ．
この工場では，始業点検で加工治具の貼り合せ押し圧と，押し付けの均一性を感圧紙により検査・記録していた．
品質保証ストーリィとしては問題はないのだが，目視検査で貼り付け不良が多発している．

そこで貼り合せ治具の始業点検記録を見せてもらうと，感圧紙検査の結果が均一になっていない．
始業点検で押しつけの不均一を発見すると、その都度テープを貼って調整していた，と言うことが分かった．しかし均一に押せていない不具合に対して原因対策がされていない。押し付け不均一を発見すると、テープを貼り付けると言う「対処」が行われているだけだ。

「ナゼ・ナゼ5回」とよく言うが，ここでは「ナゼ」を発する前に始業点検を合格させることに集中してしまっていた．
現場のエンジニアに，作業方法と共に作業の目的・意義をきちんと指導しておくことが重要だ．

このコラムは、2009年11月16日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第126号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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ＣＴ写真の表裏見誤り、手術で頭に穴　名古屋の市立病院

　名古屋市立東部医療センター東市民病院（名古屋市千種区）で昨年１０月、患者のコンピューター断層撮影（ＣＴ）写真の表裏を見誤って、本来とは反対の左側の頭部に穴を開ける手術をしていたことが１８日、病院への取材で分かった。病院は患者に謝罪し、同市千種保健所に届け出た。

　病院の説明によると、患者は８０代の男性。慢性硬膜下血腫のため、市内の他病院から紹介されて入院した。側頭部の左右両側に血腫があり、脳神経外科の主治医が緊急で手術が必要と判断。入院翌日に手術をした際、前の病院で撮影したＣＴ写真の表裏を見誤り、右側頭部の血腫を取り除くはずが、左側頭部の骨に直径１センチの穴を開けた。左側の血腫が小さかったために誤りに気付き、すぐに穴を閉じ、右側を手術した。患者に手術による後遺症はないといい、すでに退院した。

　同病院管理部は「あってはならないミスで大変申し訳ない。緊急の場合でも、院内の電子カルテに写真を取り込んだ上で、手術室の全員で確認するなどの再発防止策を徹底した」と話している。

（asahi.comより）

　初歩的な医療ミスだと思う．左右非対称な部位ならば，間違うこともなかろう．脳などは左右対称なので，写真の裏表を間違えれば，このような事故につながる．

紙焼きではなくフィルムなので，裏表どちらからでも見えてしまう．医療関係には詳しくないが，当然間違いがないようにフィルムには裏表が分かるようなマークが入っていると推測する．

このような失敗を「ポカミス」と言う．

電子カルテに取り込んでディスプレイで見れば，CT写真を裏から見てしまうことはないだろう．しかし電子カルテに取り込む時に裏表を間違えてスキャンしてしまえば，同じミスが発生する．

従ってこの再発防止対策は，ミスが発生する場所を他に移しただけと言える．

手術には，執刀助手，麻酔医，看護師など複数のスタッフが参加するはずだ．これらの人達が，CT写真を見ながら，事前ミーティングをしていれば，クロスチェックが働き，この様なミスは発生しないだろう．

私の偏見かもしれないが，医療現場というのは主治医・執刀医の独断が通ってしまう様に思える．
高度な専門家ほどこのような状況に陥り，ごく初歩的なミスを犯してしまう事があるのではないだろうか．

リーダであればこそ，部下のミスを叱る前に，自分もミスを犯す可能性があることを認め，部下の意見に耳を傾ける必要がある．これは自分の権威を落とすことにはならない．意見を述べさせることは，部下育成には必要なことだ．

そのためには日頃から「ホウレンソウ」環境を整えておかねばならない．
部下からの意見が上がって来なくなれば，「裸の王様」と同じだ．
部下が上司の意見に異を唱えない環境では「ホウレンソウ」は育たない．

ホウレン草が「酸性土壌」では育たないのと同様に，
ホウレンソウも「賛成土壌」では育たない．

このコラムは、2011年1月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第189号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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