スズキの燃費試験データの不正問題で同社は３１日、違法な測定の対象が２０１０年以降に発売された軽自動車と普通車の２６車種、約２１４万台に上ると発表した。現場の不正をチェックする部門が機能せず、違法性を認識する社員がいたことも判明した。

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（朝日新聞電子版より）

　フォルクスワーゲン、三菱、スズキと自動車メーカのデータ不正が立て続けに出て来た。

担当社員の遵法意識とか、関連部門のチェック機能に関して振れている記事が多いが、私には開発業務そのものに重大な欠陥が有った様に思う。

私が開発のエンジニアだった頃、レポートの書き方を厳しく指導された。
例えば、評価実験の結果を報告するレポートでは、結果の再現性を保証するため実験方法を明確にする事、と教わった。

スズキの排ガス測定は、実測データではなく理論値を積み上げて計算していた訳だから、レポートには根拠となるデータと計算式が書いてあるべきだ。レポートにこの情報がなく、ただ燃費データだけが有ったとしたら、上司や関連部門はレポートの書き方について担当者を指導せねばならない。

理論データと計算式が書いてあれば、燃費測定方法が間違ってる事に気がつくはずだ。

「現場の不正をチェックする部門」と記事に書かれているが、燃費データを国に提出する法規承認部に現場の不正をチェックするミッションを与えていたのか疑問だ。申請手続きだけがミッションであれば、申請書類が過不足ない事を確認するしか出来ないだろう。

こういう確認を担当部門だけではなく、設計審査など関連部門が集まる中で確認するのが良いと考えている。

以前品証部門を担当していたときは、設計審査の前に関連する開発レポートや評価レポートに目を通していた。そこに書かれている事、書かれていない事をきちっと読み取れば、設計の現場で何が起こっているのか理解出来る。

うるさい品証部長を演じる事で、若手設計者の育成も出来たと考えている（笑）

　１０日午後２時５０分ごろ、群馬県南牧（なんもく）村大仁田の大仁田ダム近くで、マイクロバスが転落したと１１９番通報があった。富岡甘楽広域消防本部や群馬県警によると、６人を救急搬送したが、命に別条はないという。ほかに１３人が村の車で病院に搬送された。

全文

（朝日新聞電子版 より）

　記事によると以下の事実が浮かび上がる。

• 消防本部への通報によると、登山を終えた登山客がバスに乗り込んでいたところ、バスが突然走り出し、山林の中の崖を１０メートルほど落下。
• バスが動き出した時、運転手は車外で作業中で「サイドブレーキはかけたが甘かったかもしれない」と供述している。
• 県警は、当時エンジンはかかっていて、ギアはニュートラルに入っていたとみており、事故原因を詳しく調べている。

怪我をされた方だけではなく、過失を問われるだろう運転手も気の毒な事だ。
このような事故が発生しない仕組みはないものだろうかと考えてみた。

運転手は、下山してきた乗客の乗車を手伝うために車外に出ていたのだろう。
停車した位置は、サイドブレーキが甘くてもバスがずり落ちるほどの勾配ではなかった。
乗客がバスに乗り込む時の振動などで、車輪を辛うじて止めていた小石などを乗り越えてしまったのではなかろうか？

• サイドブレーキをかけ忘れて車外に出る。
• サイドブレーキの効きが悪くなっている。

このような状態を防ぐ事ができれば、同様の事故は防げそうだ。

サイドブレーキがかかっていないと乗降口が開閉しないようにインターロックをかける。
始業点検時にサイドブレーキ点検を入れる。ただサイドブレーキを引いてみるだけでは点検は不十分だ。後輪をスロープに乗り上げて点検すれば良さそうだ。

現場も現物も見ないで、このような解決案を考えることには意味がないだろう。しかし我々が日々仕事をしている製造現場に置き換えて考える思考訓練をする意味はある。

この事故から学ぶべきキーワードを「安全機能の確認」とする。
例えば、

• 設備の非常停止ボタンが機能するか。
• 温度制御装置の上限リミッターは機能するか。
• Ｘ線検査装置の検査品投入口を開けた時にＸ線の放射が止まるか。

当然設備は安全側に機能するように設計されているはずだ。しかし故障・劣化が発生した状態でも、保護機能が働くかを始業点検で確認する必要がある。

このコラムは、2019年5月15日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第823号に掲載した記事です。

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【中国生産現場から品質改善・経営革新】

　先週取り上げ「ぴーかんテレビ」の不適切テロップ問題に関する検証番組「検証　ぴーかんテレビ不適切放送～なぜ私たちは間違いを犯したのか～」を東海テレビのホームページで見ることが出来た。

番組では、ミス発生の経緯が明らかにされていた。

直接原因は、タイムキーパがテロップ送出機の操作ミスをし、オンエア画面に不適切テロップを送出してしまったことだ。これは人為ミスの内の「行動ミス」に分類される。

流出原因は、仮テロップの不適切さに気が付いたアシスタントプロデューサの指示がテロップ製作者に対する修正指示が適切に伝わっていなかった。これは人為ミスの内の「認識ミス」に分類される。

また副調整室の誰もが、他の作業に気を取られ、オンエア画面に気が付いていなかったこと。最後の砦の主調整室では、次に送出するCMの確認作業に気を取られ、オンエア画面から目を離したことであろう。

そして問題を発生させてしまった遠因には、職員の放送倫理観、職業人意識の欠落を挙げていた。その誘因として、番組制作のコストダウンによる職員への負担の大さ、現場と経営層の乖離、利益優先の経営方針にも言及していた。

再発防止に関して、緊急対策と共に「再生委員会」を設け恒久対策を実施する、という内容となっていた。

今回の番組では、具体的な内容には触れていないが、今後再生委員会の活動により具体的な是正対策が明らかになってゆくことを期待する。

例えば倫理問題に関しては、社員、製作外注の職員全員に放送倫理研修を毎年実施している。放送倫理ハンドブックを配布してた。それでも不十分だったということだ。何が不十分だったかをきちんと分析し、具体的に研修の内容、やり方を変えなければならない。

放送倫理というものは、毎年変わるものではない。同じ内容を毎年聞かされるだけでは、効果はないだろう。受講者は何かと理由をつけ研修をサボる。会社側もそれを容認する体質が出来上がっていたのではなかろうか？知識を与える研修ではなく、放送倫理に沿った行動が取れるように、行動変容を起こす研修でなくてはならない。

今回の番組では、人為ミスに対する再発防止は全く語られていなかった。
今回の問題は、報道人としてあるまじき行為がまず問われており、人為ミスはさほど重要な問題ではないのかもしれない。

しかしモノ造りをしている我々にとって、人為ミス防止は重要な課題だ。
このコラムでは、ここを少し掘り下げてみたい。

タイムキーパの行動ミスについては、なぜ行動ミスをしたのか更に分析をする。テロップ送出機は2台あり、1台はオンエア画面、1台はスタジオモニターに送出するようになっている。左がオンエア、右がスタジオモニターとなっているだけで、一目見て区別がつかない。オンエアテロップであることが一目で分かるようにすべきだ。

テロップ制作担当者が、APの指示を認識ミスをしたのは、指示が不確かであったからだ。日本のように「あうん」の呼吸で仕事が成立してしまう組織では、軽視されがちだ。特に我々のように中国で仕事をしている者にとっては、軽視してはならない問題だ。

指示は具体的に何時までに、どう直す、ということと、直したら報告をすることを含めておかねばならない。

直したら報告、というのはアシスタントプロデューサの指示すれば、直してくれるだろうという「判断ミス」を補うものとなる。これは同時に、アシスタントプロデューサの報告を受けながら、最終確認をしなかったプロデューサにも当てはまる。

副調整室の誰もが気が付かずに、オンエアが流出した原因を慣れによる油断と片つけてしまうと、対策が難しくなる。
オンエア画面は副調整室の中央に一回り大きなモニターに出ている。これだけではなく、音声担当、スイッチャー、ディレクター、タイムキーパなど全員の手元に小型モニターを準備し、どんな姿勢をとっても目に入っているようにする。
専任の人間を置いて常時監視する、というのは良い方法ではない。

主調整室の業務は、オンエア画面の監視とCM送出の確認だ。
オンエア画面の監視は、人間が張り付く仕事だ。従ってこの作業に別の仕事を入れることが間違っている。CM内容の確認を機械化もしくは外段取り化する必要がある。

コストダウンにより、職員への負荷が多くかかっているというのは言い訳に過ぎない。本番中にやらねばならないこと（内段取り）、本番時間以外でもできること（外段取り）にきちんと分けて、本番時間に余裕のある仕事が出来るようにしなければならない。

コストダウンのために頑張れ、というのは本当のコストダウンではない。

私の推測と違い、当選者テロップは番組開始前に準備できなかったようだ。（たぶん番組中にプレゼント告知をし、番組中に応募を受け付ける形式だろう）しかしその他に、番組開始前にできることはいくらでもあるはずだ。例えば、収録済みビデオをオンエア中に、その後のスタジオ放送のリハーサルをしていたようだが、番組開始前に済ませることができるはずだ。

更に職場を、番組単位の大部屋制とする。
部門毎に別の部屋で仕事をするのではなく、番組スタッフが大部屋に集まって仕事をする。テロップ製作者も自分のデスクではなく、番組の大部屋で仕事をする。こうすることにより、部門間のコミュニケーション不足を解消することができるはずだ。

製造現場で言えば、機能別ショップフロア配置を止めて、ラインフローに合わせた配置にするのと同じだ。

このコラムは、2011年9月5日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第221号に掲載した記事です。

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　東海テレビ「ぴーかんテレビ」で岩手産米プレゼント当選者を知らせるテロップに「怪しいお米・セシュウムさん」「汚染されたお米・セシウムさん」などというテロップを放送してしまう事故が発生した。

東北地方の放射能汚染被害に世間の注目が高まっている中で、この様な不謹慎なテロップを電波に乗せてしまったことは重大な問題だ。社長のお詫び放送くらいでは納まらず、スポンサー企業が続々と番組広告を下りている。

東海テレビでは、事件発生直後の約束どおり、「検証　ぴーかんテレビ不適切放送～なぜ私たちは間違いを犯したのか～」という検証番組を30日午前9時55分から約60分間放送するそうだ。

この放送の中で、今回のミスの再発防止対策も説明する。
残念ながらこの放送を見ることが出来ないが、人為ミスの再発防止をどの様にやるつもりなのか大変興味がある。

私なりに、今回の事故の経緯を推定し、再発防止を考えてみた。

事故発生の経緯はこういうことだろう。

番組のリハーサルまでに、プレゼント当選者のテロップが出来上がっておらず、アシスタントディレクターもしくは放送技術員が、その場で仮のテロップを作成。本番前に正式テロップと差し替えて放送するはずであったが、・差し替えを忘れ、仮テロップをそのまま放送。
・差し替えたが、正式テロップと仮テロップを間違えて放送。
　→仮テロップを消去しなかった。
という人為ミスが発生したのであろう。

こういう分析をすると、「なぜ差し替えを忘れたか」「なぜ消去しなかったか」という問題に再発防止を打つことになる。
人はミスをするものだという前提を考えると、本当に有効な対策を立てるのは困難になる。職員の報道倫理を高める、などという曖昧な対策となる。そのためダブルチェックなどの「流出防止対策」になる事が多い。流出防止対策は、付加価値を生まない仕事を増やすだけだ。
（視聴者やスポンサーの信頼を失うというリスクを考えれば、当然コストが
かかっても流出防止はしなければならないが）

あなたの工場でも、このような場面があるのではないだろうか？

この場合、考えなければならないのは、「仮テロップを作らなければならなかった」という誘因が発生していることだ。仮テロップさえなければこのような事故は発生しない。更に仮テロップを作成するというムダな作業も発生することはなかったはずだ。

プレゼントの当選者が本番直前まで明らかになっていないということは考えにくい。仮テロップを作らねばならなかった原因に対策を打つべきである。

放送という仕事は、色々な工程を経て出来上がる。
例えば当選者は、営業が顧客から当選者リストを受ける。それを報道部に渡し、制作部の技術スタッフに渡りテロップが制作される。というプロセスがあるはずだ。

これは工場の、材料入庫、前加工、組み立て、検査、梱包という工程と同じだ。
どこかでモノの流れが止まっていたから、仮テロップを作ることになったはずだ。そこを見つけ再発防止をしなければならない。

しかしここまでやってもまだ不十分である。
たとえ当選者リストの入稿がリハーサルに間に合わなくても、職員が報道倫理、もっといえば人としてのあるべき姿をきちんと理解していれば、不謹慎なテロップなど書くはずはない。

たとえ誰かが下種な仲間受けを狙って書いたとしても、現場の全員がその様な行動を阻止するような組織でなければならない。

そのためには「報道倫理を向上します」という曖昧な対策ではなく、今までの社員教育に何が欠けていたのか、それを是正するために何をすべきかを提示しなければ、再発が防止されたと実感することは出来ない。

更に与えた知識が、行動になるように仕掛けを作っておく。知識があっても行動が伴わなければ、教育をした意味はない。

地方都市で放送局に務めているということは、光の当たる場所に居て、誇りもあるはずだ。その誇りが驕りになってはならない。放送局の社会に対する使命をきちっと理解していれば、生活バラエティ番組の担当といえど、正しい誇りを持って仕事ができるはずだ。

名古屋出身の私としては、東海テレビがどのように再発防止を考えているのか大変興味がある。

このコラムは、2011年8月29日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第220号に掲載した記事です。

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【中国生産現場から品質改善・経営革新】

　2007年は中国製品の市場回収が多くニュースとなった．記憶にあるものを並べてみると，

• 「圧力なべ」：取っ手が高温になってやけどの危険性
• 「ＩＨ電磁調理器」：部品不良による発煙の可能性
• 「たこ焼き器」：電源コード接続部のネジ止め不良による発煙・発火の可能性
• 「練り歯磨き」：ジエチレングリコールが検出
• 「土なべ」：鉛の溶出
• 「おもちゃ」：塗料から鉛が検出
• 「塩ビのおもちゃ：フタル酸ジエチルヘキシルが検出
• 「ポータブルDVDプレーヤ」：高熱により変形や発煙・発火の危険性

市場回収が発生すると莫大な費用損失が発生する．そればかりではなく，生産委託したメーカ，輸入商社の信用も大きく損なわれる．回収事故一件で倒産してしまう会社もあるだろう．

市場回収となる安全性の欠陥については，商品企画，開発，試作，量産の各段階で事前にリスクをきちんと評価・対策しておかねばならない．予防的品質保証活動が重要である．

他社の事例から自社製品にも同じ問題が発生しないか検討し予防処置をとっておくことが必要だ．
上記の事故事例は過去の問題が形を変えて発生しているだけだ．
日本から製造現場が少なくなってくると，リスクを見抜く力が落ちてくる可能性がある．安易なリストラで設計の検証，協力工場の選定，協力工場の生産管理などの能力をなくしてはならない．

地雷を踏まないように祈りながら歩くのではなく，地雷を取り除いたところに道をつけて走るべきだ．

■今週の雑感

　職業柄市場回収の報道があると，原因を調べずにはいられなくなる．以前最大手の電源メーカがPC用アダプタ電源の回収事故を出したことがある．
その時は回収対象品を中古品市場やジャンクマーケットで探し回った．見つけてきた回収対象品を分解して，回収になるような事故の原因を探った．

そのものずばりの原因は見つけられなかったが，設計的なリスク，製造的なリスクがいくつも見つかった．そういうリスクに対する対策を自社製品に盛り込んでおくわけである．

こういう話を業界の人にすると，そっと本当の原因を教えてくれたりするものである(笑)

このコラムは、2007年12月10日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第11号に掲載した記事です。

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