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のぞみギアケース破損、９年前の類似トラブル生かされず

　山陽新幹線で３日、博多発東京行き「のぞみ５６号」（Ｎ７００系）のギアケースが壊れた問題で、上越新幹線でも２００１年に同じようなトラブルが起きていたことが分かった。ともにギアケース内の歯車のベアリングが壊れ、部品がケースを内部から破損させていた。ＪＲ西日本の担当者は上越新幹線のトラブルを把握していなかったといい、教訓が生かされなかった。

　ＪＲ西によると、のぞみのギアケース破損は、ケース内の小歯車の両側にあるベアリングが壊れ、部品が大歯車とケースの１センチのすき間に挟まったためとみられる。ベアリングが壊れた原因は不明だが、モーターの動力を小歯車に伝える軸が何らかの原因でずれたことなどが考えられるとしている。

　ＪＲ東によると、上越新幹線のギアケースが壊れたのは０１年４月２２日。新潟発東京行き「Ｍａｘあさひ」（Ｅ１系）が高崎駅（群馬県）―熊谷駅（埼玉県）間を走行中、台車の異常を示す警告ランプが点灯した。列車はそのまま東京駅に到着し、折り返して新潟まで運行した。

　車両基地で点検したところ、ギアケースが割れて潤滑油が漏れていた。
その後の調査で小歯車のベアリングが壊れ、その部品がケースを破損していたことが分かった。ＪＲ東は、ベアリングを押さえつけていた部品が不良品で、「遊び」ができていたと断定。改善策を講じたという。

　ＪＲ東によると、上越新幹線のトラブルの原因は鉄道総合技術研究所（東京）で究明し、国土交通省に報告した。
　

（asahi.comより）

　「のぞみ」の車内に白煙が立ち込めたと言うニュースの続報だ。
このニュースを読むと、以前発生した上越新幹線での事故では、発煙する前に警告ランプが点灯し、故障が認知されている。しかしのぞみの事故の場合は、警告ランプが点灯せずに発煙が発生したようだ。ギアケースの破損と同時に、警告ランプが点灯しなかった原因も究明・改善しなければならないだろう。

乗り物に限らず、発煙・発火は利用者に多大な恐怖心を持たせる。あってはならない事故だ。予防保全、未然防止に最大限の努力を払わねばならない。

昔から、10年に一回同じような不良が再発されると言われている。
それは不良・事故を経験した現場の記憶が薄れて行き、また同じ事故を引き起こしてしまうためであろう。

不良・事故の経験を現場の記憶として継承してゆくには限界がある。
記憶として残すのではなく、記録に残し更に、組織の暗黙智として仕組み・仕掛けに落とし込まなければならない。

上越新幹線の事故の後に、車両保守点検手順、車両の製造手順、設計基準等が改定されただろうか？基準書、手順書の形で組織の暗黙智を形式智にしておくのが、過去の経験を忘れない方法の一つだ。

以前、積層セラミックチップコンデンサに亀裂が入る不良事故を経験した事がある。当時想定していたよりも、はるかに簡単にチップコンデンサには亀裂が発生することが分かった。そのため設計基準を変え、製造での加工方法も変更した。

しかし2年後、別の事業部で同じ不良が発生した。
当時私は大いに反省をし、毎月定例開催されていた全社QA会議の他に、全事業部の品質エンジニアが情報を共有しあうための月例会議を発足させた。そこで議論された内容は、技術資料・議事録として残り、全社に公開する。

これも組織の暗黙智を継承してゆくための仕組みと仕掛けになるだろう。

このコラムは、2010年3月15日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第144号に掲載した記事です。

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【中国生産現場から品質改善・経営革新】

温泉施設、過去２人死亡　硫化水素か、入浴客重体

　北海道足寄（あしょろ）町の旅館「オンネトー温泉　景福」で２０１４年１０月、男性入浴客が浴槽内で倒れて重体に陥る事故があり、道警が業務上過失傷害の疑いで捜査している。事故直後の保健所の測定では、温泉に含まれる硫化水素ガス濃度が国基準を大幅に超えていた。この施設では以前にも２人が同じ浴槽で倒れ死亡しており、道警はこの２件についても経緯を慎重に調べている。

（朝日新聞電子版より）

　この男性は、未だに意識不明で入院中だそうだ。
この事件以前にも2013～2014年に３人が入浴中に倒れ、救急搬送されている。内２名は死亡している。この時の死因は「溺死」、「虚血性心疾患」として片付けられている。同じ温泉旅館で３人が入浴中に死亡している。少なくとも３人目が硫化水素ガス中毒と判明した時点で過去２名の死因が正しかったのか再検証すべきではなかったのか？

「事態を重く見た環境省は今年９月に再発防止に向けた検討会を設置し、硫化水素を含む温泉の安全対策について基準を見直す方向で検討している」と記事にあるが、事故発生後２年経ってもまだ検討段階なのかと行政の行動速度に不信感を覚える。

この事故の原因は何だったのだろか？
直接の原因は硫化水素ガスが浴室内に高濃度で存在した事だ。
温泉であるから硫化水素がすが出る事はやむを得ないのかも知れない。しかし人が入浴するのならば、健康に害がない程度に排気や換気が必要だろう。
この温泉施設にはそのような設備はなかった。
そればかりではなく、硫化水素学の濃度を測定した事すらなかったそうだ。

別の記事によると、温泉旅館の主人は1987年開業以来一度も硫化水素ガス濃度検査を受けていないと言っている。監督官庁である保健所も、事件後初めて硫化水素ガス濃度を測定し、基準を超えている事を把握した。
保健所の監視要領には２年に１度立ち入り監視をする事が定められているが、監視項目に硫化水素ガス濃度の測定は含まれていない。
環境省の基準では都道府県知事が必要と認めた時には、温泉施設にガス濃度の測定を命じる事が出来るとなっている。しかしどのような時に測定を命じるのか基準は示されていないとある。そのため北海道ではガス濃度測定を命じた事はないそうだ。

法律に規定ないからやむを得なかった、などというのは言い訳に過ぎない。福島県、群馬県などは定期的にガス濃度測定を行っている。

少なくとも２人目の死者が発生した時点で、硫化水素ガスによる死亡の可能性を検証すべきだったはずだ。その上で、行政監視に欠陥がないか調べれば、３人目の犠牲者は出なかったはずだ。

工場の安全災害も同様だ。
マニュアルに書いてないから何もやらない、という考えを改めねばならない。
マニュアルは作成された時点で、想定した事態に対応出来る様に書いてある。当然その時点で想定出来なかった事に対する手順は書いてない。
それらを補って行くのは、マニュアルを運用している者の責任だ。日々発生するヒヤリハットから重大事故の潜在要因を見つけ、マニュアルを改訂せねばならない。

このコラムは、2016年10月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第499号に掲載した記事です。このメールマガジンでは、市場不良などの事例から再発防止対策のヒントをお伝えしています。

続・のぞみ34号トラブル

負の連鎖が引き起こした亀裂『偶然発生でない』

　新幹線のぞみの台車に破断寸前の亀裂が見つかった問題で、台車の鋼材が薄く削られた経緯などを検証した川崎重工業の委員会は２８日、製造元の同社内のコミュニケーション不足に過度な現場依存が加わる「負の連鎖」が引き起こしたとの結論を明らかにした。新幹線の重大事故に繋がった恐れのある台車の製造不備は、現場任せの企業体質に原因があった。

（以下略）全文

（産経WESTより）

山陽新幹線のぞみ34号の台車に亀裂が入ると言う重大インシデントに関して以前このメルマガでも検討した。

「運行停止判断、なぜ遅れた？　「のぞみ３４号」トラブル」
「のぞみ３４号トラブル」

調査によって明らかになった経緯詳細については、上記新聞記事をご参照いただきたいが、概略をまとめると以下の通りとなるだろう。

亀裂が入った「側バリ」を製造していたメーカが鉄道用部品の生産から撤退。代替えメーカに対して現場監督職が「台座鋼材を削ってはいけない」と言う注意事項を伝えていなかった。

台座鋼材を削ったため、強度不足となり軸バネの弾性応力により徐々に亀裂が入った。

製造時の注意事項をまとめた「作業指導票」は、強度に影響が及ぶとして台車枠の鋼材を削ってはいけないと規定してあった。しかし仕入先メーカが削ったのが原因と読める。

生産移行前のメーカは同じ問題を起こしていない。と言うことは、代替えメーカにおける問題点は以下の二通りとなるだろう。

代替えメーカに正しく製造仕様が伝わっていなかった。
製造仕様は正しく伝えたが代替えメーカが正しく作業しなかった。

側バリは列車の安全重要部品と思われる。
生産工程の変更という４Ｍ変動に対してきちんとレビューができていなかった、というのがＪＲ側の問題点だ。

代替えメーカを指導した現場監督職にとっては「台車鋼材を削ってはいけない」というのは常識であり、伝達する必要を感じなかったかもしれない。
また「作業指導書」の規定も理由が書いてなければ、その重要性は理解されない。

記事によると、メーカ変更時に設計、製造、品証の各部門がレビューをした様だ。しかしそのレビュー内容が生産指導に出かけた現場監督職に伝わっていなかった。初品生産時に生産現場の監査が適切に行われていなかった、などの隠れた問題点がまだありそうだ。

「初品」の検証は出来上がった製品の検証だけでは不十分だ。その後に生産される製品も品質が保証できるかどうかを検証せねばならない。現場作業員が正しく生産方法を理解している。そして作業員が変わってもそれが保証される仕組みがある、ということも検証せねばならない。

このコラムは、2018年10月10日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第730号に掲載した記事です。

経営理念

　以前色々な企業の経営理念を調べてみた事がある。グローバル企業であるジョンソン＆ジョンソンは、「我が信条」として経営理念（企業の行動規範）を定めている。

ジョンソン・エンド・ジョンソン：我が信条

我が信条には、企業が果たすべき責任の対象が明瞭に記述されている。

第一の責任：お客様に対する責任。
第二の責任：従業員に対する責任。
第三の責任：地域社会に対する責任。
第四の責任：株主に対する責任。

この信条がだだの文章上の「お飾り」ではない事を示すエピソードをご紹介したい。全米を震撼させた「タイレノール殺人事件」だ。

タイレノールは、ジョンソン＆ジョンソンが販売している解熱鎮痛剤だ。
米国ではシェア35％を占める、誰もが知る薬だ。そのタイレノールに何者かがシアン化合物を混入させた。イリノイ州の少女ほか７名の犠牲者が出た。

この事件でジョンソン＆ジョンソンは、タイレノールに毒物が混入された事を公表し、125,000回に及ぶTV放映、専用フリーダイヤルの設置、新聞の一面広告などの手段で回収と注意を呼びかけた。約31,000本のタイレノールを回収する為に要した費用は、１億米ドル、当時の為替レートで言うと277億円だ。

回収は、1982年9月29日に最初の犠牲者が死亡した後１週間も立たず10月5日に決断されている。回収以外にも製品パッケージを再設計している。

これらの迅速な活動は、危機管理マニュアルがあったからではない。経営者以下全従業員が「我が信条」を共有していたからだ。８人目の犠牲者は絶対に出さない、という強い使命を持って直接回収に関わった2,500人ばかりではなく全従業員が一体となって努力したのだろう。

その結果事件発生後たった２ヶ月で、事件前の80％まで売り上げが回復したそうだ。

危機管理マニュアルがあったとしても、こうは上手く行かないだろう。
法律の前に道徳がある様に、業務マニュアルの前に理念があるべきだと思う。

涙の数だけ大きくなれる！

　先週ご紹介した
「私が一番受けたいココロの授業」の著者比田井美恵さんにこの本を紹介いただいた。

「涙の数だけ大きくなれる！」：木下晴弘著

この2冊は日本帰国前にアマゾンに発注してあり、帰国してすぐに読んだ。

「涙の数だけ大きくなれる！」は電車内など人前では読めないだろうと、自室にこもって読んだ（笑）
教育現場で活躍している木下氏の10の感動ストーリィは、経営者や経営幹部の皆さんにも必ず大きなヒントを与えてくれるであろう。

10のストーリィはこんなタイトルだ。
　Story 1 戦渦の子どもたちが望んだもの
　Story 2 あるレジ打ちの女性
　Story 3 ある生徒の高校受験
　Story 4 たった1つの社訓
　Story 5 「ミラー細胞」と佐賀北高校
　Story 6 なぜ、ガンはV字編隊で飛ぶのか?
　Story 7 母の足
　Story 8 あるパチンコ店の話
　Story 9 夢をあきらめない
　Story10 腐らないリンゴ

私はどのストーリィにも感動したが，Story10を読んで企業の競争力を高めるのは「土造り・リンゴの木が育つ環境を造る」ことだと得心がいった。

品質も、生産性も究極は「人質」である。
従業員の能力をいかに引き出すかが、組織力のアップの鍵である。
リーダ、リーダを目指す方に是非読んでいただきたい本である。

このコラムは、2008年9月29日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第53号に掲載した記事です。

量産効果捨てた生産ライン「コンパクト革命」で安く速く

　国内メーカーは、工程削減や工程短縮をはじめとする生産ラインのコンパクト化に大きく舵を切っている。目標とする生産ラインの長さや設置面積の「縮減率」は従来より大幅に高く、中には投資費用を千分の一に抑えるといった画期的なアイデアも登場している。革命的な進化を目指す、最新の「コンパクトライン」の動向を追った。

（日本経済新聞・電子版より）

　残念ながらこの記事はアーカイブされておらず、既に削除されている様だ。

これからのモノ造りは、同じ物を大量に作れば良いと言う生産は少なくなってゆくだろう。
少量でも、生産性が落ちない。少量でも、コストが上がらない。そういうフレキシブルな生産が要求される。

これは日本国内の生産だけではない。中国における生産もフレキシブルな生産に転換してゆかなければ、生き延びる事は出来ないだろう。
冒頭のコラムに書いたMac Proの生産は、米国本土に戻った。大量に同じ物を作る能力しかないFoxconnには、任せておけないと判断したのだろう。「感性のモノ造り」はフレキシブル生産でなくては達成出来ない。

（もっとも、動画映像から判断すると、Apple社のMac Pro生産ラインは、コンパクト生産ラインとは呼べそうもないが・笑）

私が目指しているフレキシブル生産は、この記事にあるコンパクトラインとほぼ同じと言っても良かろう。

ベルトコンベアの両脇にずらりと作業員が並んでいるラインを、改革し生産に必要な面積を1/2にしたことがある。作業員は30％減、時間当たりの生産量は20％上がった。一番大きな改善は、生産リードタイムが1/6になった事だろう。（日経の記事と比較すると、効果が少ない様に見えるが、設計の協力なしで達成した）

別の事例では、工程ごとに生産していたのを、一カ所に並んでもらった。
中間で滞留していたのが一切なくなり、リードタイムは1/10となった。広い場所が必要にはなったが、今まで、別々に占有していたスペースの合計より小さな場所で生産出来る様になった。

出来ない理由はいくらでもある。
出来ない理由は改善のネタだと思えば良いのだ。

私の事例でも、接着剤の硬化時間がリードタイム短縮の障壁となっていた。
インライン型の接着剤硬化炉を作ることにより解決した。設計から変更出来れば、紫外線硬化型の接着剤に変更することにより、硬化炉はもっと簡素な物になっただろう。

このコラムは、2013年10月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第333号に掲載した記事です。

感性のモノ造り

　先週は、Apple社の製品発表があった。
翌日動画で製品発表会の様子を見た。はっきり言ってすごい衝撃を受けた。

ＯＳ、アプリケーションが無料だ。プレゼンテーションでは、控えめに「Free」と言っただけだが、十分に衝撃的だった。

MacOSのアップグレードが、無料、と言うのは想定範囲だった。元々MacOSは非常に低価格でアップグレード出来た。iOSのアップグレードは元々無料だ。アップグレードと言うのは、バージョンアップの事ではない。Windowsの世界では、Windows7からWindows8へのアップグレードが無料と言うのと等しい。

それに加え、表計算、ワープロ、プレゼンテーションソフトのセットが無料。写真管理、動画作成、楽曲作成のソフトのセットも無料となった。
いってみれば、Officeがただなのだ。

ＯＳ、アプリケーションを販売するマイクロソフトには真似出来ない事だ。
ハードウェアを自社だけが販売しているApple社でなければ出来ない戦略だ。

Apple教徒の私は、この発表に相当熱狂した（笑）

もう一つ驚いたのは、デスクトップマシンMac Proだ。
一体機の系列では、他社と一線を画すデザインを出し続けていた。しかし、通常のデスクトップマシンは、ピザBoxタイプ、Mac miniなど衝撃的と表現するレベルではなかった。

今回発表になったMac Proは十分衝撃的と言ってよいだろう。
円筒形のマシンだ。その製造工程が若干紹介されていたが、MacBook Pro同様ふんだんにＮＣ加工を取り入れた生産だ。顧客が価値を認める部分には、積極的にコストをかけ磨き上げる。これは「思想」と言ってよりレベルの戦略だ。

そしてユーザが認める価値は、性能からデザインに移行し始めている様に感じる。アプリケーションソフトも同様だ。出来る事（機能）はほぼ、どれも同じ様な物だろう。使い勝手、ユーザビリティがソフト、ハードにとって価値になっている。そのユーザビリティを決定するのがデザインだ。

製品の価値を決めるのは、機能ではなく感性になって来ている。

このコラムは、2013年10月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第333号に掲載した記事です。

自問力

　「自問力」などという言葉があるのかどうかわからないが、「動機善なりや、私心なかりしか」稲盛和夫氏がKDDI創業時に自問した言葉として有名だ。

「自問」と「悩み」や「迷い」は似ていても全く違った行為だと思う。
悩んだり迷っている状態は、まだどちらに行こうか決まっていない段階。
自問は行き先を決め、これで良いと決断するときに発するものだと思う。

悩むことや迷うことが悪いとは言わないが、リーダに必要なのは決断のための自問力だと思う。悩みや迷いを自問力で決断に変える。そんな姿勢がリーダに必要だと思う。

このコラムは、2021年7月16日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1163号に掲載した記事です。このメールマガジンでは、市場不良などの事例から再発防止対策のヒントをお伝えしています。

先憂後楽

　中国北宋の政治家・范仲淹は「天下の憂いに先立ちて憂い、天下の楽しみに後れて楽しむ」と「岳陽楼記」に記している。

為政者の心得として民の憂いを先立って捉え、楽しみは民に行き渡った後に楽しむ。という言葉だ。現代の為政者の中にはその逆を当然の権利と考えている者もあるようだ。そういう人々は「先楽後憂」とでも言えばいいだろうか。

これは政治の世界にだけ適用される言葉ではないだろう。先に憂いがあればリコールなど発生しない。仕事中の人身事故も同様だろう。

「憂い」とは「潜在問題」に他ならない。「憂い」を放置すれば災いがやってくる。

まずは心の中の「憂い」を可視化する。自分一人では解決できなくても可視化しておけば、解決できる人が現れる。可視化できていれば共有も可能のはずだ。解決策がまだ共有できていなくても、問題が共有できていれば、不都合は避けられる。

このコラムは、2021年7月19日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1164号に掲載した記事です。このメールマガジンでは、市場不良などの事例から再発防止対策のヒントをお伝えしています。

逃げ水現象

　「逃げ水」という現象をご存知だと思う。夏の暑い日運転していると遠くの路面が濡れて見える。しかしその場に行くと路面は濡れておらず、濡れた路面はさらに先にある。

ウィキペディアは逃げ水を以下のように解説している。

下位蜃気楼の一種で、実際の位置より下にものがあるように見える。
逃げ水の場合は、地表付近の空気が熱せられ膨張することにより、部分的に屈折率が変わって一種のプリズムとなり、上方の景色があたかも道路の表面に映ったように見える。

路面近傍の空気が熱せられ、空気の屈折率が変わる。そのためプリズム現象が発生。上空の空が路面上に見える。そのため路面が濡れているように見える。というメカニズムだろう。

中国では運転席にも助手席にも座る機会がなく、逃げ水を見た記憶がないが、物理的な現象なので日本と同じはずだ。

逃げ水と同様な現象は、我々の仕事にも存在している。
「目標」を目指して仕事をする。目標を達成しそうになると新たな目標が更に前方に現れる。頑張ってゴールポスト前まで攻め込んだが、いつの間にかゴールポストが更に遠くになっていた。よくある話だ。

逃げ水と逆の現象もある。
困難を避けようとしても、困難はいつまでも追いかけてくる。

次々と現れる目標に挑戦し続ける。
次々と現れる困難に立ち向かう。

逃げ水にも追い水にも果敢に立ち向かうことで成果が生まれる。

このコラムは、2021年7月30日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第1169号に掲載した記事です。このメールマガジンでは、市場不良などの事例から再発防止対策のヒントをお伝えしています。