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シンドラー事故、検察側が控訴　元課長の無罪判決

　東京都港区の公共住宅で２００６年、高校２年の市川大輔さん（当時１６）が死亡したエレベーター事故で、業務上過失致死の罪に問われた「シンドラーエレベータ」の元保守第２課長の原田隆一被告（４６）を無罪とした東京地裁判決について、東京地検は９日、控訴したと発表した。

　９月２９日にあった地裁判決は、原田元課長を無罪（求刑・禁錮１年６カ月）とする一方、保守会社「エス・イー・シーエレベーター」の幹部ら３人を、禁錮１年６カ月～１年２カ月執行猶予３年の有罪とした。エス社の幹部側は即日控訴していた。

（朝日新聞電子版より）

　エレベータの扉が閉まらない状態で上昇を始め、エレベーターの床と天井の間に挟まれ死亡する、という考えられない事故だ。裁判ではブレーキ部品の異常摩耗が、メンテナンス時に発見できたかどうかが争点になったようだ。

しかしブレーキ部品の摩耗という１故障だけで、致命事故につながる様では十分な安全設計ができているとは思えない。故障状態でも正常に動作することを要求する訳ではない。最悪、ブレーキ部品が摩耗した場合事故に至らない様にブレーキ機能のバックアップを用意する、またはアラームをだして動作を停止する。

メンテナンスだけで事故を防ぐのは限界がある。
少なくとも摩耗を可視化しなければ、見逃しはあり得る。例えばタイヤは摩耗すると、交換の警告サインが出る様に路面との接地部分がデザインされている。

以前、近所のホテルでエレベータが最上階から地下２階まで落下する事故があった。この時は、定員13人（1000kg）に対して21人乗客が乗っていた。事故の直接原因は、牽引ワイヤの断裂とかブレーキ故障かもしれないが、13人を超えて乗ってもアラームが発生しなかったところにも原因があるはずだ。

この事故事例から、エレベータのメンテナンス時に積載オーバー検出機能はどのように検査しているのか疑問に思っている。中国だけではなく日本でもエレベータの点検作業に出会うことはしばしばある。しかし重量オーバの検査用錘りは見たことがない。重量センサーの出力を擬似的に操作する方法では、重量センサーそのものの故障を検査発見できない。

また検査記録も単純に、レ点を入れるだけでは本当に検査したかどうか不明だ。検査を行ったことが証明できるような記録を残さなければならない。

例えば、半田ごてのコテ先温度の検査では、合格のレ点を記録するだけでは不十分だ。コテ先の測定温度を記録しなければならない。

今回の事故も摩耗が事故前に発生していたかどうかが、争点になった。メンテナンス記録に摩耗が点検検査されており、交換修理の要不要を正しく判断したという記録が残っていれば、裁判が長期化することはなかっただろう。というより、事故そのものが発生しなかっただろう。

工場の中には、点検検査の記録（チェックシート）がたくさんあるはずだ。何かあった時に、証拠として機能するかどうか見直しされてはいかがだろうか。

このコラムは、2015年10月12日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第445号に掲載した記事です。

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統計思考力

　以前「統計学が最強の学問である」という本を空港の書店で発見し、一気に読んだ。

「統計学が最強の学問である」西内啓著

先週末は「統計思考力」という本をBOOK OFFで見つけ即買いした（笑）

不透明な時代を見抜く「統計思考力」神永正博著

どちらも数式を使わずに、統計学の意味を伝えようという趣旨で書かれている。

私は製造現場で統計学を応用できる様に指導をしている。
統計学の意味を理解するだけではなく、実際に活用しなければならない。
しかし私も、極力数式を使わない様にしている。
数式はExcelが勝手に計算してくれるので、その意味を理解してもらう様にしている。数式で説明してしまった方が簡単だが、その数式を見て理解するにはある程度の素養が必要となる。

そんな訳で、この二人の著者の努力には大いに共感できる。

私の場合は現場で応用するという必然性がある人に教えているので、彼らより楽だろうと思う。統計理論や確立理論となじみのない人に対して、統計学に興味を持ってもらう様に書かねばならない。このつかみがなければ、本は手にとられない。

神永氏は「ゆとり世代は学力が低い」は本当か？という問いでつかみに成功している様に思う。
少なくとも「統計力」などというマニアックな分野で出版し、文庫化を果たしている。多分多くの人がこの本を手にしたのだろう。じっくりこの本を分析し、どうしたら数学に興味がない人をこちらの世界に引き込めるか研究したい（笑）

このコラムは、2015年10月12日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第445号に掲載した記事です。

眼力と手腕

　一流のデザイナーになるためには、一流のデザインを沢山見ること。一流のデザインを沢山見ていれば、一流の基準を自分の中に持つことができる。

お名前は失念したが、ある女流書家が「目より手が遅い」と言っておられた。
子供の頃から書道をやって来たので、良いお手本は山ほど見ている。しかし手本をまねようとする自分の手は、目ほどは速く熟練しない。いつも、自分には才能がないと思っていたそうだ。しかし、お手本と自分の書のギャップを埋めるために努力したから、今一流と呼ばれている。
お手本を持っていない人は、成長出来ない。

手本により「眼力」を養う。眼力によって認識する自己基準と現状ギャップを埋める努力により「手腕」を磨く事で成長出来る。

他人のデザインや、書を沢山見ていても、悪い点にばかり目が行く人は、評論家にはなれるかもしれないが、一流のデザイナーや書家にはなれない。一流になる人は、他人の作品に良い点を見出すことができる人だろう。

悪い点ばかり目につく人は「自己基準」を成長出来ないのだろう。

私の仕事も同様だと思う。
業種を越えて、色々な工場を見ている。製品設計エンジニアだった頃からいろいろな業種の工場現場を30年近く見て来た。そのため多くの引き出しが自分の中に蓄積出来た。これは自分で意図して作り上げたキャリアではない。たまたまそうなっただけだ。いつも思うが自分の人生は、本当についていると感じる。

普通に会社経営をしていると、こういう経験を積むのは難しいだろう。
しかし経営者には、沢山の従業員と接するチャンスがある。沢山の優秀な人間とそうでもない人間を見続けることができる。優秀・普通を分ける基準や、原因を多くの事例から抽出出来る。

人材育成に関して、実験と検証が出来るのは実際にたくさんの人を雇用して経営をしている人だ。

私は、独立して最初の顧客（台資企業）で１年半専属で仕事をした。
この期間に人材マネジメントの多くを学んだ。しかし台湾人から見ると、日本人は中国人の民族性を理解していない様に見えるらしく（笑）人事制度に関わる様な提案は、スルーされた。
それでも現場で、人材育成の方法について仮説検証を繰り返す事が出来た。

そうして出来た「基準」を元に、多くの経営者の考え方を聞いたり、手法を見るたびに基準が成長する。しかし目は肥えても、腕は肥えない（苦笑）実際に多くの従業員を雇用されている経営者の方が、仮説検証が出来、成果に結びつけることがしやすいはずだ。

そういう志の高い経営者の方々と、仕事で相互成長する機会がある。
お客様を支援することにより、お客様が経営者として成長する。その過程で自分自身も成長出来る。
本当に有り難い職業だと思っている。

このコラムは、2013年12月2日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第338号に掲載した記事です。

本質を見抜く力

　最近電子書籍を読む事が多くなった。海外に住んでいると、日本語の書籍が読みたくなる。着るもの食べる物は中国製でもかまわないが、本だけは日本製でないと困る（笑）
海外でもアマゾンで日本の書籍を購入する事が可能だ。しかし書籍代より高い輸送料を支払わねばならず、躊躇してしまう。その点電子書籍ならば、注文後、即電子デバイスに届く。iPhoneで読めるのも好都合だ。

電子書籍を見ていると、従来の書籍出版社が提供する物と比較して、非常に安価なものがある。多分電子書籍専門の新興出版社なのだろう。

試しにこんな本を読んでみた。

「凡人を達人に変える７７の心得」著者：野村克也

その中からこんな言葉を紹介したい。
「その分野の本質を知らない人間は大成できない」
高校野球で「本格派」と言われた投手が、プロに入って活躍出来ない例がままある。「本格派投手」とは、相手打者が直球に的を絞って狙っている所に直球を投じて打ち取る投手の事だ。いわゆる手も足も出ないと言う力量で、相手をねじ伏せることができるのが「本格派」だ。

高校野球とプロ野球のレベルが違う。高校野球の本格派が、プロで通用するとは限らない。

そこで「投手の本質」に気が付いた者がプロでも大成する。
投手の本質とは、豪速球で相手打者をねじ伏せる事ではない。相手チームからアウトをとる事だ。
つまり相手チームからアウトをとるために、豪速球に磨きをかける事は、投手の仕事を達成する一つの方法に過ぎない。

野球とは９人でやるスポーツであり、投手と打者の対決ではない。
「打たせて取る」事を考えれば、投手にとってコントロールが重要である事が分かるはずだ。この本質に気が付いた者がプロでも通用する力を手に入れることができる。

イチローも大リーグに移籍し、パワーヒッターとしては通用しない事を知るとすぐに内安打を量産する。これはイチローが、「ボールの芯をバットで捉える」と言う打者の本質を既に体得していたから、レベルの違うステージでも活躍出来たと言えるだろう。

私たちも「改善の本質」を見抜かなければならない。
改善は業績の向上のためにやる。これが本質だ。

業績を上げるために、生産効率を上げる。そのために、
同じ人数で沢山造れる様にする。
少ない人数で作れる様にする。
どちらの方法をとっても生産効率は上がる。

本質を見抜き、経営環境を理解すれば、どう改善すべきか分かるはずだ。

以前にもご紹介したが、完成品倉庫が狭いと言う問題を抱えている工場の本質問題は、出荷量より沢山造ってしまう事だ。ここに焦点を当てない限り、改善は望めない。

このコラムは、2013年8月19日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第323号に掲載した記事です。

段取り力

　日本で永らく生活していた中国人の友人と渋滞の高速道路を移動していた時、彼は溜め息まじりに「中国は日本に当分追いつけない」と嘆いた。工事渋滞で車が前に進まない。それに輪をかけて、1ｍｍでも前に出ようと鍔競り合いを繰り返す車に嫌気がさして言ったのだろう。

日本では渋滞を起こさない様に、高速道路の大工事は夜間行う。
中国では、工事をしていなくても、車線を減らし対面通行のままだ。

以前アパートの付近で、道路下の排水管を直径3ｍほどの物に置き換える工事があった。工事期間は、道路は全面封鎖だ。東莞市の中心街の幹線路であり、周辺は毎日激しい渋滞となった。区間ごとに工事を完結させ、通行止めを解除すれば、それほど影響はなかっただろう。しかし工事区間全体で通行止めのまま工事を継続した。

「段取り八分」という言葉がある。段取りがきちんと出来れば、仕事の八割は完成、という意味だ。この段取り力が、仕事が順調にに行くかどうかを決める。

新ＱＣ七つ道具の中に、アローダイアグラムと言うのがある。
これは土木・建築業界でよく活用されているPERT法で使うプロジェクトの工期を管理する手法だ。中国の土木工事では、こう言う手法が活用されていないのだろうか？

しかし本当の問題点は、工期管理ではなく、工期中に社会に与える影響を最小にすると言う考え方の有無なのかもしれない。

このコラムは、2013年8月19日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第323号に掲載した記事です。

ホームの客の手、ドアに挟んだまま９０メートル　愛媛

　６日午前１０時ごろ、愛媛県西条市小松町のＪＲ予讃線伊予小松駅で、松山発観音寺行きの普通列車（１両編成）が同市に住む乗客の女性（７５）の手をドアに挟んだまま出発。女性は約９０メートル引きずられてホームから転落し頭や足などに軽いけがをした。列車の乗客１０人にけがはなかった。

　ＪＲ四国によると、伊予小松駅は無人駅で運転士がホームの鏡を確認するなどして出発する規則だが、運転士の男性（２８）は「異常がないと思い出発した」と説明しているという。ホームにいた人が気付き１１０番通報した。列車は気付かずそのまま走り続けたという。半井真司・鉄道事業本部長は「けがをさせてしまい大変申し訳ありませんでした。再発防止を徹底します」と謝罪した。

（asahi.comより）

　車両の扉には，完全に閉まったことが確認されるスイッチがついているはずだ．女性の手が挟まっていてもそのスイッチが作動しなかったのだろうか？もしくは扉が閉まっていないことはランプなどで表示するだけで，運転手の見落としがあったのだろうか？

私も以前終電の車内で，上着を挟まれそのまま電車が発車したことがある．このようなヒヤリ・ハット事故は無数にあるはずだ．ヒヤリ・ハットを放置せずに改善する姿勢があれば，列車の扉開閉センサーは違う形になっているはずだ．光センサーを使った方式にすれば，完全に防げる事故だろう．

また開閉センサーは，ブレーキとインターロックをかけておき，扉が閉まっていなければブレーキが解除されない方式にしなければならない．

「伊予小松駅は無人駅で運転士がホームの鏡を確認するなどして出発する規則」と言う規則も理解ができない．運転手はホームに降りて，扉が閉まったことを確認の上発車すべきだ．

電車の扉開閉センサーをすべて交換するには，それなりのコストが必要だ．
安全とコストをトレードオフにすべきではないが，上記の運転手による確認動作の変更には，コストや運行効率にはなんら影響が無いだろう．

「再発防止を徹底します」と言うのは当たり前だ．
私たちが製品開発や，工程設計時に使っているFMEA（潜在故障モード効果解析）を使って，潜在事故に対し未然防止対策を検討すべきだ．

工場でも，従業員の安全，顧客の安全は最優先しなければならない．
あなたの工場でもFMEAを活用されているだろうか？

このコラムは、2010年12月13日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第183号に掲載した記事です。

朋有り遠方より来たる，亦た楽しからずや

　突然の電話だった．
昔生産委託をしていた電源メーカの，技術担当副社長が電話をしてきた．4年ぶりの再会だ．

10年ほど前に，彼が生産委託先を退職すると聞いて，ウチに来ないかと誘った．その時彼はまだ40代半ばだったが，そろそろ後輩の育成をする年齢だからと，日本に来ることを断った．
その彼の言葉に影響を受け，後に私は独立し今の仕事を始めた．私の場合は彼とは逆に，中国人の若者を育てようと中国に来た．

4年前に会った時は台湾のコンピュータメーカのASUSに勤務していたが，今はASUSの子会社の経営をしている．しばしば中国工場に出張に来ていると言う．

人づてに私の電話番号を聞きだし電話をかけてきてくれた．
懐かしい話と共に，電源工場経営の苦労を語り合った．
一昔前とは経営環境がまるで変わってしまっている．人件費の高騰，作業員の採用難，などなど経営環境は逆風だ．しかも電源ユニットの市場価格は，どんどん低下している．しかし安全重要部品として，電源に対する品質，信頼性要求は緩まることは無い．

彼は18年間中国の工場経営をしている工場長を説き伏せて，70人あまりの生産ラインを30人弱にまで減らしたそうだ．しかも時間当たりの生産量は800台が450台．一人当たりの生産能力は，30％以上アップしている．彼も私と同じ考えにいたったようだ．

昔彼がいた生産委託先で，工程内不良率100ppm以下の量産ラインを構築したことがある．今は，多品種少量生産で，高品質，高効率，高フレキシビリティの生産ラインを立ち上げなければならない．

ここ数日，華南地方は冷え込んでいるが，彼が手土産に下げて来たウィスキーで暖かい夜が過ごせそうだ（笑）

このコラムは、2010年12月20日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第184号に掲載した記事です。

思いを伝える力

　NHK大河ドラマ「龍馬伝」を，中国のインターネットサイトで一気に見た．元々NHK大河ドラマにはあまり興味が無く，記憶にあるのは「赤穂浪士」「太閤記」くらいだ．
子供のころは，日曜日の夜「シャボン玉ホリデー」「ポパイ」を見たら寝なければならなかったので，大河ドラマを見るようになって，少し大人になった様な気がしたものだ（笑）

坂本龍馬は，日本の大きな変化点で偉業を成し遂げた．
それは犬猿の仲であった薩摩と長州の同盟を実現させた．徳川家に大恩を感じている土佐藩主に，大政奉還の建白書を書かせた．

この偉業を成し遂げた力は，龍馬の「思いを伝える力」だった．

脱藩浪士で構成された組織・亀山社中，海援隊を統率したリーダーシップも「思いを伝える力」が源になっていたのだろう．

経営者も組織のリーダーとして，従業員に思いを伝えなければならない．
それが，経営理念であり，経営ビジョンである．そして中期経営計画，年度経営計画へとブレークダウンされる．

経営理念は，創業者が考えるモノ，社長が考えるモノ，などという遠慮は要らない．あなたも自分の組織のリーダとして，メンバーに思いを伝えよう．

ところで，今まで歴史小説にはあまり興味は無かったが，龍馬伝を見てから興味が沸いてきた．
友人に薦められた「小説・上杉鷹山」を，今読んでいる．
歴史小説ではあるが，ビジネス書として読んでも多くの啓発を得られる書だ．

このコラムは、2010年12月13日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第183号に掲載した記事です。

続・抵抗勢力

　先週の記事「抵抗勢力」に広東省・仏山にお住まいのＮ様からメッセージをいただいた．

抵抗勢力”を読ませていただきました。
現在広東省仏山市に駐在して仕事をしています。
今年の４月末から仕事をしていますが、最初の２ヶ月は”抵抗勢力”に　悩まされました。現在はその抵抗も無く、徐々にに改革改善改新が遂行され　ています。しかし、そのスピードは日本に比べて非常に遅いです。
まあ、会社、あるいは従業員に価値有ることを伝えられれば幸いと思ってます。ここに、貴社の益々のご繁栄を、祈念いたします。

Ｎ様は工場長として仕事をしておられるが，着任して2ヶ月で抵抗勢力を改革に向かわせたと言うことは，素晴らしいことだと思う．今は改善の速度が遅くとも，どこかでブレークするはずだ．

倒産の危機にあるような会社では，自ずと改革に向けるエネルギーが高まる．
例えば，血を流し瀕死の状態で病院に運ばれた患者は，医師や看護師の言うことは何でも聞くだろう．しかしじわじわと病状が悪化している患者は，健康に対する関心が高くなければ，医師や看護師の言うことに実感を持たない．

人間は，今までの習慣を変えることに恐れを持つものだ．
その恐れに打ち勝って改革エネルギーを高めるには，二つの方法がある．

一つは，先週お話したように，未来に対する夢を持つことだ．
変化に対する恐れよりも，夢に対する希望が大きければ，改革エネルギーとなる．

もう一つは，現状に対する危機感を持つことだ．
変化しないことの危機を正しく理解すれば，変化に対する恐れより，変わらないことの恐怖が大きくなる．

外の環境は常に変化している．
経済環境．社会環境．顧客の市場環境．同業他社との競合環境．仕入先の業界環境．などなど常に変化している．そのような外部変化環境下で，自分自身が変わらなければ，相対的に退歩の道をまっしぐらに進んでいるのと等しい．

徐々に温度が上がるぬるま湯に使っている蛙は，そのうち茹で死んでしまう．しかしいきなり蛙を熱湯に入れれば，飛び出る．

組織を変化に対してぬるま湯にしないこと．清流のように常に清らかな水が循環している組織は，変化に対して敏感になるはずだ．

外界の変化に対し感度が低い者を，井の中の蛙という．井戸の中ならば，温度は一定，外界の天敵もいない．しかし本当は井の中の蛙ではなく，釜の中の蛙だ．
私たちは，常に変化に直面する，清流に住む蛙でありたい．

このコラムは、2011年1月3日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第186号に掲載した記事です。

抵抗勢力

　改革には抵抗勢力がつきものだ．
本当に切羽詰った状態に追い込まれないと，改革に対する不安が，期待より大きくなってしまう．

先週ご紹介した鄭社長は，改革に付いて来れない幹部を退職させている．長年自分を支えた，副総経理クラスの幹部も例外はなかったそうだ．改革に伴う最大の痛みだったと言っておられた．痛みを伴っても改革をしなければならないという強い信念があったからだろう．
我々のような，外部コンサルには出来ないことだ．

私はまず改善チームのメンバーを集め，改革後の夢を決めてもらっている．
「華南地区で日系顧客から検品免除をもらった家具メーカになる」とか「中国で一番生産効率の高い自動車部品工場になる」といった具合に，大きな目標を自分たちで決めてもらう．

人から与えられた目標ではなく，自分たちで決めた目標の方が達成に対するコミットメントが強くなるはずだ．

しかしここまでしても，実際の現場改善で「出来ない理由」をたくさん並べて腰が重くなってしまうことがままある．従来と違うことを始めようとすると，関連部署が各々に自分たちへの影響を恐れ出来ない理由が山ほど出てくる．当然変化をさせれば，色々な所で歪が発生する．歪が出ることは想定内だ．出てくる歪をその都度改善してゆくことにより，全体が改善される．

まずは初めの一歩を踏み出すことだ．

まずはやってみる．どうしてもだめなら元に戻す．元に戻しても改善を諦めなければ，必ず改善は出来る．

あのトヨタでさえ，「一個流し．不良が出たらラインを止める」という当事効率が悪いと思われていたモノ造りに挑戦し，何度か元に戻している．それでも諦めなかったから今のトヨタ生産方式が出来上がったのだ．

まずは現場のリーダに改善の勇気を持たせることが重要だ．

このコラムは、2010年12月27日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第185号に掲載した記事です。