問題が発生した時、不良が発生した時などの原因分析で、箇条書きでその要因をリストアップしているのを時々見かける。

箇条書きには箇条書きのメリットはある。
要因のリストアップがMECEにになっているかどうか確認が簡単だ。

MECEとはMutually、Exclusive、Collectively、Exhaustiveの頭文字を並べた言葉で「漏れなくダブりなし」という意味だ。

例えば市場不良の原因を

• 発生原因
• 流出原因

と箇条書きにした場合、MECEになっている。

しかし発生原因を4Mで箇条書きにしたらどうだろうか。

• 人
• 物
• 方法
• 機械

こうした場合、それぞれが直行した要因ではない。箇条書きでは相互作用を表現できない。
例えば人の要因（未熟、熟練）と方法の要因（簡単、困難）の相互作用で問題が発生するとすれば。

◎：問題発生の可能性なし
○：問題発生の可能性低
△：問題発生の可能性高
×：問題あり

のような結果になる。これは箇条書きでは表現できない。
２因子だけであれば、上記のようにマトリックス図で表現できるが４要素以上になれば図示はできない。

人の要因だけを考えても、

• 情報
• 認識
• 能力
• 行動

など階層が変わるはずだ。

これらを箇条書きだけで表現し、MECEになっているかどうかチェックするのは難しい。連関図法、系統図法などを活用した方が良い。

このコラムは、2020年1月15日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第928号に掲載した記事です。

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電動パーキングブレーキのリコール

　ホンダは12月12日、電動パーキングブレーキの不具合で生産を停止している軽自動車『N-WGN』『N-WGNカスタム』のリコール（回収・無償修理）を国土交通省へ届け出た。
対象となるのは2019年7月4日～8月30日に製造された9437台。

不具合箇所は電動パーキングブレーキアクチュエータとスプリングパッケージの2つ。

電動パーキングブレーキアクチュエータについては、モータ配線接続部の圧着端子の加締めが不十分、またはモータのコンミテータおよびブラシの製造が不適切なため、走行振動でモータ内の接触抵抗が一時的に増加するとモータ回路断線検知信号が乱れてVSA（車両挙動安定化制御システム）が異常を検知し、故障と判定することがある。そのため、警告灯、警告表示が点灯して、駐車ブレーキが作動・解除できなくなるおそれがある。

（response.jpより）

　ホンダはこの市場不良で、新車の販売も延期している。
公表されている情報から問題を推測し問題を以下のように整理した。

• 圧着（加締め）不良
• モータ内部品（コンミンテータ、ブラシ）の製造不良により、制御システムが故障と判断し、駐車ブレーキの作動・解除ができなくなる。

圧着作業が正しくできたかどうか検査しようとすれば、圧着強度の測定（破壊検査）が必要となり全数検査はできない。正しい工具、作業員の技能（作業法及び目視検査）で品質を保証することになる。このような作業（作業者の技能に品質が依存する作業）工程を「特殊工程」という。

モータ内部品の製造問題は、精度を保証する工程能力（Cpk）が不足していたのだろう。これは製造設備の精度だけでなく、設計時の精度配分の考慮不足もありうる。

この問題を上流工程（設計時）で保証するためには、設計標準を持つべきだ。
もちろん具体的な公差を決定するような標準ではない。可動側、固定側の公差をどう分配するかを標準化する。設計が悪ければ、量産試作時に後戻りが発生。それを「経営判断」で量産開始をすると、工程内不良で悩むことになる。最悪顧客が使用開始した後の環境ファクターのばらつきで市場不良が発生する。

そして量産試作時に工程能力が足りていることを確認する。
手間がかかるようだが、この過程で手を抜くと大きな損失を招くことになる。

本件に戻って考察をすると「電動パーキングブレーキ」は本当に必要な機能なのだろうか？設計より前の商品企画時にどんな議論があったのか、そこから考え直さなければ、問題は形を変えて再発するだろう。

このコラムは、2020年1月29日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第934号に掲載した記事です。

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　エス・イー・シーエレベーター（東京都台東区）が保守管理する同区根岸５丁目のビルのエレベーターで、人が降りた直後に扉が開いたまま、突然、かご部分が天井近くまで上昇する事故が起きていたことがわかった。同社管理のエレベーターでは、０６年６月に港区で同様の事故があり男子高校生が死亡、警視庁が業務上過失致死容疑で捜査を続けている。

　同社によると、事故は今月１１日午後３時ごろ発生。７階建てビルの５階から乗った男性が３階で降りた直後、扉が開いたままの状態でかごの部分が急上昇し、７階を約１メートル過ぎて止まったが、けが人はなかった。制御盤内部の故障が原因とみられるという。エレベーターは３０年以上使用している日立製。法定の定期検査を昨年８月に、月１度のメンテナンスを事故３日前の８日に行ったばかりだった。

（asahi.comより）

　メンテナンス直後の事故というのは意外と多いものだ．
特に気をつけたいのが，メンテナンス時に変更した設定の戻し忘れ．メンテナンス作業時に機能を殺しておいた安全装置を戻し忘れると労災事故が発生する可能性がある．

部品の自動実装機，プレスマシンなど作業者の手が機械の中に入ると機械が安全停止するようになっている．このままではメンテナンスができないので，一時的に安全装置を解除してメンテナンスをする．作業完了後に安全装置を戻すのを忘れても，機械は正常に動いているように見えるので気がつかない．

以前こんな例を聞いたことが有る．
装置内でX線を使用しているため，装置内部に手を入れる扉を開けたときはX線が止まるように安全装置がついていた．メンテナンス時にX線が正しく出ているかどうか調べるために，扉の開閉を検出するマイクロスイッチをテープで止めて扉が閉まっている状態にしておいた．点検完了時にマイクロスイッチのテープをはがすのを忘れ運転を開始．このため運転中に扉を開けるたびに作業者がX線に被爆していた．幸いX線の量が微弱であったため人体への影響は心配なかったが，目に見えないだけに深刻な事故だといえよう．

今回のエレベータ事故はメンテナンスから3日後に発生しているので別の原因だと思われるが，メンテナンス作業後の点検項目，方法をチェックリストにしておくとポカよけに役に立つだろう．
今回の事例から，配線コネクタの不完全挿入，ねじの締め忘れなどの想定される原因に対してチェック項目を追加したら良いと考える．

それにしてもこのメンテナンス会社は前回の事故が教訓として活かされていなかった様である．

このコラムは、2008年1月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第18号に掲載した記事です。

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【中国生産現場から品質改善・経営革新】

　行政法人・製品評価技術基盤機構（nite）によると、アンカー・ジャパン社のUSB急速充電器が市場にて電解コンデンサーの液漏れ発煙事故が発生し、対象製品の回収をしている。

メーカのホームページに回収告知が掲載されている。

2019年4月23日より販売を開始したUSB急速充電器「Anker PowerPort Atom PD4」（以下 本製品）につきまして、製造工程において発生した不良品（初期ロット内40個) が正常品と混在した状態で出荷されていたことが判明致しました。
事故等の発生防止を第一に考え、この度、本製品の回収を実施させていただきますのでご案内申し上げます。（以下略）

メーカは事故原因を以下の様に説明している。
2019年6月7日：顧客から電解コンデンサーの液漏れと発煙が生じたと報告。
2019年6月30日：本不具合の原因を特定。回収を決定。

多分海外の生産委託先との間で、原因特定の作業が進められたのだろう。
何人かは本件で生産委託先に出張しただろう。発煙という最もシビアな故障モードであり、３週間は長いと感じるが、全力で調査をしたのだと思う。

原因を以下の様に発表している。
製造時のリフロー（はんだの接合）工程において、通常よりも長い時間加熱された製品が40個発生。当該製品は出荷不可として廃棄処理がなされる予定でしたが、委託先の製造工場の管理体制に不備があり、正常品と混在した状態で出荷がなされました。

「40個だけリフロー炉で長時間加熱された」というところを突き止めるには、生産委託先の報告を聞いているだけでは見つけられないだろう。

リフロー炉の故障でコンベアが止まり、製品PCBがリフロー炉内で停滞。
停電でPCBがリフロー炉内に取り残された。
などの原因により電解コンデンサが過剰に加熱され「半殺し状態」となり出荷後２ヶ月ほどで寿命モードの故障となったのだろう。こういう事実は現場の記録・記憶をたぐらねば出てこない。生産委託先に原因調査を任せてしまえば、見つからない真実だ。責任の所在が自身にあると判明すれば、リコール費用などを請求される。真実は隠される。

リフロー炉でもディップ槽でも同じことは発生する。現場の班長さんレベルで判断し、不良品処理ができる様にしなければならない。

昔会社員だった頃生産委託先工場に出張している折に停電があった。

「現場力」

リコールとは関係ない話だが、現場力を鍛えられるのは現場だと思う。

このコラムは、2019年7月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第853号に掲載した記事です。

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　東京都港区の公共住宅で２００６年、高校２年の市川大輔さん（当時１６）が死亡したエレベーター事故で、業務上過失致死の罪に問われた「シンドラーエレベータ」の元保守第２課長の原田隆一被告（４６）を無罪とした東京地裁判決について、東京地検は９日、控訴したと発表した。

　９月２９日にあった地裁判決は、原田元課長を無罪（求刑・禁錮１年６カ月）とする一方、保守会社「エス・イー・シーエレベーター」の幹部ら３人を、禁錮１年６カ月～１年２カ月執行猶予３年の有罪とした。エス社の幹部側は即日控訴していた。

（朝日新聞電子版より）

　エレベータの扉が閉まらない状態で上昇を始め、エレベーターの床と天井の間に挟まれ死亡する、という考えられない事故だ。裁判ではブレーキ部品の異常摩耗が、メンテナンス時に発見できたかどうかが争点になったようだ。

しかしブレーキ部品の摩耗という１故障だけで、致命事故につながる様では十分な安全設計ができているとは思えない。故障状態でも正常に動作することを要求する訳ではない。最悪、ブレーキ部品が摩耗した場合事故に至らない様にブレーキ機能のバックアップを用意する、またはアラームをだして動作を停止する。

メンテナンスだけで事故を防ぐのは限界がある。
少なくとも摩耗を可視化しなければ、見逃しはあり得る。例えばタイヤは摩耗すると、交換の警告サインが出る様に路面との接地部分がデザインされている。

以前、近所のホテルでエレベータが最上階から地下２階まで落下する事故があった。この時は、定員13人（1000kg）に対して21人乗客が乗っていた。事故の直接原因は、牽引ワイヤの断裂とかブレーキ故障かもしれないが、13人を超えて乗ってもアラームが発生しなかったところにも原因があるはずだ。

この事故事例から、エレベータのメンテナンス時に積載オーバー検出機能はどのように検査しているのか疑問に思っている。中国だけではなく日本でもエレベータの点検作業に出会うことはしばしばある。しかし重量オーバの検査用錘りは見たことがない。重量センサーの出力を擬似的に操作する方法では、重量センサーそのものの故障を検査発見できない。

また検査記録も単純に、レ点を入れるだけでは本当に検査したかどうか不明だ。検査を行ったことが証明できるような記録を残さなければならない。

例えば、半田ごてのコテ先温度の検査では、合格のレ点を記録するだけでは不十分だ。コテ先の測定温度を記録しなければならない。

今回の事故も摩耗が事故前に発生していたかどうかが、争点になった。メンテナンス記録に摩耗が点検検査されており、交換修理の要不要を正しく判断したという記録が残っていれば、裁判が長期化することはなかっただろう。というより、事故そのものが発生しなかっただろう。

工場の中には、点検検査の記録（チェックシート）がたくさんあるはずだ。何かあった時に、証拠として機能するかどうか見直しされてはいかがだろうか。

このコラムは、2015年10月12日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第445号に掲載した記事です。

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　以前「統計学が最強の学問である」という本を空港の書店で発見し、一気に読んだ。

「統計学が最強の学問である」西内 啓著

先週末は「統計思考力」という本をBOOK OFFで見つけ即買いした（笑）

不透明な時代を見抜く「統計思考力」神永 正博著

どちらも数式を使わずに、統計学の意味を伝えようという趣旨で書かれている。

私は製造現場で統計学を応用できる様に指導をしている。
統計学の意味を理解するだけではなく、実際に活用しなければならない。
しかし私も、極力数式を使わない様にしている。
数式はExcelが勝手に計算してくれるので、その意味を理解してもらう様にしている。数式で説明してしまった方が簡単だが、その数式を見て理解するにはある程度の素養が必要となる。

そんな訳で、この二人の著者の努力には大いに共感できる。

私の場合は現場で応用するという必然性がある人に教えているので、彼らより楽だろうと思う。統計理論や確立理論となじみのない人に対して、統計学に興味を持ってもらう様に書かねばならない。このつかみがなければ、本は手にとられない。

神永氏は「ゆとり世代は学力が低い」は本当か？という問いでつかみに成功している様に思う。
少なくとも「統計力」などというマニアックな分野で出版し、文庫化を果たしている。多分多くの人がこの本を手にしたのだろう。じっくりこの本を分析し、どうしたら数学に興味がない人をこちらの世界に引き込めるか研究したい（笑）

このコラムは、2015年10月12日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第445号に掲載した記事です。

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大型トラック、バスからタイヤが脱落する事故に関して興味深い記事が出ていた。
「大型タイヤ脱落、４～６年目注意　部品交換直前、ハブ・ボルト劣化　事故、７年間で７倍」

（朝日新聞）

記事を要約すると、2002年に発生したトレーラーのタイヤが外れ、母娘三人が死傷する事故が発生以来、国土交通省は８トン以上のトラックや定員30人以上のバスで起きたタイヤの脱落事故を集計している。
その統計によると、2004年度87件から2011年度11件まで減少したが、近年増加傾向にあるという。2018年度は前年比14件増の81件発生している。

この事故の発生時期を分析すると、11～2月が54件（全体の67％）、タイヤを取り付けてから３カ月以内に起きた事故が70件（全体の86％）、積雪の多い地域での発生46件（全体の57％）、であることが判明。

以上の分析から、夏タイヤから冬タイヤに交換した際にタイヤホイールを固定するナットの締め付けに問題があると推定。
国土交通省は以下の対策を呼びかけた。

• タイヤを交換する際に適切な力でナットを締める。
• タイヤを交換して50～100kmを走った後にナットを締め直す。
• 運行前にハンマーを使って点検。
• タイヤを交換する冬場に特に注意する。

しかし対策を実施しても事故は増加傾向にあった。

さらに事故発生車両について過去４年間に事故を起こした車両を調査した結果車両の登録後の使用期間で以下のことがわかった。

• 登録後4～6年目の車両の事故が95件（全体の約4割）
• 登録後7年以降の車両は事故が大幅に減少。

単純にタイヤ交換時のナットの締め付けの問題とは言えなくなった。
車両メーカによるとタイヤのハブやボルトは7～8年で交換することが多い。

以上の結果、タイヤ交換が頻繁にある雪国で使用する車両で且つハブやボルトが交換してない車両を重点的に点検すれば良いことがわかった。

事故車の破断したボルトの破断面を調査しても、疲労破断とナットの締め付け不良による破断の区別がつかなかったのだろう。
この事例では、原因不明の事故の統計データを発生時期（季節・使用期間）に着目して見直したことで原因が特定できた。

同様なことは製造業でもある。
不良率の変動を月ごとに見直すことで乾燥（静電気）が原因とわかった。
不良が発生する時間を調べるたら近隣を列車が通過する時刻と一致した。

原因がなかなか特定できない事故や不良を調査する時に「統計データの切り口を変えてみる」というのは、業界が違っても役に立ちそうだ。

このコラムは、2019年12月4日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第910号に掲載した記事です。

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　「賢者は他人の失敗から学ぶ」ベンジャミン・フランクリンの名言らしい。
そしてこう続く「愚者は自分の失敗にも学ぼうとしない」。

失敗から学ぶ３ランクは、他人の失敗から学ぶ、自分の失敗から学ぶ、自分の
失敗からも学ばない、となる。
ベンジャミンの言い方を借りれば、
◯賢者：他人の失敗から学ぶ
△並の人：自分の失敗から学ぶ
×愚者：自分の失敗からも学ばない
というランク付けになる。

例えば、１月14日付のブルームバーグのニュースに以下のリコールニュースがあった。

トヨタ自動車は、米国で「レクサス」および「トヨタ」ブランドの一部車種約69万6000台を対象にセーフティーリコール（無料の回収・修理）を実施すると発表した。燃料ポンプが作動しなくなる恐れがあるという。

どのような故障なのか、その原因は何か、まだ何も発表されていない。
この時点で「他人の失敗」から学ぶことは、賢者といえどもほぼ不可能だろう。

しかしこの事故を抽象化し、「動力源が断たれた時に発生する事故」としたならば、

• ガスストーブのガス開閉スイッチの故障の挙動。
• ノンストップシステムの停電時の挙動。
• フォールトレラントシステムの待機システム替え装置故障時の挙動。

など、抽象化した内容を自社製品に当てはめて考えることが出来るのが、本物の賢人と言えるのではないだろうか。

以上に挙げたような例は、当然製品設計時に考慮されているはずだ。
「設計時に考慮しているから大丈夫」と安心するのではなく「本当に大丈夫？」と考え検証するのが品質保証の立場だ。

このコラムは、2020年1月22日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第931号に掲載した記事です。

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「下船２３人、検査漏れ　クルーズ船乗客　厚労相が陳謝　新型肺炎」

　大型クルーズ船ダイヤモンド・プリンセス号について厚生労働省は２２日、必要なウイルス検査をしないまま下船した乗客が２３人いたことを明らかにした。加藤勝信厚労相は「国民の健康につながることで、本来許されない。深く反省をしている」と陳謝した。対象者には自宅待機を依頼し、再検査をするという。

（朝日新聞より）

　本来下船前に、ウィルス検査を実施し陰性の乗客だけを自宅に戻って待機して貰うはずだった。しかし2月5日以前の検査で陰性だった人が23人間違って下船対象となってしまったと言うミスだ。

当然一人一人の検査記録は、きちんと管理されていただろう。だから今回のミスを発見することができた。では何が足りなかったのか。ずばり「識別管理」が足りなかった。識別管理とは誰が見ても一目瞭然、正しい判断ができる様にすることだ。

事例を紹介しよう。
新型コロナウィルス防疫対策として、大阪国際空港では入国審査時に色付きのカードを渡している。このカードを見れば、危険区域、注意区域、安全区域からの入境者が色で識別でき、健康チェック・問診の漏れを防ぐことができる。

製造業でも同様の識別管理をする。
例えば、出荷抜き取り検査で不良が見つかってしまい、全数検査をすることになった。この場合再検査漏れがあれば、顧客に不良流出のリスクが発生する。
検査済みの製品を再検査すれば、不必要な検査コストが発生する。
これらを防ぐため、未検査品置き場、検査済み品置き場を分離し、表示する。
または梱包箱に再検査済みのマークをつける。などの識別管理をするはずだ。

厚労省関係の職員は感染の恐怖の中、国民を守るために働いてくれている。
私には彼らのミスを責める気にはなれない。むしろ失敗をきちんと公表した「勇気」を賞賛したい。

このコラムは、2020年2月26日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第946号に掲載した記事です。

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