品質保証」カテゴリーアーカイブ

異常感度を上げる

中国で生活をしていると,「異常」と感じる閾値の差を思い知らされる事が多い.

ジムの蒸気サウナの温度がなかなか上がらなくなったことがある.普通15分もあれば,十分熱くなるのだが,1時間かかっても熱くならなくなってしまった.受付の事務員に,壊れているから直すように言っても,全く改善されない.痺れを切らせてナゼ直さないかとマネージャに聞くと,壊れてないと言い張る.

蒸気は出ている.熱くなるのに時間がかかっているだけだ.と言う.
では,ナゼ時間がかかるのかと聞けば,2つあるヒータの内1本が切れたと言う.こういうのを「壊れた状態」と言うのだと教えても,「使える」と言い張る.

彼らにとって,正常と異常の間にある閾値は,使える・使えないの閾値だ.使えている間は,正常であり,異常ではないという判断だ.

同様なことに,工場の現場でも良く直面する.
例えば,
プラスチック成型工場.4個取りの金型が,バリの発生がひどくなり,4個あるキャビティの内3個が使えなくなってしまった.この状態でも,1個取りの金型として生産を継続している.

電子PCBアッセイ生産工場.半田DIP槽のスプレーフラクサーのノズルが,フラックス残渣が固まり揺動動作が緩慢になっている.指摘をしても,ノズルの動力源(圧縮空気)の圧力を上げるだけ.

電子製品の組立工場.プラスチックケース組み立て前に,内機に塗布した接着剤の量が明らかに多すぎる.しかしケース組立員は何事もなくケースを組み立ててしまう.

こんな実例を挙げたらきりがない.

異常と正常の間にある閾値が,我々の期待と違いすぎるのだ.
この違いを是正するために,ひとつずつ「異常状態」を教えていたのでは,手がかかりすぎる.

例えば,人間は「健康」と「病気」の二つの状態だけではない.
人の健康状態は「健康」「健康ではない」「病気」の三つの状態があるはずだ.
つまり「健康」「病気」以外に「まだ病気ではないが,健康とは言えない」状態がある.
この「健康ではない」状態を放置しておけば,すぐに病気になる.

工場も同じだ.
「正常」「異常」の二状態以外に,「異常とは言い切れないが,正常ではない」状態がある.
「正常」状態をきちっと定義をしておき,それ以外の状態になった場合の行動を決めておく.

「異常」の範囲を定義しようとすれば,まだ発生していない異常も列挙する必要がある.しかし「正常」の範囲を定義することは比較的容易だ.「正常ではない」状態を全て「異常」と定義することにより,「異常感度」は上がるはずだ.


このコラムは、2010年8月16日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第166号に掲載した記事に加筆しました。

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中国的モノ造り現場

 先週のコラムで,中国的モノ造りは図面や作業指示書がなくても製品を造ってしまうという事例をご紹介した.勿論「これはすごい」とポジティブに言っている訳ではない.一つ一つ違うモノが出来てしまう.
そのような製造方法だから,プロジェクタースクリーンの縁取りはフェードアウトしている.

しかしこのくらいの事で驚いていては,まだまだ中国初心者だ(笑)

ある工場の仕入れ先を見に行って驚いたことがある.
工場団地から少し外れた民家の中にその仕入れ先はあった.グラスファイバーの積層をする工場こうば(「こうじょう」というのはおこがましい気がする)だ.

家庭菜園の様な小さな畑の間の坂道を上ってゆくとその工場こうばがある.
工場こうばの中に入って,まず床が水平になっていない事に驚いた.グラスファバー布に樹脂を塗布含侵し積層する作業なので,床が水平になっていなければ,樹脂は片寄りしてしまうはずだ.工場の人間も,仕入れ先の人間も,そんなの問題にはなりませんと言う.

グラスファイバーを積層するための型が乱雑に積み上げられている事など,些細な事に思えてしまう(笑)

表を見ると道を挟んだ向かいの畑の真ん中にも,積層型が見える.そばまで行って見ると,製品が型の中で乾燥中であった.雨が降って来たらどうするの?と質問しても,今雨降ってないでしょ?という顔をしている(笑)

振り返って「こうば」を見ると,外壁にも沢山積層型が立てかけてある.これなどは,もはや雨で濡れる事を前提とした確信犯としか言い様がない.しかもその脇には「鉄くず回収」の看板まである.これはジョークのつもりなのだろうか(笑)

日本にも下請け加工をする零細企業が沢山ある.
商店街の中に「こうば」がある。がらりと引き戸を開けると旋盤が置いてあり,社長一家は二階で寝起きしている.なんて光景はよく見る.しかし,床の水平が出ていない,製品や金型が外に放置されている,などと言う事はあり得ないだろう.


このコラムは、2013年1月7日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第291号に掲載した記事に加筆しました。

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中国的モノ造り

 中国で購入したプロジェクタスクリーンは,黒い外枠部分がフェードアウトするように塗られていた.
照明器具を生産している中国工場は,同じ製品でも,班が変わると組み立ての順序が変わる.同じ班でも作業者ごとに内部の配線経路が変わる,と言うモノ造りをしていた.

私の感覚から行くと,工業製品たる物同じように出来ていなければならない.農業産物・水産物の加工食品のように,材料その物が均一でない場合は別だが,全てが基準(図面,作業指示書)通りに出来ているべきだと思っている.

例えば,上述の照明器具内部の配線がどこを通っていようが,外からは見えない.機能上も問題はない.設計図面には何も指定はないだろう.
しかし同じにしておかなければ,作業性が変わってしまう.決められた時間内に,決められた水準で生産するためには,設計指定がなくても製造図面で決めておかねばならない.

もちろん工芸製品のように,一つ一つが違っていることに価値がある物もある.そういう価値を評価してもらえる製品であれば,コストを掛けてでもその価値を高めればよい.

中国の工場で,驚くことに,作業指示書はおろか,図面なしでモノ造りをしているのを散見する.図面はあっても,最終的には生産現場で,現物ですり合せの生産をせざるを得ず,結果的に図面どおりの物が出来上がらない.
例えば部品Aと部品Bを組み立てる作業で,部品Aの精度が悪く,そのままでは部品Bが組み付かない.通常ならば,部品Aを不良品とするが,部品Bを細工して部品Aに組みつけてしまう.

こうしておけば,歩留まりは上がるが,ムダな作業をたくさん投入することになる.更に悪いことに,こういう状況では部品Aの悪さ加減を身をもって知る事にならないので,いつまで経っても部品Aの改善は進まない.


このコラムは、2012年12月31日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第290号に掲載した記事に加筆しました。

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失敗が進歩をもたらす

 市場クレーム、顧客クレーム、工程内不良などの失敗が進歩をもたらす。
クレーム、不良はない方がいいに決まっている。しかしクレームも不良も全くないとどうだろう?

進歩を促す機会が得られないので、組織の成長が得られない。
他社事例から学ぶことができれば、それを「疑似失敗」として成長の糧とすることができるだろう。本コラムは世の中の失敗事例を自社の「疑似失敗」に活用するために、情報提供している。

しかし現実的には、他社の失敗事例を深く解析することは難しい。最近の日産自動車、神戸製鋼所などの事例も、外部の人間が本当の原因を知ることはないだろう。なぜなら「失敗の科学」の著者・マシュー・サイドが指摘する様に、「クローズド・ループ」な社会では、失敗やその原因は隠蔽される。

「失敗の科学」マシュー・サイド著

制御システムの設計者だった私には、マシュー・サイドのクローズド・ループ、オープン・ループの区別が逆の様に思えてならない。制御システム業界では、クローズド・ループは制御が効いている状態を指す。オープン・ループは制御が効いてない状態だ。マシュー・サイドは、情報がオープンとなっている状態をオープン・ループと呼んでいる。

マシュー・サイドが提唱するオープン・ループにより失敗を進歩に変換する事ができるはずだ。この様な失敗が進歩をもたらす組織を構築するためにはどうしたら良いだろう。「失敗から学ぶ」組織はどの様にしたらできるだろう。
今週はこんなことを考えてみた。

  1. 失敗を隠蔽しない組織文化。
     失敗に対して過度な叱責、懲罰を科す組織は失敗を隠蔽する。(既に公知となり、有効な対策があるにも関わらず、同じ失敗を繰り返す者は論外だが。)
    航空業界は第三者が事故原因の検証に入る。失敗を隠蔽する余地はない。
    医療業界は病院ぐるみで医療過誤を隠蔽する傾向がある。
    飛行機に乗るより医者にかかる方が危険だ。
  2. 失敗原因を究明する。
     失敗の真の原因が分からねば、有効な対策が打てない。失敗原因の分析力が不足していると、繰り返し問題は再発する。
  3. 失敗の原因分析・対策検討のプロセスを共有する。
     失敗を隠さず、真の原因を究明し、有効な対策を実施する。この情報を組織内で共有する。単純に「結果」を共有するのではない。その結果に至る考え方、検証方法などの「プロセス」を共有する。
    問題解決の「結果」(原因、対策)を共有すれば同様の問題に対する水平展開、新製品立ち上げ時の未然対策などが可能になる。しかしこれだけでは不十分だ。
    問題の原因をどのように分析し、どの様に対策を検討したかと言う問題解決のプロセスを共有する事が出来れば、次に発生する未知の問題にも対応可能になるはずだ。

このコラムは、2017年10月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第580号に掲載した記事に加筆しました。

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神戸製鋼所データ改ざん問題

 先週の雑感で日産の無資格検査と共に、神戸製鋼所の品質データ改ざん問題についてふれた。
日産不正検査

当初アルミ、銅製品だけの問題としていたが、鋼線、鉄粉などにも品質データ改ざんの問題が発覚。出荷先は自動車、航空機、原子力、電気電子などの業界に拡大し、データ改ざんした製品を出荷した先は500社に上る。

原発用鋼管は径寸を片側だけ測定し、反対側は適当な数値を記入していた。
パイプの作り方を想像すると、片側の径寸が正しければ反対側もわずかな誤差しかないだろう。最初の一本と最後の一本の径を測定しておけば、問題はないだろう。これが保証できるのであれば、顧客に提出する検査成績書には片側の寸法データの記入だけにすれば良いはずだ。これをきちんと顧客に説明せずに片側のデータを適当に記入するというのは、不正だけではなく、顧客に対する不遜だと思う。

強度測定値にも改ざんがあった。航空機、新幹線などに使われる部品の材料だ。
強度不足が人命に関わることもありうる。ユーザ側の設計余裕度を見越して高を括っていたのだろうか?

神戸製鋼所は何度もこの手の前科がある。
1999年11月:総会屋への利益供与
2006年5月:排煙の窒素酸化物(NOx)、硫黄酸化物(SOx)データ改ざん
2008年6月:JISで定められた検査をせずに鋼材を出荷
2016年6月:バネ用鋼材の強度検査値改ざん
その都度反省し、内部統制を改善したはずだ。企業全体に隠蔽体質があると思わざるを得ない。

仏の顔も三度までという。今回の件で神戸製鋼所は無くなるのではないだろうか。
株価は先週末に年初来安値を更新し、株価総額は2,900億円を割った。もっと下がりそうな予感がする。外国企業に買われてしまうかもしれない。

本件に関して興味深いコラムを見つけた。
『神戸製鋼所も…名門企業が起こす不正の元凶は「世界一病」だ』

「世界一」であり続けることを義務付けられた組織が、本来の目的を忘れ世界一であり続けることが目的となる「病」に取り憑かれているという。筆者は、三菱自動車、東芝も「世界一病」と論評している。さらにその舌鋒は「世界一勤勉な日本人」にまで向かう(笑)

本来「世界一」であることは、顧客の評価によるものだ。したがって本来の目的は「顧客への貢献」であるはずだ。騙した相手から世界一の評価を得る事などできるはずはない。

私に言わせれば、顧客と取り交わした仕様の検査データを改ざん・捏造せざるを得ないような企業が「世界一」であるはずがない。本当に「世界一」ならば、生産した物は全て仕様規格に入っており、検査などしなくても良いはずだ。


このコラムは、2017年10月18日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第577号に掲載した記事に加筆しました。

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日産不正検査

 今週の「失敗から学ぶ」で日産の完成車検査不正について書いた。
メール配信後、秒速で読者様からメッセージをいただいた。

※I様のメッセージ
 私も日産の件は不思議だなあと思いましたし、こんな大きなニュースのネタにするようなものだろうか、とも。メディアでは、新しく出た神戸製鋼の品質検査の誤魔化しと並べて報道されていますが、日産のケースはいまのところ検査内容自体の問題は指摘されていないので、両ケースは似て非なる別レベルの事案ではないでしょうか。

ご指摘の通り、日産と神戸製鋼所の問題は似て非なる別問題だ。
日産自動車:無資格検査員が検査を行ったが、検査そのものは正しかった。
神戸製鋼所:検査を行ったが、検査データを改ざんした。

神戸製鋼所の問題は同情の余地がない。
社内的にも、後ろめたさがあっただろう。本件の発覚は内部告発であろう。

日産の場合は、監督官庁の定期監査で発覚している。検査成績書の検査捺印が同一検査員の物が異常に多くあることを、監査員が疑問に思ったのだろう。
検査にかかる時間と、同一検査員の検査記録枚数を比較すればすぐにばれる。
また検査記録書の筆跡を見れば一目瞭然だろう。

問題となっている完成車検査は、陸運局の車検検査と同等のものである。工程内の品質検査と比較すれば、はるかに簡単な検査だ。なぜ検査有資格者が不足していたのか?

前回のメール配信後参考になりそうなコラムを発見した。
「日産の「無資格検査問題」が起こるべくして起きた意外な背景」

この記事は、ライバルメーカ幹部の推測を紹介している。

  • 急激な生産台数増。17年上期は前年同期比で23%増。
  • 経営幹部と現場のコミュニケーション不足により、リソース確保が不足。

確かに生産が急増すれば、人員の確保は現場の努力では及ばないことがある。しかしフル生産から23%増加したわけではなさそうだ。しかも足りなかったのは完成車検査有資格者だ。
現場管理職レベルの、人員計画・完成車検査員の教育計画で対応出来る範囲だろう。完成車検査員の資格があっても、従来通りの組み立て作業もできるはずだ。それともよほど弱気の年度計画を立てていたのだろうか?

記事は日産の認識が、軽すぎると指摘している。
「日産は最初に西川廣人社長や生産担当役員ではなく、一般の従業員に会見を任せた。」
さすがに、一般従業員といっても役職のある幹部社員が対応したのであろうが、これでは監督官庁の面子も無かろう(笑)

今回の問題は法律がらみの特殊な問題のように見えるが、「技能」という括りで考えると、製造業であれば共通の問題だ。

加工技術などで短期間で熟練できない技能がある。例えば「きさげ加工」は高い平滑度と面荒さという相矛盾した加工を、技能で実現する。このような技能は一朝一夕では得られない。きちんと技能継承の計画を持たねばならない。
設備などの保守計画なども同様に、問題が明確になってからでは間に合わない。事前に計画を持ち粛々と準備をしておく、というのが今回の事例の教訓だろう。


このコラムは、2017年10月13日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第575号に掲載した記事に加筆しました。

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日産の完成車検査不正

日産自動車が無資格の従業員に新車の検査をさせていた問題で、工場では書類の偽装に使われる有資格者の印鑑を複数用意し、帳簿で管理のうえ無資格者に貸し出していたことがわかった。こうした行為はほぼ全ての工場で行われ、組織的に偽装を慣行していた疑いが浮上した。

全文

(朝日新聞電子版より)

 この記事を読んでも何が問題なのか分からない。多分何かが隠されている、と言う印象を持った。

補助検査員が検査を行い、検査員の印鑑を押印していた、と言う事は生産量に対し正規検査員の数が足りなかったと考えられる。本問題の根本原因は「正規検査員の不足」と言う事になる。私には、なぜ正規検査員が不足したのかが、理解できない。

記事には、完成車の検査に関してこう記述してある。
"検査は本来国がするべきものだが、大量生産を可能にするため、各社が認定制度を設けて信頼性を担保し、「代行」する仕組み。”
つまり新車購入時に「車検」を受けなくても済む様に、メーカが陸運局を代行して検査を行うと言う事だ。

検査は本来国がすべきであり企業に代行検査を依託している、のであれば、依託検査員の資格認定は国が行うべきである。しかし検査員の認定制度は各社が設ける事になっている。これで本当に代行検査と言えるだろうか?

検査員の資格認定が企業に任されているのだとすれば、年度生産計画を立てた時点で、検査員が何名必要かは分かるはずだ。その時点で検査員の育成、認定計画を作るべきだ。本気になれば、組立工の大半を検査員有資格者とする事も可能のはずだ。

前職時代に、電源ユニットを納入していた事務機器メーカも「代行検査」制度を採用していた。
工程内最終検査員に対し、顧客の指導員が代行検査員の教育を行い、認定試験を実施する。検査員が認定試験に合格し「代行検査員」となると、顧客の受け入れ検査が省略される。当然代行検査員は4M変動管理の対象となり、離職、職場異動時には報告が必要となり、代わりの代行検査員が再教育・認定を受けなければならない。

ありていに言ってしまえば、顧客側の受け入れ検査業務のコストダウンだが、出荷側、受け入れ側の検査基準(検査員のスキルも含む)を摺り合わせておく意義は大きい。その上顧客の受け取り検査はAQLによる抜き取り検査だが、代行検査は全数検査である。

日産は完成車検査有資格者の認定を、国の機関に依存せずに、独自で出来たはずだ。なぜ押印の偽装などと言う姑息な事をしたのだろうか?


このコラムは、2017年10月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第574号に掲載した記事に加筆しました。

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失敗の科学

 「失敗に学ぶ」ためには、失敗からその本質を抽出しなければならない。

例えば、接着が剥がれると言う不具合が発生したとする。これを抽象化すると接着力<外力 と言う単純な原理で表現出来る。
ではこの原理が成り立つのは?と考える。
・接着力が想定より小さくなった。
・想定より大きな外力がかかった。
この二つの条件のどちらか、もしくは両方が発生しているはずだ。

更に接着力の大きさはどのように決まるか、と抽象化を繰り返す。

問題解決のためには、抽象化した原理を、三現主義により具体化することで、原因を発見し、対策を検討する。

同様に抽象化した原理を他の事象に合わせ具体化することにより他の事象にも応用が出来る様になる。

失敗から学ぶために重要なことは、全ての失敗事例を記憶することではない。
失敗事例を抽象化し原理を抽出する。抽象化した原理を事象に合わせ具体化する。と言う思考法を学ぶことだ。


このコラムは、2016年3月11日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第468号に掲載した記事に加筆しました。

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失敗から学ぶ

 「ニュースから」のコーナーは、ニュースの中から教訓となる不適合事例をピックアップして、その再発防止を考えるコラムとしてスタートした。
事例として取り上げた不適合事例・再発防止を抽象化することにより、自社に適用すれば同類の不適合事故を未然に防止することが出来るだろう。そんな思いで、市場回収事案、鉄道事故、不祥事事案などを取り上げ、原因を推定し再発防止対策を考えて来た。実際には当事者ではない私には真の原因を知る機会はなく、原因がこうならばこんな再発防止対策が有効になるのでは?と言うシミュレーションだ。こういう訓練を繰り返すことにより、現実に発生した不適合に対応する能力も高まると考えている。

自分自身の訓練になるとともに、読者様にも気付きの機会を提供出来たのではと自己肯定している(笑)

しかし問題も有る。
ニュースからそのような事例を探すのに非常に時間がかかる。メルマガのネタを探しているはずが、途中からネットサーフィンになってしまったりする(笑)

そこで次週から「ニュースから」のコーナーを「失敗から学ぶ」とタイトルを変え、ニュースにこだわらず、広く失敗事例から題材を選んで、記事を書こうと考えている。

もちろん読者様から事例をご提供いただくのも大歓迎だ。


このコラムは、2016年3月7日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第466号に掲載した記事に加筆しました。

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工程の可視化

 新聞を読んでいたら「研究中の遺伝子組み換え植物、外で育つ 名大、急ぎ回収」と言う記事が目に入った。

遺伝子組み換えの研究で作った植物が、実験室の外の自然界に漏出してしまい大騒ぎになった、と言うニュースだ。遺伝子を操作した自然界にはあり得ない植物が、実験室と言う管理された場所から漏出すると何が起こるか分からない。
不測の事態を予防するために、遺伝子操作をした植物や生物は、外界に漏出しない様に厳重に管理しているのだろう。

実験植物の種子がゴミや培養土壌と一緒に、外界に出てしまう可能性が有る。そのため、植物も土壌も高温高圧で死滅処理をしていると言う。

多分この死滅処理の過程に何か問題が有ったのだろう。
(1)死滅処理をしていない土壌を廃棄してしまった。
(2)死滅処理はしたが、設備に不調が有り、十分な死滅処理が出来なかった。
設備の不調には、設定ミス、故障、停電などによる障害などが考えられる。

(1)の潜在不適合は、我々製造業では「工程とばし」と呼んでおり、いくつも事例がある。
金属加工の熱処理が代表的な例だろう。熱処理前の製品と熱処理後の製品は見分けがつかない。
特性検査で見つけることができれば良いが、通常は破壊試験となり全数保証はできない。熱処理が寿命特性に影響が有る場合は検査に時間がかかり過ぎ、問題を見つけた時は出荷済み、と言う事態になりうる。

熱処理前、熱処理後を可視化することにより工程とばしを防ぐことができる。

「熱処理待ち」「熱処理済み」などの看板を使う、バーコードなどを使い工程管理をコンピュータ化する、などの対策が有る。
しかしこの対策が有効なのは(1)の場合だけである。

(2)の対策として設備のメンテナンスや稼働状況を見える化を実施している。熱処理投入時と完了時に設備の稼働状態を確認、チェックリストに記入などと言う作業がこれに当たる。

もっと簡単に出来る方法は無いだろうかと考えてみた。
一定温度以上になると色が(非可逆的に)変わってしまう塗料をテストピースに塗布し、製品と一緒に熱処理する。具体的には、熱処理に投入する時にテストピースを一緒に入れておく、熱処理完了後にテストピースの色が変わっているのを確認する。ロットごとにテストピースを保管すれば、品質記録になる。
塗料の変色閾値を温度×時間で調整出来ると万全だ。

こういう塗料が開発出来れば、相当需要があると思う。少なくとも名古屋大学は買ってくれるだろう(笑)

ところで名古屋大学は、今回の事故で全ての漏出実験植物を回収するため、市民にも協力を求めている。

しかしその前に、死滅処理がなぜ正しく行われなかったのか?(1)なのか?(2)なのか?を突き止め、それが波及している範囲を特定する必要がある。
死滅処理が正しく行われなかったのが、今回限りと判明すれば、今の処置で十分だ。もし設備の故障により死滅処理が正しく行われていなかったとすると、故障が発生した時を特定(いつまで正常だったかを特定)しなければ波及範囲が膨大になってしまう。

品質保証のためには、メンテナンス記録(品質記録)が重要だ、と言うのはこの様な万が一の事故が起きた時に損失コストを押さえることができるからだ。


このコラムは、2015年5月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第425号に掲載した記事に加筆しました。

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