「失敗から学ぶ」ということは失敗事例から学び、事故や災害の未然対策をすることを目的としている。したがって未知の事例・災害には対処の方法がない、ということになってしまう。例えば2011年に発生した福島原発事故は、1000年に一度の大津波が原因であり全く想定外、事前の対策は不可能だった。本当にそうだろうか？

福島原発事故は、想定外の津波により全ての電源が水没したため電源の使用が不可能となり、炉心が冷却出来ずメルトダウンに至った。

原因が未知の事故・失敗はない、業界を超えて考えればほとんどの事故・失敗は既知の原因によるものである、とこのメルマガで書いてきた。

2001年9月11日ワールドトレードセンター同時多発テロ事件発生後に、米国は原子力発電所に対してテロが行われることを想定して、対策を実施している。

津波が想定外であっても、全電源が使用不可能になることはありうる。しかもその事例は10年前にあったのだ。「津波」を「テロ」に置き換えて未然防止を考えるのが「失敗から学ぶ」ということだ。

世の中には多くの失敗事例がある。それをいかに自社の問題として捉え直す事が出来るか、というのが失敗から学ぶための極意だと思う。

このコラムは、2018年4月18日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第655号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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海自ヘリ墜落は人為的ミス　青森沖3人不明

海上自衛隊のヘリコプターSH60Jが8月26日夜に青森県の竜飛崎沖に墜落、乗組員4人のうち3人の行方が分からなくなった事故について、海自は7日、人為的ミスが原因との調査結果を公表した。方位指示器の誤差を復旧する作業中、バランスを崩して墜落、水没したという。フライトレコーダーや機内の音声データ、救助された乗組員の証言から判断した。

海自は機体に問題がなかったとして、操作手順の徹底など再発防止策を実施し、事故後に自粛していた同型機の飛行を8日以降に再開する。

海自によると、護衛艦「せとぎり」搭載のヘリは夜間の発着艦訓練のため、午後10時33分に艦上を飛び立った。直後に機長席と副操縦士席の方位指示器の値に大きな誤差があることを示すランプが点灯した。

同48分ごろ、復旧作業で機体の姿勢や方位を表示する装置の電源を落とすと、飛行が不安定になり、機首が上がり速力が低下。機長が高さ90～120メートルで速力を上げようと機首を急激に下げ、そのまま墜落した。バランスを崩してから十数秒で落ちたとみられる。

やや強い風が吹いていたが、視界は良好だった。作業に集中するあまり水平線の見張りが不十分になり、乗組員が機体の姿勢が変わったのに気付くのが遅れたという。〔共同〕

日本経済新聞より

その他の新聞記事も合わせて要約すると、
防衛省が墜落したヘリコプターのフライトレコーダを解析した結果、事故原因は「機長が機体の姿勢をしっかり把握しておらず、搭乗員間の連携も不十分だったことが重なって墜落」と言う事で「人的ミス」と結論づけている。

その経緯は、

• 磁気で方位を確認する方位指示器に誤差が発生とアラーム表示。
• 機長は誤差を修正するため、操作マニュアルに基づき、方位指示器と連動し、機体の姿勢を確認する装置の電源をいったん切って再起動
• 電源を切ったことで、この装置と連動している機体の姿勢を維持する機能も低下。
• その操作で、結果機首が上がって速度も落ちるなど機体姿勢のバランスが崩れた。
• その結果、機体は降下し続けて墜落した。

この間に「人為ミス」があったとは思えない。唯一人為ミスがあったとすれば以下の記述部分だけだ。

• 副操縦士や機体後部の２人の航空士も機体の姿勢や周囲の状況を確認しておく必要があったが、これを怠っていたという。

これは墜落の直接原因ではなく、我々製造業で言えば「流出原因」に相当する。

この記事が正しいとすれば、発端となったのは「方位指示装置の誤差」だ。機長は操作マニュアルに従って、機体の姿勢を確認する装置をオフ・オンしてリセットしている。その結果、姿勢確認装置と連動している機体の姿勢を維持する機能も低下、墜落となっている。

機体の姿勢を確認する装置を初期化してしまえば、実際の姿勢とずれが生じ、機体の姿勢維持をする事は出来なくなる。

機長はこの操作をマニュアルに従ってやっている。これは人為ミスではなく、操作マニュアルの不備だ。
こういう状況で、副操縦士らが機体の姿勢や周囲の状況を確認した所で墜落を防ぐ事は出来なかっただろう。流出原因防止を強化しても、発生原因を除去しなければ事故再発は根絶出来ない。

根本原因対策は、
飛行中に方向指示の誤差が発生した時の対応の仕方を変える（マニュアル変更）
又は、飛行中に機体姿勢確認装置のリセットをした場合に、姿勢制御維持装置の処理方法を変える（飛行システムのソフトウェア変更）事になるはずだ。

命をかけて国を守ってくれている自衛官３名が行方不明となっている。
「人為ミス」と安易な答えを出すのではなく、きちんと再発防止につながる原因分析をすべきだ。

このコラムは、2017年9月13日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第562号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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　改善のことを「カイゼン」とカタカナ表示する文章を見て違和感を覚えた。この文章は、現場が自分たちの都合のいいように勝手に作業方法を変更する事を「カイゼン」とカタカナ表記をしていた。
本日は改善とカイゼンの境目について考えて見たい。

辞書で改善を引いてみると以下のように出ている。

悪いところを改めてよくすること。「生活を改善する」⇔改悪。
[補説]トヨタの生産方式を象徴する言葉として世界で知られる。

（コトバンクより）

「改善」とは悪いところを改めてよくすること。
では「カイゼン」とはなんだろうか？[補説]に有るようにトヨタ生産方式を象徴する「KAIZEN」を示すものと考えるのが妥当のように思える。

上述の現場の都合に合わせて勝手に作業方法を変えるようなことは、どの様な表記をしようとも改善とは言い難い。例えば東海村JCO臨界事故の様に、燃料加工工程で正規作業手順を逸脱した「裏マニュアル作業」はどんな表記をしても改善とはいえない。

では「カイゼン」と「改善」の違いはどこにあるのか？
「改善」は辞書にある様に悪いところを改めて良くすること。
「カイゼン」は悪くなくても更に良くすること。
この様に定義してはどうだろう？

以下の様な例で理解していただきたい。
不良が発生する工程を不良が発生しない様にすることは「改善」。
作業効率を〇〇％向上させることは「カイゼン」。

作業効率を上げなければ出荷が間に合わない、または利益が確保できないなどのネガティブな状況を改めることは「改善」と表記する。一方、作業効率を上げ、短納期出荷で顧客満足を得る、または利益率を上げる事は「カイゼン」と区別して表記することになる。

日本のモノ造りの凄いところは、悪くなくても「カイゼン」を継続するところにある。

英語で言うならば我々が目指すのは“Improve”ではなく“KAIZEN”だ。

このコラムは、2018年4月16日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第657号に掲載した記事に加筆しました。

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　もう10年近く前の話になる。従業員9,000人ほどの大工場の指導をしていた。人手による生産から脱却し、自動化生産をしたいという経営者の要求を受けた。自動化設備の設計製造をしている友人からの要請でプロジェクトに参加した。現状のラインをどのように自動化するかアイディアを出すのが私の役割だった。友人はアイディアを設備として実現する才能を持っている。

当時すごい勢いで上昇し始めた労務費の削減が狙いだが、経営者と話をすると従業員マネジメントの苦労から逃れたいようだった。

現場を見ると、なるほどと思える。
従業員の躾が全くできていない。製品の持ち出しを懸念して作業現場の出入りには保安係の身体検査がつく。従業員を信じていないから、現場も経営幹部を信頼しない。

現場の改善は日本人幹部がやる。
作業改善のために治具を製作し現場に投入するが、班長が治具の使用を拒否。信じられない状況だ。日本人幹部がトップダウンで生産改善をしても、それを現場が運用しなければ効果は発生しない。

この様な状況下で、全自動化したいという経営者の要求が生まれたのだろう。

ここまで極端な事例はあまりないと思う。
しかし現場の中国人幹部に改善の積極性が低い、という日本人経営者の不満はよく聞く。自ら改善提案ができない、改善活動に消極的な中国人幹部が多い。そのため日本人赴任者主導で改善を進める。そして中国人幹部の能力も積極性も養われない、という悪循環になっている様に思う。

生産現場の監督職までも積極的に改善活動に参加する「改善文化」を作る。そのためには、現場の管理職、監督職の能力と意欲を磨く必要がある。
全自動生産設備を導入すれば生産性は上がるだろう。しかし改善は一度だけだ。改善文化を磨けば改善は継続する。

このコラムは、2018年3月30日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第647号に掲載した記事に加筆しました。

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　色々な工場でQCC活動の指導をしている。QCC活動の場合は、職場の問題点や課題を自ら発掘し改善するボトムアップの活動だ。一方経営者から課題を与えられ改善活動をする事も有る。こちらはトップダウンの改善活動となる。

同じ改善活動であるが、少し様相が変わる。
両者の活動にテーマ名をつけると、トップダウン改善とボトムアップ改善の違いが際立つ事が有る。

トップダウン改善の場合
「自動化により○○工程の生産性を２倍にする」
「セル生産方式により多品種少量生産に対応する」

これらのテーマは、トップダウンで自動化の投資をする、セル生産方式を導入すると言う事が決まっている。つまり改善方法（「自動化」「セル生産方式」）がトップダウンで与えられている。

ボトムアップの場合は生産性を２倍にすると言う課題解決にどんな方法が有るかと言う所から考える。結果的に自動機を導入する事になるかも知れないが、課題を解決する方法から考えるので改善の方法はテーマ名に入らない。

「生産性を２倍にする」と言う課題に対し、同じ条件で倍作る、半分の人で作る、半分の時間で作る、又はそれらの組み合わせなどを考える事が出来る。自動化はその解決方法の一選択肢となる。

どちらが良い悪いではない。既にやる事が見えている場合はQCC活動をするよりトップダウンで改善プロジェクトにした方が手っ取り早い。

課題解決方法から考えなければならない活動はQCC活動の方が良いだろう。QCC活動の場合、メンバーの問題発見能力、課題解決能力を高める効果がある。与えられた仕事ではなく、自ら作り出した仕事なので活動意欲、達成感などが強く感じられる、と言うメリットも有る。