月別アーカイブ: 2020年5月

N-WGNのリコール

電動パーキングブレーキのリコール

　ホンダは12月12日、電動パーキングブレーキの不具合で生産を停止している軽自動車『N-WGN』『N-WGNカスタム』のリコール（回収・無償修理）を国土交通省へ届け出た。
対象となるのは2019年7月4日～8月30日に製造された9437台。

不具合箇所は電動パーキングブレーキアクチュエータとスプリングパッケージの2つ。

電動パーキングブレーキアクチュエータについては、モータ配線接続部の圧着端子の加締めが不十分、またはモータのコンミテータおよびブラシの製造が不適切なため、走行振動でモータ内の接触抵抗が一時的に増加するとモータ回路断線検知信号が乱れてVSA（車両挙動安定化制御システム）が異常を検知し、故障と判定することがある。そのため、警告灯、警告表示が点灯して、駐車ブレーキが作動・解除できなくなるおそれがある。

（response.jpより）

　ホンダはこの市場不良で、新車の販売も延期している。
公表されている情報から問題を推測し問題を以下のように整理した。

圧着（加締め）不良
モータ内部品（コンミンテータ、ブラシ）の製造不良により、制御システムが故障と判断し、駐車ブレーキの作動・解除ができなくなる。

圧着作業が正しくできたかどうか検査しようとすれば、圧着強度の測定（破壊検査）が必要となり全数検査はできない。正しい工具、作業員の技能（作業法及び目視検査）で品質を保証することになる。このような作業（作業者の技能に品質が依存する作業）工程を「特殊工程」という。

モータ内部品の製造問題は、精度を保証する工程能力（Cpk）が不足していたのだろう。これは製造設備の精度だけでなく、設計時の精度配分の考慮不足もありうる。

この問題を上流工程（設計時）で保証するためには、設計標準を持つべきだ。
もちろん具体的な公差を決定するような標準ではない。可動側、固定側の公差をどう分配するかを標準化する。設計が悪ければ、量産試作時に後戻りが発生。それを「経営判断」で量産開始をすると、工程内不良で悩むことになる。最悪顧客が使用開始した後の環境ファクターのばらつきで市場不良が発生する。

そして量産試作時に工程能力が足りていることを確認する。
手間がかかるようだが、この過程で手を抜くと大きな損失を招くことになる。

本件に戻って考察をすると「電動パーキングブレーキ」は本当に必要な機能なのだろうか？設計より前の商品企画時にどんな議論があったのか、そこから考え直さなければ、問題は形を変えて再発するだろう。

このコラムは、2020年1月29日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第934号に掲載した記事です。

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人を輝かせる

　以前配信したメールマガジンに「暗い夜を照らす月と明るい昼間を照らす太陽のどちらが偉いか？」という命題について検討した。

「太陽の役割、月の役割」

「命題を検討」などと書いてしまったが、そんな立派なものではない（笑）
太陽は明るい昼間しか照らさないので「無用の用」などと考えてはいけない。闇夜を照らす月を輝かしているのは太陽である。太陽は自分自身で輝くだけではなく、月を輝かすことによって、暗い夜にも光を提供している。

人間社会でも同様なことはある。
相手を輝かす。相手が輝けばその照り返しで自分自身も輝く。
顧客を輝かせば、それを見た潜在顧客がその輝きに集まってくる。
部下を輝かせば、当然チームの成果は高くなる。

人を輝かせる最善の方法は、褒めることだ。
むやみに褒めてもお世辞くらいにしかならない。
外見を褒めてもダメだ。美男美女は子供の頃から外見を褒められている。そういう人は外見を褒められても心は動かない。花を褒めるより根を褒める。外見そのものよりも、存在そのものを承認する。
例えば部下の考え方が間違っていると思った時「君の考え方は間違っている」と言わない。「間違いではなく」「考え方の差異」と考えて解きほぐす。
「間違っている」と言ってしまえば、部下は反発するか、自己防衛モードに落ち込むだけだ。

このコラムは、2020年2月10日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第939号に掲載した記事です。

君子は急なるを周いて富めるに継ず

子zǐ华huá⁽¹⁾使shǐ于yú齐qí，冉rǎn子zǐ⁽²⁾为wéi其qí母mǔ请qǐng粟sù⁽³⁾。
子zǐ曰yuē：“与yǔ之zhī釜fǔ⁽⁴⁾。”请qǐng益yì，曰yuē：“与yǔ之zhī庾yǔ⁽⁵⁾。”冉rǎn子zǐ与yǔ之zhī粟sù五wǔ秉bǐng⁽⁶⁾。
子zǐ曰yuē：“赤chì之zhī适shì齐qí也yě，乘chéng肥féi马mǎ，衣yì轻qīng裘qiú⁽⁷⁾；吾wú闻wén之zhī也yě，君jūn子zǐ周zhōu⁽⁷⁾急jí不bú继jì富fù。”

《论语》雍也第六-4

⁽¹⁾子华：孔子の弟子。姓は公西こうせい、名は赤せき、字あざなは子華。
⁽²⁾冉子：孔子の門人。姓は冉ぜん、名は求きゅう。字あざなは子し有ゆう。
⁽³⁾粟：留守中の手当ての米。
⁽⁴⁾釜：量詞。六斗四升。
⁽⁵⁾庾：量詞。十六斗。
⁽⁶⁾秉：量詞。十六斛。一斛は十升。
⁽⁷⁾周：救済する。
⁽⁷⁾轻裘：軽くて温かい革の衣服

素読文：
子華しか、斉せいに使つかいす。冉ぜん子し其その母の為ために粟ぞくを請こう。
子し曰いわく：“之これに釜ふを与あたえよ。”益まさんことを請こう。曰いわく：“ 之これに廋ゆを与えよ。”冉ぜん子し之これに粟ぞく五ご秉へいを与あたう。
子し曰いわく：“赤せきの斉せいに適ゆくや、肥馬ひばに乗り、軽けい裘きゅうを衣きる。吾われ之これを聞く。君子は急きゅうなるを周すくいて富とめるに継つがず。

解釈：
子華が孔子の使いで斉に行った。冉有は子華の母親のために米を与えるよう孔子に求めた。孔子は「六斗四升ほどやっておこう」と言ったが冉有はもう少し多めにと求めたので、十六斗与えることにした。しかし冉有は八十斗与えた。
それを知った孔子は「子華は斉に出かけるのに、肥えた馬に乗り、軽裘を着て行った。貧しい者を助けるのは意味があるが、富める者に援助することはない、と言うではないか。」と冉有を叱った。

肥馬と軽裘は裕福な家の象徴なのでしょう。

教育

　「モノ造りは人造り」とよく言うが，品質改善・生産性改善を極めてゆくと必ず人事制度，人材育成問題に突き当たる．

人の能力にはIQ，EQ，SQがある．
IQ，EQはご存知の通り，Intelligent Quotient，Emotional Quotientの略である．SQは私の勝手な造語でSkill Quotientの意味．

すなわちIQは頭，SQは体，EQは心を鍛えるという図式である．

まずは知識を教え込みそれを現場教育（OJT）を通して技能として体に叩き込む．
更にこれらの成長が加速継続するように行動開発を通してモチベーションを上げる，というわけだ．この行動開発がEQを高める教育に当たる．

知識や技能は教育訓練するのは比較的易しい．またその効果を確認する方法も比較的簡単である．

一方道徳研修，リーダシップ育成などの行動教育はその教育効果を計測するのが困難である．教育後のテストでは知識面の評価しかできない．EQを高める教育の効果は，やはり現場での行動発揮で評価するしかなかろう．

あなたの工場ではどんな教育・訓練を実施しておられるだろうか？

このコラムは、2008年4月14日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第29号に掲載した記事です。

頭と胸挟まれ死亡　立体駐車場の点検中　名古屋

　２３日午前１０時５０分ごろ、名古屋市中村区名駅３丁目の立体駐車場「エムテックサンパーキング」で、設備点検をしていた愛知県蟹江町蟹江本町のビルメンテナンス会社員佐藤洋一さん（４９）が自動車運搬用のエレベーターに頭と胸を挟まれ死亡した。中村署は、駐車場の男性アルバイト従業員（５１）が過ってエレベーターを作動させたとみて、業務上過失致死の疑いもあるとみて調べている。

（asahi.comより）

　痛ましい事故が発生してしまった．
以前メンテナンス作業によって引き起こされた事故について解説をした．

今回はメンテナンス作業中の事故である．
装置は安全を考慮して設計してあるはずだが，メンテナンス作業中の安全までは考慮してないであろう．そもそも安全装置そのものも点検をしなければならないので，メンテナンス作業に万全の安全性を考慮して設計するということは不可能であろう．

従って現場での作業安全確保のための仕掛けを造りこんでおく必要がある．例えば操作盤に「メンテナンス作業中」などの札を下げ，安易にスイッチ操作しないようなポカ除けを準備しておく．メンテナンス中は操作スイッチにカバーを付けはずさないと操作できないようにする．
などの工夫をしなければならない．

あなたの工場ではメンテナンス中の作業安全をどのように確保されているだろうか．再度点検されることをお勧めする．

このコラムは、2008年2月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第22号に掲載した記事です。

者に語らせるな，モノに語らせよ

　中国で仕事をしていると，部下の報告を鵜呑みにすると痛い目に合うことがしばしばある．

例えば生産日報を見ると毎日1000台とか1200台のようにキリのいい数字が並んでいる．これはおかしい．その日によって不良の数も違っているはずだし，まだ仕掛で完成していないものもあるはずだ．

現場に行って確認してみると，投入台数を生産台数として報告されていることがわかったりする．

生産管理が，部品が欠品しており別の部品を代替に使用して生産を開始しても良いかと相談してくる．そんなはずはない，昨日入荷したコンテナに入っていたはずである．

倉庫に行ってみると，違う場所に該当の部品が置いてあったりする．

何事も担当者の思い違い，理解不足，思惑という色眼鏡を通して報告が上がってくるものだ．
これを部下の出来が悪いと嘆いてはいけない．上司の指導が足りないのである．

上記の例では，担当者が生産現場の班長に聞いた数字を報告しているだけ．きちんと完成品入庫の数字を確認すれば間違いはなかったはずである．

生産管理の人間は，倉庫の担当者から部品の欠品を報告されるとそのまま上司に報告する．きちんと受け入れ記録を調べればIQC（受け入れ検査課）の検査完了データが見つかるはずである．

人に聞いた話をそのまま報告するのではなく，現場・現物を確認して報告をする．
これが本日のテーマ「者に語らせるな，モノに語らせろ」の意味である．

このコラムは、2008年1月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第18号に掲載した記事です。

エレベーター、扉開いたまま急上昇　東京・台東区

　エス・イー・シーエレベーター（東京都台東区）が保守管理する同区根岸５丁目のビルのエレベーターで、人が降りた直後に扉が開いたまま、突然、かご部分が天井近くまで上昇する事故が起きていたことがわかった。同社管理のエレベーターでは、０６年６月に港区で同様の事故があり男子高校生が死亡、警視庁が業務上過失致死容疑で捜査を続けている。

　同社によると、事故は今月１１日午後３時ごろ発生。７階建てビルの５階から乗った男性が３階で降りた直後、扉が開いたままの状態でかごの部分が急上昇し、７階を約１メートル過ぎて止まったが、けが人はなかった。制御盤内部の故障が原因とみられるという。エレベーターは３０年以上使用している日立製。法定の定期検査を昨年８月に、月１度のメンテナンスを事故３日前の８日に行ったばかりだった。

（asahi.comより）

　メンテナンス直後の事故というのは意外と多いものだ．
特に気をつけたいのが，メンテナンス時に変更した設定の戻し忘れ．メンテナンス作業時に機能を殺しておいた安全装置を戻し忘れると労災事故が発生する可能性がある．

部品の自動実装機，プレスマシンなど作業者の手が機械の中に入ると機械が安全停止するようになっている．このままではメンテナンスができないので，一時的に安全装置を解除してメンテナンスをする．作業完了後に安全装置を戻すのを忘れても，機械は正常に動いているように見えるので気がつかない．

以前こんな例を聞いたことが有る．
装置内でX線を使用しているため，装置内部に手を入れる扉を開けたときはX線が止まるように安全装置がついていた．メンテナンス時にX線が正しく出ているかどうか調べるために，扉の開閉を検出するマイクロスイッチをテープで止めて扉が閉まっている状態にしておいた．点検完了時にマイクロスイッチのテープをはがすのを忘れ運転を開始．このため運転中に扉を開けるたびに作業者がX線に被爆していた．幸いX線の量が微弱であったため人体への影響は心配なかったが，目に見えないだけに深刻な事故だといえよう．

今回のエレベータ事故はメンテナンスから3日後に発生しているので別の原因だと思われるが，メンテナンス作業後の点検項目，方法をチェックリストにしておくとポカよけに役に立つだろう．
今回の事例から，配線コネクタの不完全挿入，ねじの締め忘れなどの想定される原因に対してチェック項目を追加したら良いと考える．

それにしてもこのメンテナンス会社は前回の事故が教訓として活かされていなかった様である．

このコラムは、2008年1月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第18号に掲載した記事です。

中華機の速度計、異常原因は虫？　会社が国交省に報告

　佐賀空港（佐賀市）の滑走路を越えて離陸し、速度計の異常で引き返した中華航空チャーター便（ボーイング７３７―８００型機）について、同社は９日、「速度を計る装置に虫が詰まり、計器が正常に働かなかったとみられる」と国土交通省に報告した。

　同省によると、この装置は「ピトー管」と呼ばれ、機首についている。飛行機が進むときの風圧を測定し、これをもとに速度を算出する仕組み。装置の吸い込み口に虫が詰まっていたが、種類や数は不明という。

（asahi.comより）

現場・現物を見ていないのでいい加減なことはいえないが，一回のフライトでピトー管に虫が詰まってしまうと言うことは，ありえないだろう．そうであればこの手の障害がしょっちゅう世界中で発生しているはずだ．

日常メンテナンスが十分行われていなかったのではなかろうかと想像している．日常点検，メンテナンスと言うのは予防保全活動として重要な役割を担っている．

工場で仕事をしていても，似たような場面に良く出会う．
生産現場を見ていて半田槽のスプレーフラクサーのノズルの動きが遅くなっているのを見つけた．

スプレーフラクサーというのは，半田付け前にプリント基板の半田面にフラックスを吹き付ける機械である．空気圧を利用してノズルを左右に振りながら，コンベア上を流れてくるプリント基板の下からフラックスを吹き付ける仕組みになっている．

早速半田槽のメンテナンスを担当しているエンジニアを呼び，現象を見せた．エンジニアは装置を見るなり「分かりました」と答えノズルを左右に振るための空気圧をちょっと上げた．これで確かにノズルの動きはスムースになった．しかしノズルの動きが遅くなっていた原因に対しては何も対策が打たれていない．

ノズルの摺動部に粘度の高いフラックスがこびりついて，ノズルの動きを阻害している．これに対しては何も改善がされていないのである．これをそのままにして，問題が顕在化するたびに空気圧をあげてゆくと最後には大きな問題となるはずである．

日々の点検，メンテナンスをきちんとやっておくことによりこういう不具合は未然に防ぐ事が出来るわけだ．また上述の例のように，問題が顕在化した時点できちんと対応しておかないと，更に大きな問題となって再現するはずである．

このコラムは、2007年10月15日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第3号に掲載した記事です。

博文約礼

子zǐ曰yuē：“君jūn子zǐ博bó学xué于yú文wén，约yuē⁽¹⁾之zhī以yǐ礼lǐ，亦yì可kě以yǐ弗fú畔pàn⁽²⁾矣yǐ夫fú⁽³⁾。”

《论语》雍也第六-27

⁽¹⁾约：学んだことを集約し応用する。
⁽²⁾畔：「叛」に同じ。背く。
⁽³⁾矣夫：感嘆語気

素読文：
子曰わく：“君子は博ひろく文ぶんを学び、之これを約やくするに礼れいを以もってせば、亦また以もって畔そむかざるべきか。”

解釈：
子曰く：“君子たるもの多くの書籍に学び、学んだことを礼に従って実践する。そうすれば学問の道を外れることはないだろう”

《論語》為政第二-15で、孔子は「学びて思わざれば則ち罔し」と言っている。この「思う」は本章の「約する」に通じるものがあると思う。どちらも学んだことを実践できる形に変えることだと解釈している。

急速充電器リコール

　行政法人・製品評価技術基盤機構（nite）によると、アンカー・ジャパン社のUSB急速充電器が市場にて電解コンデンサーの液漏れ発煙事故が発生し、対象製品の回収をしている。

メーカのホームページに回収告知が掲載されている。

2019年4月23日より販売を開始したUSB急速充電器「Anker PowerPort Atom PD4」（以下本製品）につきまして、製造工程において発生した不良品（初期ロット内40個) が正常品と混在した状態で出荷されていたことが判明致しました。
事故等の発生防止を第一に考え、この度、本製品の回収を実施させていただきますのでご案内申し上げます。（以下略）

メーカは事故原因を以下の様に説明している。
2019年6月7日：顧客から電解コンデンサーの液漏れと発煙が生じたと報告。
2019年6月30日：本不具合の原因を特定。回収を決定。

多分海外の生産委託先との間で、原因特定の作業が進められたのだろう。
何人かは本件で生産委託先に出張しただろう。発煙という最もシビアな故障モードであり、３週間は長いと感じるが、全力で調査をしたのだと思う。

原因を以下の様に発表している。
製造時のリフロー（はんだの接合）工程において、通常よりも長い時間加熱された製品が40個発生。当該製品は出荷不可として廃棄処理がなされる予定でしたが、委託先の製造工場の管理体制に不備があり、正常品と混在した状態で出荷がなされました。

「40個だけリフロー炉で長時間加熱された」というところを突き止めるには、生産委託先の報告を聞いているだけでは見つけられないだろう。

リフロー炉の故障でコンベアが止まり、製品PCBがリフロー炉内で停滞。
停電でPCBがリフロー炉内に取り残された。
などの原因により電解コンデンサが過剰に加熱され「半殺し状態」となり出荷後２ヶ月ほどで寿命モードの故障となったのだろう。こういう事実は現場の記録・記憶をたぐらねば出てこない。生産委託先に原因調査を任せてしまえば、見つからない真実だ。責任の所在が自身にあると判明すれば、リコール費用などを請求される。真実は隠される。

リフロー炉でもディップ槽でも同じことは発生する。現場の班長さんレベルで判断し、不良品処理ができる様にしなければならない。

昔会社員だった頃生産委託先工場に出張している折に停電があった。

「現場力」

リコールとは関係ない話だが、現場力を鍛えられるのは現場だと思う。

このコラムは、2019年7月24日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第853号に掲載した記事です。

子zǐ曰yuē：“君jūn子zǐ博bó学xué于yú文wén，约yuē(1)之zhī以yǐ礼lǐ，亦yì可kě以yǐ弗fú畔pàn(2)矣yǐ夫fú(3)。”

子zǐ曰yuē：“君jūn子zǐ博bó学xué于yú文wén，约yuē⁽¹⁾之zhī以yǐ礼lǐ，亦yì可kě以yǐ弗fú畔pàn⁽²⁾矣yǐ夫fú⁽³⁾。”