以前作業ミスに関する記事を書いた．

「作業ミス対策」

作業ミスの中でも「ポカミス」分かっているけどついうっかりやってしまうミスについて今回は考えてみたい．

ポカミスが発生する原因として

• 疲労によるミス
• 注意力散漫に夜ミス
• 非熟練によるミス

などが考えられる．

人が作業をすれば必ず疲労やそれに伴う注意力の散漫が発生しうる．また作業環境によっては注意力が散漫になることもありうる．

そのため作業のムダ取りをして作業者の疲労を軽減する．
職場環境を整え，集中力が落ちないようにする．
といったことは必須であるが，これだけでは十分では無い．

ポカミスが発生しないようにする．万が一発生しても次工程に抜けてゆかないようにする．いわゆる「ポカよけ」と「ダブルチェック」が必要だ．

「ポカよけ」というのはミスができないようにすることだ．
例えば取り付け方向を間違えないように，取り付けネジ位置を非対称にする．こうしておけば反対方向に取り付けようと思っても組み付かない．

コピー機を開けるとやたらレバーがあり，それを解除しないと感光ドラムやトナーを交換できないようになっている．このレバーを戻し忘れると扉にぶつかって閉まらないように設計されている．これもポカよけだ．

「ダブルチェック」というのは文字通り2回チェックすること．
作業をした本人がチェックをし次工程の作業者がもう一度チェックする．一人だけでもダブルチェックは出来る．しかし単純に2回見ただけでは「ダブルチェック」にはならない．

例えばネジ締めをする場合，必要なネジをあらかじめ取りおいて作業完了後にネジの過不足が無いことをチェックする．こういう確認が「ダブルチェック」になる．

旅客機に乗ると駐機スポットから切り離される際に「乗務員はドアをオートモードにして相互確認してください」という機内放送が流れる．これが「ポカよけ」と「ダブルチェック」だ．

旅客機は万が一の際に扉を開けると脱出用のシューターが飛び出してくることになっている．しかし駐機スポットで扉を開けるたびにシュータが飛び出すとちょっと厄介だ．
そのためマニュアルモードというのが設けてあり，通常時扉を開けるときはマニュアルモードにしておく．飛行中はオートモードにし万が一に備えている．

このモード切替レバーにポカよけピンがあり，オートモードにしなければこのピンが取り付けられないようにしてある．駐機時扉が開いているときはこのポカよけピンを開閉レバーにタスキ掛けにかかっている帯にくるみこまれている．扉を閉めるためにはこのタスキを取らなければならない．タスキを取るとポカよけピンがでてくるという仕掛けだ．

更に乗務員は一連の動作が終わると，自己確認後別の乗務員と立てた親指を見せ合う．これが「ダブルチェック」だ．

もちろん全ての作業に「ポカよけ」「ダブルチェック」を入れているわけではなく，ポカミスが発生すると安全運行に重大な支障がある作業だけだろう．

非熟練によるミスは作業訓練で補えばよいのだが，それでもしばしばミスが発生する．

ある方から製品ラベルが傾いて貼られるというミスがなかなか無くならないというご相談を受けた．
この場合はラベルが傾いているという不良が工程内で見つかっているので「ダブルチェック」はできていると考えて良いだろう．（理想はラベル貼り工程で「ダブルチェック」がかかること）

またラベルを貼る位置には目印枠をつけてある．不完全だが「ポカよけ」もあるといってよいだろう．

それでもミスが発生する．
いくら作業訓練をしても発生する．
中にはものすごく不器用な人がいて，いくら練習しても上手にならない人はいる．こういう人を作業員として採用するのが間違いだが，まずは教え方を見直してみる必要があるだろう．

こういう作業の下手な人と上手な人（早くしかも正確に貼れる）との差を良く観察すると作業方法の違いが分かる．下手な人は目印線を水平または垂直にして非常にぎこちなく貼る．
上手な人は貼り付けるモノを少しナナメに置いて，目線も真上からではなく少し傾けて目標を見ている．

ただまっすぐ貼りなさいと言うだけではなく，上手くできる人のやり方を教える．それでもだめなら仕事を変わってもらうしかないだろう．

このコラムは、2009年7月6日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第105号に掲載した記事を修正・加筆しました。

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　先月無料工場診断でヨーロッパ資本の中国工場を訪問した．
ヨーロッパから経営幹部が何人も駐在しておられた．しかし驚いたことに殆ど現場を見ていないように思える．

品証担当のドイツ人と話をしたが，どうも我々と論点がずれている．
顧客から作業ミスの不良が多いとクレームを受けているのに，現場には作業指導書もない．
この点を指摘すると，作業指導書はあるといって，秘書に持ってこさせて見せてくれた．作業指導書は現場ではなく彼のオフィスにあったのだ．

ヨーロッパ資本の中国工場を訪問するのは初めてだったので面食らった．

日本の企業は「現場起点」で物事を考えていると思う．
そういう言い方をすれば，米国の企業は「マーケット起点」だろうか．
ヨーロッパの国々は古くからマイスター（職人）を大事にする文化があると思っていた．日本よりも職人に対する評価は高いように思う．

職人が現場から離れてしまっては，陸に上がった河童のようなものだ．

いずれにせよ，この工場の中国人社長さんは危機感を持っておられるようで再度打ち合わせに呼ばれた．社長さんには改善活動を通して改善リーダの育成をしましょうと提案してきた．

このコラムは、2008年11月10日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第61号に掲載した記事に加筆したものです。

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　明治乳業（本社・東京都江東区）は２５日、大阪府貝塚市の関西工場で製造された瓶入りの牛乳とヨーグルトに赤さびが混入していたとして、関西２府４県の宅配用の５商品計約１５９万本を自主回収すると発表した。混入は微量で、健康への影響はないとしている。

　２２日に顧客から指摘があり、関西工場を調べたところ、回収した瓶を洗浄する作業で、仕上げのすすぎに使う水のタンク内で赤さびが見つかったという。

（asahi.comより）

この手の事故の報道を見るたびに，どうして未然に防げなかったのかと思う．

生産設備は毎日点検しているはずだ．
すすぎ水のタンクの点検が行われていなかった．
または点検は行っていたが，赤錆を見逃した．

すすぎ水のタンクが点検項目から漏れていたのならば，点検項目に追加をすれば良い．
しかしそれだけでは不十分だ．製品に影響を与える可能性のある潜在事故を洗い出して，見直しをする必要がある．

点検項目に入っているが見逃した，この場合の対策はどうすれば良いであろうか．
「作業員に対して点検作業の教育訓練をする」という対策では不十分である．点検の基準はきちんとしていたのか，点検方法に問題はなかったのか，見逃した原因をきちんと解析をして対策を打たなければならない．

作業者が不慣れなためのミスだったとしても「教育をする」で十分とはいえない．
教育方法・資料，教育の時期・頻度について改善すべき事がないか検討しなくてはならない．

以上の対策が出来てもまだ不十分である．
これらは錆の発生を見逃すという流出に対する対策でしかない．
錆が発生するという原因に対する対策が足りていない．

あなたの工場では同様の問題が発生するリスクがないだろうか．
一度こういう問題を出してしまうと，回収のための費用損失が発生するばかりか，顧客の信頼を失うという致命的なダメージを受ける．

致命的な品質不良が発生する可能性のある事故を洗い出してFMEAなどを活用してあらかじめ対策を打っておく必要がある．
業種が違ってもこのような事故は社内を再点検する良いチャンスである．

このコラムは、4月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第31号に掲載した記事に加筆したものです。

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　先週に引き続きお客様からのクレームを紹介しよう．
顧客クレーム（誤出荷）

お客様から返却された製品は，プラスチックケースにカッターナイフで付けられたと思われる傷が一直線についていた．これが梱包箱に2，3個ずつ見つかるという．

製造工程の中ではカッターナイフを使う工程はない．
従って製造工程内で傷をつけていることはありえない．

梱包箱に付き2，3個ずつ見つかっていると言う状況から，開梱時にカッターナイフを使い誤って中の製品に傷をつけたと推定した．一直線の傷跡とも一致する．

工場の中で開梱するチャンスは，出荷抜き取り検査（OQA）だけである．
出荷抜き取り検査では製品に傷をつけないように，カッターナイフの使用を禁止している．カッターナイフの変わりにPWBの切れ端を少し尖らせた物を使用している．

これは以前，プリント基板（購入品）の梱包箱を開梱する際にカッターナイフで傷をつけてしまった経験から，全工場に水平展開した対策である．

さらに箱ごとに2，3個ずつ不良があるというのも，OQAで傷を付けたのを否定する要因である．なぜならOQAの抜き取り数量から言えば，一ロットに一箱分検査すれば十分だからである．

以上の検討から，傷はお客様で開梱する際につけたものと判断．
そのように報告書を作成し，報告した．

再発防止対策はお客様に要求しても良かったのだが，こちらは梱包箱の中に一枚ボール紙を追加して梱包するよう梱包仕様を変更した．身銭を切って再発防止をする必要はなかったかもしれないが，その方がお互いのためと判断した．

以降このお客様から同様の不良返却は一切なくなった．

このコラムは、2007年11月12日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第7号に掲載した記事です。

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