「品質保証」カテゴリーアーカイブ

工程飛ばしの予防

　今週のメルマガ・第61号「中国華南地区の景気」で，人手による持ち回りバッチ処理の「工程順間違い」「工程飛ばし」を予防する方法を募集した．

例えば
ある製品はＡ工程→Ｂ工程→Ｃ工程の順に生産するが，
別の製品はＡ工程→Ｄ工程→Ｃ工程の順に生産する．

このような場合にどうすれば間違いなく工程順が守られ，工程を飛ばすことなく生産できるだろうか？

今回の制約は，

工場の中は機械化が進んでおらずバッチ単位で人間が持ち回り生産する．
設備は簡単には移動できない．

という条件にしよう．

意外にもこのような作業でミスをするのはベテランの方が多かったりする．作業に慣れてしまい，注意力が散漫になる事があるのだろう．新人の方がミスをしまいと工程ごとに確かめながら作業をするものだ．

※以下私のアイディア

まず各設備がどの工程かを一目で分かるようにしておく．
天井から「Ａ工程」「Ｂ工程」と書いた大きな看板をぶら下げておけばいいだろう．
次にロットごとに生産流動カードを用意する．
このカードには，その製品を生産する工程順，作業条件などを記入しておく．
作業が終わるごとに作業者の確認のサインを入れる．
更に設備の横にはんこをぶら下げておき，これもカードに押す．
言ってみればスタンプラリーのようにするわけだ．
生産流動カードがラリーの道順を示す地図であり，チェックポイント（工程）ごとにスタンプを集めるような形で作業をする．
またこの生産カードは製品ごとの標準作業手順（SOP^＊）の役割を果たす．同時に生産記録にもなる．

このような形式の生産をしている現場では，設備ごとに操作方法を指示する文書（MOI^＊）はきちんと完備しているが，製品がどのように流動していくかを作業手順書の形で準備しているところは少ない．
工程ごとに作業手順書を掲示すると，機種の数だけ手順書を掲示しなければならず，多くの手順書の中から該当する物を探さなければならなくなる．

殆どの現場ではQCフローチャートでこれを代用していると思うが，作業員はQCフローチャートを見ながら作業はしない．従ってこのような生産流動カードが作業手順書の役割を果たすことになる．

^＊SOP：Standard Operation Procedure
^＊MOI：Manufacuturing Operation Instruction

いただいたご意見をご紹介しよう．

※Ｓ様のアイディア

メッキ工程を色分けし、作業手順書で色を指定する。
ポカよけは、どうすればよいのか？
この部分は、作業者のスキルにならないように、チェックシートを記載させる。
・・・とか

色分けによる識別の徹底を考えられたアイディアだと思う．
色だけでは表現できない場合もあるので，番号を併用すると良いだろう．
例えば前処理槽は黄色，処理の内容ごとに1，2，…と番号をつける
メッキ処理層は，赤1，赤2，…という具合だ．

※Ｏ様のアイディア

門外漢ですが考えました。バッチを入れて運ぶケースと対応した設備双方に、共通した色を着けてわかり易くサイン化する方法です。それぞれの色が対応していなければそのバッチは工程間違いというわけです。
また人の目は自然と色を追っていくので工程飛ばしも発生しにくくなるのではないかと思います。ただ製品の種類が多くなっていくと当然設備に付いたサインの色数も多くなるわけですが。。。
どうでしょうか？それではまた。いつも楽しみにしています。

こちらも色による識別のアイディア．
トレーと設備の色を合わせるというのは分かりやすい．
難点は，機種が増えてしまうと，使える色が足りなくなってしまうことだろうか．

今回は出題の仕方が悪かったようだ．
例としてあげたのが3工程しかないため，一つの製品を完成させるときに10工程以上もあるような場合の考慮が抜けてしまったように思う．

このコラムは、2008年11月14日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第62号に掲載した記事に加筆修正しました。

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異部品混入

自動車要部品は左右対称になった異部品が多数存在する。自動車のデザインが左右対称になっているのでそうならざるを得ないだろう。例えばドアミラー、ドアハンドル、ヘッドライト、方向指示灯など同じ形だが左右対象形になっている部品が多い。

この様な部品を生産する工場は、左右同数を同時期に生産し、同時に出荷する必要がある。形状が似ているため、左右製品の誤出荷や混入出荷の不適合が発生しやすいと思われる。

左右類似製品の誤出荷、混入原因をどのように防止しするかを検討してみたい。
検査で見つけるのは、上策ではない。製造方法で混入防止を保証する方がより良い。
全く別のラインで生産する、と言うアイディアもあるだろう。樹脂部品の場合一つの金型で左右を同時に成型してしまった方が効率が良さそうだ。その後の組み立て、検査工程も同時に進めてしまえば、無用の中間在庫を持たなくて済む。

つまり、左右の製品を同時にラインに流しても左右製品の混入や取り違いが無い様にするにはどうしたら良いか？と言う課題だ。

ちょっと頭の体操をしていただきたい。
私が考えたアイディアは編集後記でご紹介する。

【編集後記】

左右対称製品の、取り違い、混入防止対策を考えていただけたでしょうか？

私が考えたアイディアをご紹介します。
工程内の組み立て治具、検査治具を左右それぞれ専用にする。左側製品は左側治具にしかセット出来ない様にする。出荷トレーを左右それぞれ専用にする。これで左側製品に右側用の部品を組み付けたり、左右取り違えて出荷する事を防げるはずです。

ちょっと簡単すぎましたか？

このコラムは、2017年8月2日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第544号に掲載した記事に加筆修正しました。

東大でシンドラー製エレベーター事故　学生１人けが

　国土交通省によると、千葉県柏市の東大柏キャンパスの総合研究棟（地下１階地上６階建て）で１１日午後、シンドラーエレベータ社製のエレベーター（定員１９人）が扉が開いたまま、１階から地下１階方向に下降した。かごを脱出しようとした男子学生１人がひざを打撲して軽いけがをした。同省が１６日発表した。

　同省の調べでは、１階から１８人が乗り込んで上昇するはずだったが、いきなり下降を始めた。あわてた学生が１階フロア側に脱出しようとした際、かごが下がって生じた段差に足を引っかけ、けがをしたとみられる。事故機は保守点検もシンドラー社が請け負っていたが、原因は不明という。同省はシンドラー社に対し、同型のエレベーターでブレーキに異常がないか点検するよう指示した。

（asahi.comより）

　Wikipediaによると，シンドラー社のエレベータは，扉が開いたまま上昇または下降，乗客の閉じ込めなどの事故が多いようだ．大阪府の西成警察署では，署内に2基あるエレベータのうち1基が，無人のまま最上階の7階まで上昇し，天井に衝突して停止すると言う事故が起きている．

国土交通省はブレーキの異常を点検するように指示をしているが，2007年に東京都港区が実施したシンドラー社エレベーターの電磁ノイズ耐性調査によると，電磁ノイズ耐性が低いことが分かっている．

今回の事故も，制御回路がノイズにより誤動作したのではないだろうか．
エレベータの構造を考えると，携帯電話から発する高周波電磁ノイズよりは，エレベータ自身に内蔵している，リレーやソレノイドから発生するバーストノイズ（低周波電磁ノイズ）の方が，影響を与えやすいと思われる．

このようなノイズによる誤動作は，電機・電子製品業界では既に30年ほど前にメカニズムを解明し，対策も確立したと考えていた．このメーカでは，これらの技術がエンジニアの世代を超えて伝承できなかったのではないだろうか．

ノイズ対策技術などは，世間から注目を浴びるものではない．ノイズによる誤動作を止めたとしても，それで当たり前のレベルになるだけだ．このようなあまり報われない技術がきちんと社内に蓄積され，世代を超えて
伝承されなければ，10年，20年のスパンで同じような不具合が繰り返し発生することになる．

このコラムは、2010年8月に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第180号に掲載した記事を修正加筆したものです。

車両火災

　小田急小田原線の代々木八幡ー参宮橋間で9月10日に発生した車両火災事故に関して考えてみたい。経緯をまとめると以下の様になる。

沿線のボクシングジムで火災発生。16時６分119番通報。
消防士の要請により現場にいた警察官が踏切緊急停止ボタンを押す。16時11分。
火災現場前に停止した車両の屋根に延焼。
消防士の指示で列車が移動（ただし後部車両は火災現場前に残る）。16時19分。
乗客の避難完了。16時42分。

幸いけが人はなかった様だが、過去には桜木町事故（1951年）、北陸トンネル事故（1972年）で車両火災事故があり多くの死傷者を出している。

桜木町事故は、車両扉の非常時開閉コックが乗客が操作しない事を前提に設計されており多くの人が車両外に避難出来ずに死亡した。この事故以降、非常開閉コックは乗客が操作する事を前提にし、改善された。

北陸トンネル事故は、火災発生時にトンネル内で停車したため消火活動、避難が困難となり多くの人が亡くなった。運転手は火災発生時には停車する様に運転マニュアルに定められていた。この事故以降、トンネル内、橋梁上で車両火災発生時には、速やかにトンネル、橋梁を抜けた後に停止する様マニュアル改訂が行われている。

今回の事故の最初の誤りは、踏切の非常停止ボタンを押してしまった事に有る、と言えそうだ。警察官は非常停止ボタンを押した場合、列車は自動停止する事を知らなかったのであろう。火災現場で停止すれば、列車に延焼する事は容易に推測出来る。

運転手は非常停止し前方の踏切を確認に行っている。この時、後部車両から火が出ているのを発見。消防士の指示で車両を移動。ただし後部車両は已然火災現場前にあった。消防士は列車の長さを把握せずに停車位置を指定したのだろう。この時に最後部にいた車掌は何をしていたのだろうか？火災現場が前方に見えており、車両に延焼した事も知れる位置にいたと思われる。

これだけの情報で何かを判断するのは無理だが、あえて私見を述べるならば、乗客の安全責任を持っている運転手、車掌の判断が何も入っていない事に問題が有ったと考える。警察、消防など非専門家の指示を鵜呑みにしてしまった。

運転手も車掌も規定通りの仕事をした様だが、「現場の判断」に基づいた仕事が出来なかった。マニュアルや規定は万全ではない。インシデントに直面している現場の裁量で判断しなければならない事もあるはずだ。

当然運転手も車掌も、その技能を認定され職位についているはずだ。
異常時の判断能力もその技能に含まれるべきだと考える。

例えば製造業では、作業訓練時に「正常作業」ばかりでなく「異常作業」も訓練すべきだ。例えば、ミリねじとインチねじを取り違えた時の作業感、ねじを斜行して締めてしまった場合の作業感を、体験訓練する事により異常に気が付く感性を養えるはずだ。

当然ミリねじとインチねじが混入している事が問題であり、混入防止対策が必要だ。しかし完全に防止する事が出来ないのであれば、作業者の気付きが最後の砦となる。

今回の車両火災事故も同様だ。
鉄道路線沿線の建築基準を変更すれば、事故は発生しなくなるかも知れない。しかし現実的ではないだろう。運転手、車掌に対して異常時対応訓練をする事で能力を上げる事が出来るだろう。当然マニュアルで規定された事を確認する訓練では不足だ。どのような潜在問題があるか、議論する所から訓練を始める。
この様な訓練を継続、蓄積する事により訓練内容は深化するだろう。

KYT（危険予知訓練）もこのような手順で進めれば、予測したインシデント以外にも潜在インシデントを蓄積する事が出来よう。

このコラムは、2017年９月27日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第568号に掲載した記事です。

火災事故の本質

　先週先々週と思わぬ原因による、火災もしくは爆発事故についてコラムを書いた。

粉塵爆発
 うどん屋火災

Ｓ様からこんなご感想をいただいた。

※Ｓ様のコメント

「火種がなければ火災は起きない」との思い込みがもたらした事故にも見えます。
「失敗」は水平展開することで「学び」になるのだと思いました。
「失敗に学んだのか」。社内でもよく聞く言葉ですが、「問題の本質は何か」まで掘り下げていかないと再発してしまうことを時々感じます。

コメントいただいた通り「本質」が重要だと思う。

火災事故の「本質」は
・酸素の存在
・可燃物の存在
・可燃物の発火温度以上の熱源（火種）
以上の３点が同じ場所、同じタイミングで揃うことだ。

そして酸素が十分に供給され続ければ、爆発事故になる。

「油の酸化熱」が火種となり、うどん屋火災事故が発生している。

1996年山梨厚生病院で発生した事故は、高気圧酸素治療装置内に使い捨てカイロを持ち込み爆発事故を起こした。
使い捨てカイロの発熱は鉄の酸化熱だ。高気圧酸素が満たされた治療装置内で酸化熱が火種となりアクリルの下着が、高気圧酸素下で爆発的に燃焼した事故だ。この事故の「本質」を社会が共有していれば、うどん屋の火災は発生していないはずだ。

1969年の飛行船ヒンデンブルク号爆発事故は静電気放電が火種となった。
水素を充填した飛行船はもはや見かけないが、静電気による事故は未だにある。

世の中の事故はほとんどが既知の原因による再発事故だ。

個別の事故原因・不良原因ではなく、事故の本質・不良の本質に目を向け対策をしなければならない。

このコラムは、2018年３月28日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第646号に掲載した記事です。

続・未知の災害

　先週のメルマガで未知の災害であっても、他社、他業種、他業界から学ぶべきことがあり、未然防止が可能であると言う趣旨のコラムを書いた。その事例として、米国は9.11同時多発テロを紹介した。その後9.11同時多発テロに関する情報を見つけたので、今週は続編としてお伝えしたい。

米政府の原子力規制委員会（ＮＲＣ）は同時多発テロの翌年2002年２月に「原子力施設に対する攻撃の可能性」に備えた特別の対策（通称Ｂ５ｂ）を各原発に義務づけている。

電源喪失
交流電源と直流電源両方を同時に喪失する事態を想定。中央制御室を含むコントロール建屋の全滅も想定。
原子炉内部の減圧
持ち運び可能な直流電源で「逃し安全弁」を現場で開け閉めする方法の準備を義務づけている。
バッテリーを運ぶ台車や、交流電源を直流に変換する整流器の準備も促す。
原子炉の冷却
直流電源や交流電源がない状態でも、ＩＣ（非常用復水器）やＲＣＩＣ（原子炉隔離時冷却系）を手動で起動・運転する方法の文書化を義務づけている。
格納容器ベント（排気）
ベント弁を手動で開けるための準備を義務づけ。空気駆動の弁を開けるのに必要な物資は被災を避けるため少なくとも100yd（91m）離れた場所に保管するよう明記。

Ｂ５ｂが2002年に日本の原発にも適用されていれば、2011年の福島原発メルトダウンは防げただろう。

福島原発では、

電源喪失
交流電源の喪失しか想定していなかった。実際には交流・直流電源共に津波で水没した。
原子炉内部の減圧
「逃し安全弁」を開けるのに手間取り、炉内に水を注入するのが遅れた。
原子炉の冷却
電源喪失により監視盤が使えず、１号機のＩＣ、２号機のＲＣＩＣの作動状況を見誤り、対応を誤った疑いがある。
格納容器ベント（排気）
ベント弁を開ける準備がなく、格納容器内部のガスを外に放出して減圧するのが遅れた。

Ｂ５ｂには事細かく非常時に対する準備や手順の策定を規定している。
「テロ」と「自然災害」を置き換えて考えれば、Ｂ５ｂを導入出来たはずだ。

このコラムは、2018年4月25日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第658号に掲載した記事を修正・加筆しました。

工程を止める

　生産中に同一不良が大量に発生する。または顧客に不良が流出した。
原因や改善方法がまだ判明しない。しかし客先への納入が必要。この様な状況を経験された方は多いだろう。（経験したことがないという方は、ラッキーな方か、まだ経験が浅い方だろう）

タクトタイムで次々と製品が上がってくる工程で、同一不良が発生すれば、あっという間に大量の不良の山が積み上がる。
こういう状況になった時に生産を止められるかどうかで、その工程の監督者の力量が判断できる。当然顧客の要求納期に答えなければならない。生産を止めれば、納期遅延が発生する。このプレッシャーに打ち勝って生産を止めることは難しいだろう。

しかし冷静に考えれば、不良が発生したまま生産しても納期が間に合うとは言えないだろう。滞留する不良の山をあちこちに移動したり、修理要員を確保するなどが必要となり、生産効率も生産量も落ちる。
最悪の場合、工程内で発生した不良が顧客に流出する。

工程の監督者は、納期通りに「生産」をするのが使命と思っており、生産を止める勇気を持つことができない。しかし本来の使命は納期通りに「出荷」することである。したがって、納期通りに良品を生産しなければならない。

監督職が不良品の「処置」に奔走していれば、いつまでも不良は発生し続ける。勇気を持って工程を止め、不良原因を解析し対策を実施する事が必要な処置だ。

このコラムは、2017年10月23日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第579号に掲載した記事を修正・加筆しました。

全日空便、パネル2度脱落　成田発着の同じ旅客機

7日から8日にかけ、成田空港を発着した全日空便の同じ旅客機から、脱出用シューターを収納する強化プラスチック製のパネル（縦60センチ、横135センチ、重さ約3キロ）が2度脱落していたことが9日、全日空への取材で分かった。

いずれも飛行中に落ちたとみられるが、見つかっていない。飛行に問題はなかった。全日空は同機を整備点検し、原因を調べている。

同社によると、脱落があった機体はボーイング767で、パネルは左主翼の付け根付近に取り付けてあった。7日夜、中国・アモイから到着後になくなっていることが判明。同じ大きさの新しいパネルを取り付けて運航したが、8日夕に中国・大連から戻った際にもなくなっていた。

アモイや大連の出発時にはパネルは脱落していなかったという。〔共同〕

日本経済新聞より

　最近旅客機による重大インシデントが続いている。ANA機のパネル落下事故を整理すると、以下の様になる。

７日、アモイ→成田便がパネル落下。
８日、大連→成田便の同機が再びパネルを落下。

パネルは強化プラスチック（ＦＲＰ）製。左の主翼の付け根にある緊急脱出用スライドを収納するパネル。緊急脱出時に、高圧窒素を使ってパネルを開き格納された脱出シュータを出す様になっている。

旅客機に乗ると、離陸時に「扉をオートマティックモートにし、相互確認を行ってください」と言う乗務員向けの機内放送が毎回ある。駐機時には扉はマニュアルモードとなっており、扉を開けても脱出シュータは出ない様になっている。飛行中は、オートモードにし異常時に扉を開ければ、脱出シュータが出る様にしておく。今回の落下パネルは主翼後方のシュータ用なので、主翼上の非常口が開くとパネルを吹き飛ばす様になっているのだろう。

全日空は「非常時にパネルを外すための高圧窒素ボトルからわずかな窒素が漏れ、パネルのロックが外れた」と原因を説明している。

原因分析が正しければ、成田の整備工場での修理時に「わずかな窒素漏れ」は修理されているはずだ。翌日同じ事故が再発している。従って以下の問題があったと推測される。

原因推定（又は漏れている場所の特定）が間違っていた。
原因推定はあっていたが、修理が正しく出来なかった。
修理後の点検も正しく行われなかった。

ところで脱出シュータの日常点検整備、修理後の点検はどう行われるのだろう。実際に脱出シュータを出す検査は「破壊検査」になるので出来ない。擬似的に検査をする事になるだろう。

航空機のメカニズムはよくわからないので、エレベータの事例で考えてみよう。
以前近隣のホテルでエレベータが最上階から地下２階まで落下し、乗客が怪我をする事故があった。新聞報道によると、21人！もエレベータに乗っており、緊急時ブレーキが機能しなかった様だ。エレベータは最大13人、1000kgの積載能力しかなく、オーバーすればブザーが鳴り扉が閉まらないはずだ。
従ってこの事故は、エレベータの牽引ワイヤの破断と積載オーバーの検出機能不全の二つが重なった事になる。
緊急ブレーキも機能しなかったが、こちらは設計仕様（定員13人、1000kg）をオーバーしており、緊急ブレーキが正常であっても事故は防げなかっただろう。

日常点検で牽引ワイヤの劣化は発見出来るはずだ。（中国における点検整備は壊れたら修理と解釈されている様だ・苦笑）
しかし積載オーバの検出機能はどの様に検査されているのだろうか？
しばしばエレベータの点検整備の現場を目撃するが、1000kgの錘りも、13人の点検作業員も見た事はない。重量センサーの出力端を操作し擬似的に検査しているのだろう。この場合重量センサーに故障があれば検出出来ない。

今回の全日空機事故も本質原因の他に、正しく検査が行われない流出原因がありそうだ。
あなたの工場で行われている設備点検に「落とし穴」がないか一度点検をしてはいかがだろう。

このコラムは、2017年10月4日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第571号に掲載した記事を修正・加筆しました。

原因調査・再発防止

　11月8日に群馬県でヘリコプター墜落事故が発生した。
乗務員４名全員が亡くなっている。
目撃者は、機体後部から部品が落下した、と証言している。機体に何らかの異変が発生し、機体の制御が出来なくなり墜落した様だ。

航空機事故が発生すると、運輸安全委員会が調査に入り原因の分析および再発防止対策の実施をしている。運輸安全委員会とは、国土交通省管轄の組織であり以下のミッションを持っている。

航空、鉄道及び船舶の事故・重大インシデントが発生した原因や、事故による被害の原因を究明。
事故等の調査の結果をもとに、事故・インシデントの再発防止や事故による被害の軽減のための施策・措置を勧告。
事故等の調査、再発防止、被害軽減といった運輸安全委員会の施策推進に必要な調査・研究

運輸安全委員会のホームページ

今回のヘリコプター墜落事故に関する調査は始まったばかりであり、報告書はまだ出ていないが、過去の事故・重大インシデントの報告書は公開されている。調査報告書が公開されるまで２年程の期間を要している様だ。

例えば以前このメールマガジン（2015年6月8日配信・第427号）で取り上げた、那覇空港での航空自衛隊のヘリコプターと民間機２機が絡んだ離着陸トラブルの事故報告書は公開されている。

那覇空港での航空重大インシデント調査報告書

メルマガ過去記事「空自の復唱「気づかず」　重複の可能性も　那覇管制官」

60ページ以上の運輸安全委員会報告書の書き出しはこうなっている。
“本報告書の調査は、本件航空重大インシデントに関し、運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第13附属書に従い、運輸安全委員会により、航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、本事案の責任を問うために行われたものではない。”

私たち製造業においても、不良原因調査、安全事故調査を行う機会はしばしば有る。これらの調査の目的は、不良・事故の再発防止であり、問題発生の責任追求ではない。責任追及とすれば、責任逃れ、問題の隠蔽が発生し本来の目的で有る「再発防止」は達成出来ない。

社内や顧客に提出する報告書は、運輸安全委員会の報告書の様な「大作」で有る必要はないし、２年もかけて報告書を作成したのでは改善のチャンスを失する事になる。
（運輸安全委員会の名誉のために申し添えると、対策そのものは既に実施済みで有り、原因・対策とそれに至った調査記録をまとめた報告書となっている）

私たちも運輸安全委員会の基本ポリシーに従って不良・事故調査に当たるべきだ。そして不良・事故発生の再発防止・損失軽減に対する調査・研究を推進しなければならない。

再発防止・損失軽減に対する調査・研究とは

設計基準、製造方法、作業要領などを改善改訂する。
それらが遵守される事を確かにする。
これら調査・研究対象を広く社外にも求める。

と言う事になるだろう。

このコラムは、2017年11月15日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第589号に掲載した記事を修正・加筆しました。

航空機事故から

　先週は米子空港の自衛隊輸送機のオーパーラン事故、福岡空港の大韓航空機緊急着陸と立て続けに航空機事故が発生した。両事故ともに負傷者もなく重大事故とはならなかったが、ヒヤリハット事故として原因を究明の必要がある。
自衛隊機は減速、操舵の操作が出来なかった。大韓航空機は操縦席内で発煙を確認。とそれぞれの直接の事故原因は報道されているが、真因はまだ判明していないようだ。

現時点で再発防止や、水平展開を議論してもあまり意味がなかろう。
本日は1994年４月26日に名古屋空港で発生した中華航空の着陸失敗事故を検討してみよう。

事故発生の経緯。

着陸態勢に入った後副操縦士が、ゴーレバー（出力最大）を誤操作。
機長が気がつきゴーレバーの解除を指示するが、解除されず。
航空機（エアバス）は着陸やり直しモードに自動で切り替わり上昇を開始。
副操縦士は自動着陸モードをオンにし機首下げ操作をする。
着陸やり直しモードの自動操縦装置が反発し機首を上げようとする。
機長が操作を変わり、着陸やり直しのためゴーレバー作動、機首上げ操作。
機体が急激に機首上げし、失速墜落。
乗客乗員264名死亡、７名重傷。

この事故の発端は副操縦士の誤操作であるが、操縦の矛盾（着陸やり直し時で機首下げ操作）時に自動操縦を優先する設計思想になっていた事で、失速してしまった。緊急時には、人よりコンピュータの方が冷静に判断出来る、と言うのがエアバス社の基本設計思想だった。一方ボーイング社は、人の操作を優先する設計思想になっていた。今回の事例で言えば、着陸やり直しモードで機首下げ操作をすると、着陸やり直しモードは解除される。

確かに人はミスをする。しかし自動制御が万全かと言うと、そうではない。プログラムにはバグがつきものである。更に制御プログラム設計時に想定できない事象が発生する事もあり得る。そう考えると、最後の砦は人の判断になる。

この問題は、機長の指示に対して副操縦士が従わず最大出力のまま着陸モードにした所が発端だ。普通に考えると、複数人で操作をする場合は、指示に対し復唱と確認は必須だ。コックピットの中で指示、復唱、確認の手順が遵守されていなかったのではなかろうか？

我々の仕事にも、指示、復唱、確認が必要な場面は多くありそうだ。
特に中国人スタッフに指示を出す場合、より復唱、確認が重要になる。

このコラムは、2017年6月12日に配信したメールマガジン【中国生産現場から品質改善・経営革新】第532号に掲載した記事を修正・加筆しました。